2014年8月—2017年7月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院中藥配方顆粒和傳統(tǒng)中藥飲片應(yīng)用分析

謝素治，王燕美，周燕燕，王 政，蘇玉純#

(1.廈門市海滄醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361026；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361004)

中藥配方顆粒由單味中藥飲片經(jīng)水提、濃縮、干燥和制粒而成，在中醫(yī)臨床配方后，供患者沖服使用[1]；具有方便衛(wèi)生、分量準(zhǔn)確、便于保管、不易變質(zhì)和使用方便等優(yōu)點[2]。廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2014年8月引進(jìn)中藥配方顆粒，但時至今日其臨床應(yīng)用仍然存在爭議。為此，本文擬分析中藥配方顆粒和傳統(tǒng)中藥飲片的臨床應(yīng)用情況，調(diào)查醫(yī)師和患者對中藥配方顆粒的態(tài)度，評價中藥配方顆粒的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，探索、發(fā)現(xiàn)存在的問題和一般規(guī)律，為藥品管理及其更廣泛的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

以3個月為1個階段，從我院信息管理系統(tǒng)中提取近3年(2014年8月—2017年7月)的中藥配方顆粒和傳統(tǒng)中藥飲片的使用數(shù)據(jù)。我院目前使用大劑量可自動調(diào)劑的中藥配方顆粒和小包裝的傳統(tǒng)中藥飲片，對兩者的使用量、使用金額、處方量及處方金額等進(jìn)行統(tǒng)計分析；采用單位時間的價格指數(shù)和處方金額進(jìn)行評價，價格指數(shù)=使用金額(元)/使用量(kg)，處方金額=使用金額(元)/處方量(張)。參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-6]，設(shè)計問卷調(diào)查表，收集醫(yī)師和患者對配方顆粒的看法，累計18名中醫(yī)科醫(yī)師和112名患者完成問卷調(diào)查；問卷調(diào)查中，醫(yī)師和患者只能選擇1種態(tài)度并確定1個原因，對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片的使用金額變化比較

2014年8月—2017年7月，中藥總使用金額約在120～150萬元的區(qū)間，在2016年5—7月出現(xiàn)高點(179.21萬元)，在2017年5—7月出現(xiàn)低點(104.61萬元)；2014年8月—2015年7月，中藥配方顆粒的使用金額穩(wěn)步上升，傳統(tǒng)中藥飲片的使用金額快速下降；2015年8月后，傳統(tǒng)中藥飲片的使用金額相對穩(wěn)定；2016年8月后，中藥配方顆粒的使用金額持續(xù)下降，2017年5—7月降至23.12萬元，僅為傳統(tǒng)中藥飲片的28.37%，見圖1。中藥配方顆粒的臨床應(yīng)用可分為增長期、穩(wěn)定期和下降期。由于事先的論證、廠家的宣傳偏重于其優(yōu)點，充分的準(zhǔn)備使中藥配方顆粒的品種數(shù)與傳統(tǒng)中藥飲片迅速持平，加之新鮮感的助推，使中藥配方顆粒的使用金額占中藥總使用金額的比例迅速超過30%。此后，中藥配方顆粒的使用趨于理性，逐漸呈現(xiàn)飽和跡象，其使用金額約占中藥總使用金額的40%，顯示出其對傳統(tǒng)中藥飲片市場份額的爭奪進(jìn)入尾聲，與其他文獻(xiàn)報道相似[7]。2016年6月，廈門市恢復(fù)傳統(tǒng)飲片的加成，促使該季度中藥總使用金額創(chuàng)下近3年來的新高；2017年6月，福建省醫(yī)保取消中藥配方顆粒的報銷政策，導(dǎo)致其使用金額出現(xiàn)斷崖式下跌。

圖1 2014年8月—2017年7月各季度 我院中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片的使用金額變化比較Fig 1 Comparison of changes of consumption sum between Chinese medicinal granules and traditional Chinese medicine decoction pieces in our hospital at different quarters from Aug. 2014 to Jul. 2017

