徐州市婦幼保健院9 591張?jiān)缙谌焉锝K止妊娠處方用藥分析

姜英鳳，韓 莉，石祥奎

(徐州市婦幼保健院藥事科，江蘇 徐州 221009)

早期妊娠(14周內(nèi))因各種原因終止妊娠主要依賴人工流產(chǎn)，常用的方法包括藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)[1]。人工流產(chǎn)會(huì)對(duì)女性健康造成一定的負(fù)面影響，門診早期妊娠終止妊娠患者常需服用多種藥物，臨床存在用藥種類較多、用藥療程較長(zhǎng)等情況，患者普遍反應(yīng)花費(fèi)較高。因此，現(xiàn)對(duì)徐州市婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)早期妊娠終止妊娠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討其用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性調(diào)查的方法，抽取2016年1月—2017年3月我院門診處方中臨床診斷為“早期妊娠流產(chǎn)”的處方(包括藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn))，共9 591張。

1.2 方法

記錄處方中患者的基本信息，設(shè)計(jì)表格統(tǒng)計(jì)用藥情況。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)于2015年分布的《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))等資料，對(duì)用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。

2 結(jié)果

2.1 早期妊娠終止妊娠方式分布

9 591張?jiān)缙谌焉锝K止妊娠處方中，手術(shù)流產(chǎn)處方所占比例較高，共6 648張(占69.31%)；使用終止妊娠藥物處方所占比例較低，共2 913張(占30.37%)，原因可能與藥物流產(chǎn)要求高(如停經(jīng)天數(shù)、胚囊位置、胚囊大小、有無(wú)胎芽及慢性盆腔炎性疾病等)，且容易失敗而導(dǎo)致再次行刮宮術(shù)有關(guān)[2]。

2.2 早期妊娠終止妊娠處方聯(lián)合用藥情況

9 591張?jiān)缙谌焉锝K止妊娠處方中，四聯(lián)用藥處方所占比例最高，高達(dá)47.58%；單獨(dú)應(yīng)用終止妊娠藥物或人工流產(chǎn)術(shù)中單一用藥處方所占比例最低，為3.76%，見表1。

表1 早期妊娠終止妊娠處方聯(lián)合用藥情況Tab 1 Drug combination in prescriptions of pregnancy termination in early trimeste

2.3 早期妊娠終止妊娠處方用藥類別分布

早期妊娠終止妊娠處方常用藥物包括中成藥、抗菌藥物、雌孕激素類藥物(避孕藥)、術(shù)中用藥和終止妊娠藥物，見表2。

表2 早期妊娠終止妊娠處方用藥類別分布Tab 2 Distribution of categories of drugs in prescriptions of pregnancy termination in early trimeste

2.4 早期妊娠終止妊娠處方不合理用藥類型分布

9 591張?jiān)缙谌焉锝K止妊娠處方中，不合理用藥處方680張，主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜，其次分別為藥物選擇不合理和用藥療程過長(zhǎng)，見表3。

表3 早期妊娠終止妊娠處方不合理用藥類型分布Tab 3 Distribution of types of irrational drug application in prescriptions of pregnancy termination in early trimeste

3 討論

3.1 不同終止妊娠方式分布

我院早期妊娠終止妊娠患者選擇的方式主要有2種，即藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)已在臨床應(yīng)用20余年，適合終止月經(jīng)49 d內(nèi)的妊娠，完全流產(chǎn)率為93%～97%[3]。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早期妊娠、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，能明顯增強(qiáng)妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性[4-5]。米索前列醇可抑制子宮頸膠原合成，使宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用，與米非司酮序貫合用可顯著增強(qiáng)或誘發(fā)早期妊娠子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度，通過興奮子宮肌，使子宮收縮，妊娠物排出[6]。此方法痛苦小，可避免手術(shù)可能引起的炎癥、子宮內(nèi)膜受損及不孕等并發(fā)癥[7]。雖然2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南》指出，米非司酮和米索前列醇序貫合用符合指征，應(yīng)用合理。但是我院藥物流產(chǎn)患者所占比例較低(30.37%)，可能與藥物流產(chǎn)要求高(如停經(jīng)天數(shù)、胚囊位置、胚囊大小、有無(wú)胎芽及慢性盆腔炎性疾病等)，且容易失敗而導(dǎo)致再次清宮有關(guān)。

