急性中毒性可逆性胼胝體壓部病變綜合征2例報(bào)告

楊傳彬， 韓曉彬， 姚 敏， 莽 靖， 徐忠信

報(bào)告2例可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)，RESLES是近年來提出的一種由多種疾病引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征[1]，病因復(fù)雜多樣[1，2]。本文2例患者是一對夫妻，同時接觸除草劑后出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)，發(fā)病初期頭部核磁均表現(xiàn)RESLES影像學(xué)改變。本文對2例患者臨床、影像學(xué)特點(diǎn)和可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了分析。

1 臨床資料

患者1，女性，48歲，既往體健。緣于入院前1 m，噴灑“除草劑”(草銨膦)后約6 h出現(xiàn)言語笨拙、吐字不清，伴流涎、舌體麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部MRI檢查后，給予對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。入院前2 d因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，伴周身顫動及尿失禁，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“阿托品”等對癥治療病情緩解，為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院，門診以“腦白質(zhì)病變”收入院。病程中患者無意識障礙、抽搐發(fā)作及體活動障礙。入院后神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常定位體征。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、甲功、風(fēng)濕相關(guān)抗體、凝血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物，心電圖、腹部、心臟超聲等均未見異常，頭部MRI(發(fā)病30 d前、20 d及入院后)：示雙側(cè)半卵圓中心、放射冠區(qū)、胼胝體壓部異常改變，DWI呈高信號，ADC呈低信號；異常信號呈片狀分布并隨時間延長逐漸消散(見圖1)。

患者2，男性(病例1患者丈夫)，49歲，既往體健，因接觸“除草劑”(草銨膦)后頭暈伴發(fā)作性言語笨拙1 m入院。患者緣于入院前1 m出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性，伴一過性言語笨拙，表現(xiàn)為吐字緩慢、不清，尚能理解家人談話，癥狀持續(xù)1 h左右后完全緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部MRI檢查后，給予對癥治療，頭暈較前好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步明確診斷及治療來我院，門診以“腦白質(zhì)病變”收入院。病程中一般狀態(tài)可，無意識障礙、抽搐發(fā)作及肢體活動障礙。入院后查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常定位體征。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、甲功三項(xiàng)、凝血常規(guī)、貧血檢測、尿常規(guī)，心電圖、肺部CT等均未見異常。頭部MRI(發(fā)病30 d前及入院后)：示雙側(cè)半卵圓中心、放射冠區(qū)、胼胝體壓部異常改變，DWI呈高信號，ADC呈低信號；異常信號呈片狀分布并隨時間延長逐漸消散(見圖2)。

2 討 論

RESLES病因復(fù)雜多樣，可能的病因主要為感染或疫苗接種、癲癇發(fā)作、低鈉血癥、低血糖等[1，2]。RESLES的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但基于相關(guān)病例的影像學(xué)特點(diǎn)，目前認(rèn)為胼胝體壓部的病理改變可能與興奮性神經(jīng)毒性物質(zhì)所引發(fā)的細(xì)胞毒性水腫有關(guān)。本文中報(bào)道兩例患者是一對夫妻，同時接觸除草劑后出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)，其早期頭部核磁均表現(xiàn)為雙側(cè)半卵圓中心、放射冠區(qū)、胼胝體壓部在DWI以及ADC序列的異常信號。兩位患者既往體健，同時接觸除草劑出現(xiàn)類似的影像學(xué)改變，結(jié)合患者病史及頭部核磁影像學(xué)改變，考慮RESLES診斷明確，其病因可能與“除草劑”(草銨膦)接觸直接相關(guān)。

