胸腔內(nèi)注射尿激酶、異煙肼和地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察

許 豐，趙 鵬

(潛江市中心醫(yī)院感染科，湖北 潛江 433199)

結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleuritis，TP)是由結(jié)核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)[1]，常合并胸腔積液。TP引起的胸腔積液如果不及時(shí)治療，易形成壁、臟層胸膜粘連或包裹性積液，可發(fā)展為胸膜肥厚、胸廓塌陷或難治性結(jié)核性膿胸，最終引起患者通氣功能障礙，發(fā)生肺心病[2]。本研究在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，采用微創(chuàng)胸腔置管內(nèi)交替注射尿激酶、異煙肼和地塞米松治療TP ，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2014年1月—2016年12月潛江市中心醫(yī)院收治的TP患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)胸腔積液厚度≥50 mm，彩超檢查發(fā)現(xiàn)胸膜腔有條索狀物、分隔，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、咳嗽及胸悶等癥狀≥7 d；(3)無(wú)咯血、肺部感染及其他原因引起的胸腔積液；(4)既往未使用抗結(jié)核藥治療；(5)入院時(shí)血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能正常，B超檢查顯示心肝脾腎等臟器形態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化及糖尿病者；過(guò)敏體質(zhì)者；嚴(yán)重心肺功能衰竭者；妊娠期婦女；精神病、不耐受抗結(jié)核治療者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組患者中，男性36例，女性24例；平均年齡(30.2±4.6)歲；平均病程(24.3±3.7) d。對(duì)照組患者中，男性34例，女性26例；平均年齡(30.5±4.3)歲；平均病程(25.4±3.6) d。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均采用2HRZE/10HRE方案進(jìn)行抗結(jié)核治療[3]，即給予異煙肼(H)300 mg，1日1次，空腹頓服；利福平(R)450 mg(體質(zhì)量<50 kg)或600 mg(體質(zhì)量≥50 kg)，1日1次，空腹頓服；吡嗪酰胺(Z)500 mg，1日3次，口服；乙胺丁醇(E)750 mg，1日1次，空腹頓服。同時(shí)，兩組患者均口服谷胱甘肽片0.2 g，1日3次，進(jìn)行護(hù)肝治療。兩組患者均采用胸部彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)(選擇胸腔積液最大腔)，常規(guī)消毒、戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用5 ml注射器抽取2%鹽酸利多卡因5 ml，由穿刺點(diǎn)處行局部逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜，麻醉成功后，左手固定皮膚，右手持引導(dǎo)穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，獲得突破感后，回抽有胸腔積液后用導(dǎo)絲助推器將有刻度的J型導(dǎo)絲置入胸腔20～30 mm，拔出引導(dǎo)穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)皮后，沿導(dǎo)絲置入腹腔引流管導(dǎo)管(置入總深度15～20 cm)，后緩慢撥出導(dǎo)絲，再次回抽有胸腔積液后，連接管路及無(wú)菌引流袋，用醫(yī)用縫合針縫合固定引流導(dǎo)管，用透明敷料固定穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管，引流袋置于胸腔低位以下固定，調(diào)整引流胸腔積液速度≤30 ml/min；每次引流胸腔積液≤800 ml即夾管。拔管標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超檢查無(wú)胸腔積液(或殘余胸腔積液厚度<10 mm)，然后繼續(xù)留置導(dǎo)管連續(xù)觀察2 d，無(wú)胸腔積液流出即可拔管。觀察組患者于第1日引流胸腔積液≤600 ml后給予注射用尿激酶(規(guī)格：10萬(wàn)U)10萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液20 ml，胸腔注射，夾管2 h后重新開(kāi)放引流，當(dāng)再次引流胸腔積液≤200 ml即夾管；第2日引流胸腔積液≤800 ml后胸腔注射異煙肼注射液(規(guī)格：2 ml ∶100 mg)0.1 g+地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格：1 ml ∶5 mg)5 mg后夾管；第3日引流胸腔積液≤800 ml即夾管；第4日重復(fù)第1日的方法，以此類(lèi)推。對(duì)照組患者于第1日引流胸腔積液≤600 ml后胸腔注射尿激酶(規(guī)格同上)10萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液20 ml，夾管2 h后重新開(kāi)放引流，當(dāng)再次引流胸腔積液≤200 ml即夾管；第2、3日引流胸腔積液≤800 ml即夾管；第4日重復(fù)第1日的方法，以此類(lèi)推。兩組患者均連續(xù)治療9 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的臨床療效：顯效，臨床癥狀消失，彩超檢查顯示無(wú)胸腔積液，肺部CT檢查顯示無(wú)胸膜肥厚，用力肺活量(FVC)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；有效：臨床癥狀明顯改善，胸腔積液明顯吸收或殘留少量胸腔積液(殘余胸腔積液厚度≤10 mm)，但有胸膜肥厚現(xiàn)象；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善(或癥狀?lèi)夯痆4])或胸膜肥厚粘連較重或胸腔積液無(wú)變化(或增加)?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。觀察兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間、胸腔積液消失(經(jīng)彩超檢查無(wú)胸腔積液或殘余胸腔積液厚度≤10 mm)時(shí)間。于治療20 d后復(fù)查胸部CT，選取胸膜最厚處測(cè)量厚度；再于治療1個(gè)月后比較兩組患者的FVC。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括包裹性積液、氣胸、支氣管胸膜瘺及胸膜反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [case(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