3.2 聯(lián)合用藥情況

我院早期妊娠終止妊娠患者應(yīng)用的藥物涉及5大類，分別為終止妊娠藥物(米非司酮片+米索前列醇片聯(lián)合應(yīng)用)、人工流產(chǎn)術(shù)中用藥(丙泊酚注射液+阿托品注射液+縮宮素注射液聯(lián)合應(yīng)用)、抗菌藥物(如頭孢地尼、頭孢丙烯片、頭孢氨芐緩釋片、地紅霉素片、阿奇霉素膠囊、奧硝唑膠囊及甲硝唑片)、雌孕激素類藥物(避孕藥)(如屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片)和中成藥(如五加生化膠囊、芪芳?xì)庋w粒、加味八珍益母膏及新生化顆粒)。9 591張?jiān)缙谌焉锝K止妊娠處方中，四聯(lián)用藥處方所占比例最高，高達(dá)47.58%。單獨(dú)應(yīng)用終止妊娠藥物或人工流產(chǎn)術(shù)中單一用藥處方所占比例最低，僅為3.76%。較多處方為聯(lián)合應(yīng)用屈螺酮炔雌醇片或炔雌醇環(huán)丙孕酮片，原因在于上述2種藥物可以在避孕的同時(shí)修復(fù)子宮內(nèi)膜[8]，避免盆腔炎、宮腔粘連[9-10]及不孕癥等流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，人工流產(chǎn)術(shù)后使用屈螺酮炔雌醇片或炔雌醇環(huán)丙孕酮片符合用藥指征，用藥合理。

3.3 不合理用藥情況

我院門診早期妊娠終止妊娠處方不合理用藥主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜、藥物選擇不合理及使用療程過長(zhǎng)等，這些問題均體現(xiàn)在抗菌藥物、活血化瘀補(bǔ)氣血類中成藥的使用方面。

3.3.1 抗菌藥物的選擇與應(yīng)用：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))指出，人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)、引產(chǎn)術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)首選第1、2代頭孢菌素+甲硝唑或多西環(huán)素。陰道和宮頸內(nèi)存在大量人體寄殖菌群(58%的需氧菌，如革蘭陰性桿菌、腸球菌及B族鏈球菌；42%的厭氧菌)，手術(shù)過程中可能污染手術(shù)野，引致感染，需預(yù)防性使用抗菌藥物。Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)于術(shù)前1 h口服給藥，術(shù)后4 h再頓服。本調(diào)查中，處方開具頭孢氨芐及甲硝唑或多西環(huán)素，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選用合理。但甲硝唑片的不良反應(yīng)大，可選用更高一級(jí)的奧硝唑，其不良反應(yīng)較甲硝唑輕很多。部分處方選擇第3代頭孢菌素(頭孢地尼或頭孢丙烯)或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(阿奇霉素、地紅霉素),為不合理用藥，并且無(wú)法做到術(shù)前1 h服藥，給藥時(shí)間不合理。藥物流產(chǎn)沒有任何經(jīng)陰道創(chuàng)傷性操作(同時(shí)患有婦科炎癥者除外)，無(wú)抗菌藥物的使用指征，故少數(shù)藥物流產(chǎn)處方同時(shí)開具抗菌藥物屬于不合理用藥。

3.3.2 中成藥的選擇與應(yīng)用：《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))要求，中成藥應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥或辨病辯證結(jié)合選藥，不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。人工流產(chǎn)后陰道流血的常見中醫(yī)證型為瘀阻胞宮證、氣虛血瘀證、胞宮瘀熱證、寒凝血瘀證及其他證型，常用的治法為活血化瘀、益氣化瘀、養(yǎng)血活血化瘀、化瘀清熱、溫經(jīng)化瘀和其他治法，目的是縮短流血時(shí)間、減少出血量及感染發(fā)生概率。因此，活血化瘀藥(五加生化膠囊[11]、新生化顆粒[12])和補(bǔ)氣養(yǎng)血藥(芪芳?xì)庋w粒、加味八珍益母膏[13])可以聯(lián)合應(yīng)用。但部分處方開具芪芳?xì)庋w粒與加味八珍益母膏聯(lián)合應(yīng)用不合理，屬于重復(fù)用藥；且大部分聯(lián)合用藥療程均>7 d用量，療程過長(zhǎng)。

3.4 持續(xù)改進(jìn)措施

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院早期妊娠終止妊娠處方中，終止妊娠藥物和人工流產(chǎn)術(shù)中用藥的應(yīng)用基本合理。但仍有少數(shù)藥物流產(chǎn)處方中無(wú)指征使用抗菌藥物；人工流產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但個(gè)別藥品選擇和給藥時(shí)間欠妥。2016年，我院藥劑科聯(lián)合醫(yī)教科對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的培訓(xùn)，并對(duì)開具不合理應(yīng)用抗菌藥物處方的醫(yī)師采取了一定的處罰措施，上述不合理用藥現(xiàn)象已逐漸減少。中成藥應(yīng)用方面主要存在問題為重復(fù)用藥和療程過長(zhǎng)。我院婦科臨床醫(yī)師為西醫(yī)師，對(duì)中醫(yī)辨證不甚了解，故藥劑科聯(lián)合醫(yī)教科請(qǐng)知名中醫(yī)專家對(duì)醫(yī)師及藥師進(jìn)行中醫(yī)藥理論知識(shí)的普及和培訓(xùn)，并不定期進(jìn)行考核。藥師和臨床藥師更應(yīng)注意這方面資訊的收集及處方審核干預(yù)，保證患者用藥的安全、有效。

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