頭部MRI是診斷RESLES重要手段，主要為腦白質(zhì)受累，其中胼胝體壓部為典型受累部位，如出現(xiàn)整個胼胝體壓部受累的條狀病變，稱為“回旋鏢征”(Boomerang sign)[3]。一些病例中可觀察到胼胝體外受累，如腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)，而這些病灶在MRI上的異常信號同樣呈可逆性改變。按照病灶范圍分類，RESLES可分為病灶局限于胼胝體(型)和同時累及雙側(cè)腦白質(zhì)的廣泛病變(II型)，相關(guān)報(bào)道認(rèn)為RESLE-I型是RESLE-II型轉(zhuǎn)歸的必經(jīng)階段，但二者臨床特征并無明顯差異[4]。本文報(bào)道的兩例患者初期影像學(xué)表現(xiàn)為整個胼胝體壓部受累為主，伴有腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)呈DWI高信號，ADC低信號，為II型。在后期的動態(tài)動態(tài)觀察中，約1 m后復(fù)查頭部MRI異常信號影消失，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。

目前認(rèn)為，具有興奮性神經(jīng)毒性的谷氨酸是引起胼胝體壓部的細(xì)胞毒性水腫的主要原因，谷氨酸通過神經(jīng)元軸突前膜釋放至突觸間隙，并由突觸前膜或鄰近的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞重新吸收[5，6]。星形膠質(zhì)細(xì)胞具有豐富的高谷氨酸轉(zhuǎn)親和性運(yùn)蛋白，由此重吸收谷氨酸來調(diào)節(jié)細(xì)胞外谷氨酸的濃度，并通過谷氨酰胺合成酶(GS)將谷氨酸轉(zhuǎn)化為無毒谷氨酰胺，所以星形膠質(zhì)細(xì)胞對于防止谷氨酸引起的神經(jīng)損傷具有重要作用[6]。星形膠質(zhì)細(xì)胞外谷氨酸(或結(jié)構(gòu)類似物)濃度增加，會引起其興奮性的損傷[4]。另外過多的谷氨酸和星形膠質(zhì)細(xì)胞表面的N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)結(jié)合介導(dǎo)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)也會產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫[7]。而另一方面，谷氨酸引起的星形膠質(zhì)細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致激活更多谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白，增加細(xì)胞外谷氨酸的重吸收，降低細(xì)胞外谷氨酸濃度，其可能是這種細(xì)胞毒性水腫存在可逆性的原因之一[8]。本文兩例患者均為急性中毒，接觸毒物具有一定特殊性，成分草銨膦，草銨膦是一種非選擇性除草劑，是谷氨酸的一種磷酸衍生物，可抑制植物GS，動物實(shí)驗(yàn)研究表明草銨膦能抑制動物的星形膠質(zhì)細(xì)胞GS而導(dǎo)致細(xì)胞外谷氨酸濃度增加，細(xì)胞外的谷氨酸積累會引起星形膠質(zhì)細(xì)胞興奮性的損傷[9]。因此，考慮患者接觸草銨膦后，抑制神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)GS，同時草胺酸為谷氨酸類似物，減少神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對細(xì)胞外谷氨酸的攝入，從而增加神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞外谷氨酸濃度，引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞興奮性神經(jīng)毒性細(xì)胞水腫。

目前國內(nèi)外關(guān)于除草劑導(dǎo)致RESLES的報(bào)道較少，僅有1例報(bào)道草銨膦[10](除草劑)中毒引起的可逆性胼胝體壓部病變綜合征。RESLES臨床特征具有多樣性，腦炎體征表現(xiàn)可不明顯，MRI顯示胼胝體壓部孤立性異常信號和病灶可逆性消失為其最主要的診斷據(jù)。早期去除病因、對癥治療是主要治療手段。RESLES病因譜較廣，且預(yù)后良好，大多無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

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圖1 病例1頭部MRI(入院30 d前、20 d前及入院后)：DWI示胼胝體壓部(A1、A2)、雙側(cè)半卵圓中心(A3、A4)呈高信號影，ADC呈低信號，異常信號呈片狀分布并隨時間延長逐漸消散(A1-C1、A3-C3)

圖2 病例2頭部MRI(入院30 d前及入院后)：DWI示胼胝體壓部、放射冠區(qū)(A1、A2)、雙側(cè)半卵圓中心(A3、A4)呈高信號影，ADC呈低信號，異常信號呈片狀分布并隨時間延長逐漸消散(A1-B1、A3-B3)