2.2 中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片的平均價格指數(shù)、平均處方金額變化比較

2014年8月—2017年7月，我院中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片的平均價格指數(shù)、平均處方金額變化比較見圖2。中藥配方顆粒的平均價格指數(shù)為(146.38±4.71)元/kg，平均處方金額為(206.15±35.95)元；傳統(tǒng)中藥飲片的平均價格指數(shù)為(117.71±11.81)元/kg，平均處方金額為(151.91±24.47)元?？傮w而言，中藥配方顆粒的價格相對穩(wěn)定，因為其價格在引進(jìn)之初已通過談判確定，生產(chǎn)廠家不能隨意調(diào)價；而傳統(tǒng)中藥飲片的價格隨市場波動，近年來其價格呈上升趨勢。隨著傳統(tǒng)中藥飲片恢復(fù)加成，其價格逐漸接近中藥配方顆粒，中藥配方顆粒價格昂貴的現(xiàn)象正逐步改變。

圖2 2014年8月—2017年7月各季度我院 中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片的平均價格指數(shù)、平均處方 金額變化比較Fig 2 Comparison of changes of average price and average amount of prescription between Chinese medicinal granules and traditional Chinese medicine decoction pieces in our hospital at different quarters from Aug. 2014 to Jul. 2017

2.3 醫(yī)師和患者對中藥配方顆粒的認(rèn)同態(tài)度

醫(yī)師和患者對中藥配方顆粒認(rèn)同態(tài)度的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，“完全接受”和“不能接受”者占比較小，“可以考慮”者占比最大，見表1。超過50%的醫(yī)師仍然優(yōu)先選擇傳統(tǒng)中藥飲片，只有在患者要求或不方便煎煮等情況下才會推薦使用中藥配方顆粒；年輕患者容易接受新鮮事物，同時不大考慮價格因素，樂于接受甚至主動要求使用中藥配方顆粒；老年患者考慮因素較多，既看重療效、外觀口感等，也關(guān)注價格因素，即使醫(yī)師推薦也不容易接受中藥配方顆粒。但結(jié)合圖1可以發(fā)現(xiàn)，在實際使用中，價格因素對醫(yī)患雙方的影響較問卷調(diào)查的結(jié)果更小，特別是自費與否極大地影響了中藥配方顆粒的使用。

表1 醫(yī)師和患者對中藥配方顆粒的認(rèn)同態(tài)度Tab 1 The acceptance of clinicians and patients towards Chinese medicinal granules

3 討論

3.1 中藥配方顆粒對傳統(tǒng)中藥飲片臨床應(yīng)用的影響

中藥配方顆粒具有使用方便、便于攜帶等優(yōu)點，改變了傳統(tǒng)飲片“粗大黑臟”的形象[8]。我院最初調(diào)研認(rèn)為，中藥配方顆粒將為患者提供新的選擇，在壓縮傳統(tǒng)中藥飲片使用空間的同時，也將共同提高中藥的藥占比，有利于推動中醫(yī)藥工作的開展。而實際上，中藥配方顆粒的臨床推廣并不盡如人意，表現(xiàn)在中藥所占市場份額沒有增加、藥占比不升反降，原因可能與我院為綜合性醫(yī)院，中醫(yī)藥業(yè)務(wù)所占比例太小有關(guān)。如何重視并加強(qiáng)中醫(yī)藥建設(shè)，集中精力發(fā)展學(xué)術(shù)，努力提高診療技術(shù)，切實提高服務(wù)水平，防止中醫(yī)藥被邊緣化，是今后工作的重點。