Note: vs. the control group,*P<0.05

2.2 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間比較

觀察組患者平均臨床癥狀消失時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間分別為(8.5±2.3)、(12.3±2.7) d，明顯短于對(duì)照組的(15.6±4.3)、(18.8±3.6) d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后胸膜厚度、FVC比較

治療前，兩組患者胸膜厚度、FVC的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者胸膜厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者FVC的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后胸膜厚度、FVC比較Tab 2 Comparison of pleural thickness and FVC between two groups before and after treatment(±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)包裹性積液、氣胸及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。觀察組5例患者發(fā)生胸膜反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%；對(duì)照組4例患者發(fā)生胸膜反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

研究結(jié)果顯示，約60%的胸腔積液患者是由TP所致[5]。胸腔積液中含有眾多白細(xì)胞、纖維蛋白及內(nèi)皮細(xì)胞。纖維蛋白在胸膜上發(fā)生沉積會(huì)導(dǎo)致胸膜變厚、粘連加劇，影響患者肺功能，引發(fā)肺限制性通氣功能障礙[6]，若治療不當(dāng)，可能引發(fā)膿胸[7]，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康[8]。

在遵循聯(lián)合、早期、規(guī)律及全程抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，采用微創(chuàng)胸腔置管內(nèi)交替注射尿激酶、異煙肼及地塞米松治療TP的療效良好。微創(chuàng)胸腔置管引流胸腔積液，將導(dǎo)管置入到胸腔底部，能在短時(shí)間內(nèi)徹底引流出胸腔積液，阻止胸膜增厚、包裹性胸腔積液形成[9]，避免了胸腔繼發(fā)感染、血胸、氣胸、包裹性積液及胸膜支氣管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)于傳統(tǒng)的反復(fù)胸腔穿刺抽胸腔積液治療[10]。尿激酶是纖維蛋白酶原的直接激活劑，可促使胸腔內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，而纖溶酶可清除臟層胸膜與壁層胸膜之間的網(wǎng)格狀粘連，還可降解胸腔積液中的纖維蛋白原和纖維蛋白，減輕胸腔粘連程度[11]，降低胸腔積液的黏稠性，有助于胸腔積液的完全引流，減輕纖維蛋白的沉積[12]，進(jìn)而改善肺的限制性通氣功能障礙[4]。異煙肼為一線抗結(jié)核藥，是單一抗結(jié)核藥中早期殺菌力最強(qiáng)者，其對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用[13]。該藥可分布于全身組織和體液中，包括腦脊液、胸腔積液、腹水、皮膚、肌肉、乳汁和干酪樣組織，并可穿過(guò)血-腦脊液屏障。將異煙肼通過(guò)胸腔置管注入胸腔積液中，能顯著增加胸腔積液內(nèi)異煙肼的有效藥物濃度，直接作用于已出現(xiàn)病變的胸膜病灶，抑制并殺死其中的結(jié)核分枝桿菌，提高抗結(jié)核藥的治療效果，有利于壞死的病灶組織迅速被人體吸收[14-15]。地塞米松是腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，有抗炎、抗過(guò)敏及免疫抑制作用，其通過(guò)抑制激素肽與組胺，減少炎性因子的形成；通過(guò)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放，減輕因結(jié)核分枝桿菌感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，避免胸腔積液中纖維蛋白的大量沉積，從而減輕胸膜肥厚、粘連；通過(guò)降低胸腔內(nèi)血管的通透性，減少血容量，促進(jìn)尿液排出，從而減少胸腔積液的滲出并促進(jìn)其吸收。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組；觀察組患者臨床癥狀消失時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者胸膜厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者用力肺活量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，于微創(chuàng)胸腔置管內(nèi)交替注射尿激酶、異煙肼和地塞米松治療TP的療效顯著，能夠縮短患者臨床癥狀消失時(shí)間及胸腔積液消失時(shí)間，減少胸膜厚度。

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