3.2 對中藥配方顆粒和傳統(tǒng)中藥飲片價格的思考

因為生產(chǎn)環(huán)節(jié)多，原輔料、設(shè)備成本高和包裝要求嚴(yán)格等原因，中藥配方顆粒的價格居高不下，這不可避免地成為了臨床推廣的關(guān)鍵阻力[9]。調(diào)查結(jié)果顯示，目前中藥配方顆粒的價格呈穩(wěn)步下降趨勢，總體只比傳統(tǒng)中藥飲片高25%～30%。由于廠房、設(shè)備等一次性成本的逐漸降低，規(guī)模擴(kuò)大進(jìn)一步降低了生產(chǎn)成本，加上運輸、儲存和養(yǎng)護(hù)費用明顯低于傳統(tǒng)中藥飲片，未來中藥配方顆粒的終端價格有可能無限接近傳統(tǒng)中藥飲片。而且，中藥配方顆粒的使用過程減少煎煮環(huán)節(jié)，節(jié)約了時間等成本。綜合考慮，未來價格因素將不會是困擾中藥配方顆粒在臨床應(yīng)用的主要問題。

3.3 醫(yī)師和患者對中藥配方顆粒的認(rèn)知程度

無論醫(yī)師還是患者，對配方顆粒最初的認(rèn)知基本來自于生產(chǎn)廠家的推介，只是關(guān)注點有所不同，醫(yī)師更多地考慮療效和使用方便等問題，而患者更多地考慮價格因素、外觀口感及衛(wèi)生干凈等，“從眾心理”在這一階段尤為突出。此后，患者經(jīng)過一兩次的使用體驗，態(tài)度逐漸分化為“完全接受”和“不能接受”兩個部分；醫(yī)師雖然也在接受患者反饋的信息，但對中藥配方顆粒的態(tài)度卻不容易改變?？傮w而言，醫(yī)師和患者對中藥配方顆粒的生產(chǎn)工藝、研究進(jìn)展和相關(guān)法規(guī)政策等方面的了解都不夠全面。

3.4 政策對配方顆粒臨床應(yīng)用的影響

原國家藥品監(jiān)督管理局于2001年7月5日印發(fā)的《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》指出，“配方顆粒在未啟動實施批準(zhǔn)文號管理前仍屬科學(xué)研究階段，該階段采取選擇試點企業(yè)研究、生產(chǎn)，試點臨床醫(yī)院使用”。因此，中藥配方顆粒的臨床應(yīng)用一直存在爭議。國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于征求《中藥配方顆粒管理辦法(征求意見稿)》意見的公告(2015年第283號)明確指出，“中藥配方顆粒是對傳統(tǒng)中藥飲片的補(bǔ)充”。該辦法將賦予中藥配方顆粒正式的地位，使其的臨床應(yīng)用有法律依據(jù)。此外，醫(yī)保政策是否將配方顆粒納入報銷范圍？報銷比例多少？在全民基本醫(yī)療保障的大環(huán)境下，醫(yī)保政策的影響比價格因素更為直接，將決定中藥配方顆粒能否得到更廣泛的推廣和應(yīng)用[10]。

綜上所述，中藥配方顆粒為中醫(yī)提供標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段，近年來憑借綜合性優(yōu)勢取得了長足發(fā)展，在臨床診療中占據(jù)著日益重要的地位[11]。目前，臨床療效和價格因素是困擾中藥配方顆粒臨床應(yīng)用的焦點，其與傳統(tǒng)中藥飲片等效性的臨床研究是解決療效爭議的唯一辦法，希望主管部門能夠重視并加強(qiáng)這方面的科研投入。由于來源復(fù)雜、價格隨行就市，不同采購渠道的中藥配方顆粒的價格較傳統(tǒng)中藥飲片存在偏差，因此，其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價體系的構(gòu)建具有現(xiàn)實意義[12]。如能解決上述問題，中藥配方顆粒的競爭力將極大增強(qiáng)，可保持持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.關(guān)于征求《中藥配方顆粒管理辦法(征求意見稿)》意見的公告[S].2015年第283號.2015-12-24.

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