代謝綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)關(guān)系探討

鐘棋榕 杜秀芳

【摘要】睡眠呼吸暫停綜合征與代謝紊亂密切相關(guān)，且獨(dú)立于肥胖及年齡等因素。目前各學(xué)科對各代謝紊亂疾病的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)已經(jīng)有了比較深入的研究，而代謝紊亂對睡眠呼吸的危害有待我們繼續(xù)探究。本文對OSAHS及代謝綜合癥的定義、診斷、發(fā)病機(jī)制、相互關(guān)系及治療進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停綜合征代謝綜合癥;肥胖：CPAP

1 0SAHS定義

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。睡眠過程中上氣道阻塞，口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降>=90%）持續(xù)時(shí)間>=lOs，但同時(shí)胸腹式呼吸運(yùn)動仍存在。低通氣常導(dǎo)致血氧飽和度下降等一系列低氧血癥甚至高碳酸血癥表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低>一30%，并伴有血氧飽和度下降>=4%，持續(xù)時(shí)間>=lOs，或者睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低>=50%，并伴有血氧飽和度下降>=4%。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群[1]，直接影響生活質(zhì)量。上氣道塌陷將導(dǎo)致阻塞性呼吸事件的發(fā)生，同時(shí)通過評估上呼吸道塌陷的程度可預(yù)測OSAS嚴(yán)重程度[2]，這些阻塞性呼吸事件和間歇性低氧血癥通常引起皮質(zhì)微量元素和氧飽和度降低，導(dǎo)致睡眠中斷，神經(jīng)系統(tǒng)過度補(bǔ)償，交感神經(jīng)活性增加。目前，各國的睡眠呼吸暫停綜合征患病率調(diào)查顯示女性約3.1%，男性約6.1%[3，4]，盡管國內(nèi)BMI水平較低，但患病率與國外并無太大差異[5-8]，非肥胖相關(guān)危險(xiǎn)因素同樣值得重視。

2 0SAHS與代謝綜合癥

2.1 MetS定義

代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調(diào)節(jié)受損或糖尿?。?、高血壓以及血脂異常（高TG血癥、低HDL-C血癥）集結(jié)發(fā)病的臨床征候群，特點(diǎn)是機(jī)體代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素在同一個(gè)體的組合。目前，國際上有關(guān)代謝綜合征仍沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2009年由國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）和美國心臟學(xué)會、美國國家衛(wèi)生研究院、美國心肺血研究所（AHA/NIH/NHLBI）共同推薦的更新ATPP III標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)今世界上最廣泛認(rèn)可和使用的，但其數(shù)據(jù)主要來源于美國人群，作為代謝綜合征的核心指標(biāo)一一肥胖，尤其是中心型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)與國人不相同?；谖覈巳旱难芯孔C據(jù)，2016年中國成人血脂異常防治指南制定出適合我國的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年中國成人血脂異常防治指南建議的代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下3項(xiàng)或更多項(xiàng)：（l）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm; （2）高血糖：空腹血糖> 6.10 mmol/L（IIO mg/dl）或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.80 mmol/L（140 mg/dl）及（或）己確診為糖尿病并治療者;（3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg和（或）己確診為高血壓并治療者; （4）空腹TG≥1.7mmol/L（150 mg/dl）; （5）空腹HDL-C<1.0mmol/L（40 mg/dl）[9]。

2.2 0SAHS與肥胖關(guān)系

肥胖被公認(rèn)為是OSA最確定的危險(xiǎn)因素，也是唯一可逆的因素。WHO將肥胖分級為：正常（BMI 18.5-24.9）、超重（BMI 25.0-29.9）、肥胖（BMI>30.0）。近年來，肥胖的發(fā)病率一直增加，美國成年人2013-2014年間調(diào)查中，調(diào)整肥胖（體重指數(shù)>30）患病率男性為35.0%，女性為40.4%。三級肥胖（體重指數(shù)>40）的相應(yīng)值為男性為5.5%，女性為9.9[10]。一份1993年至2009年的調(diào)查顯示，男性超重率從8.0%增加到17.1% （P< 0.05）<0.001）和女性中I0.7%至14.4% （P<0.001）;普通肥胖患病率從男性2.9%上升到11.4% （P <0.001），女性從5.0%上升到10.1% （P <0.001）[11]。肥胖與睡眠呼吸暫停綜合征有著共同的機(jī)制，包括炎癥激活、氧化應(yīng)激和交感神經(jīng)活動增加，兩者可能相互作用并加重其有害后果[12]。研究表明，任何體型測量結(jié)果增加1-SD，均將提高睡眠呼吸低通氣指數(shù)上升風(fēng)險(xiǎn)[13]，伴有內(nèi)臟脂肪增加的中心性肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征關(guān)系更為密切[14]。肥胖通過體脂增加對咽部軟骨及肺容積產(chǎn)生的力學(xué)效應(yīng)增加咽部塌陷，并通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的信號蛋白（細(xì)胞因子）影響氣道的神經(jīng)肌肉控制[2]。肥胖與睡眠呼吸暫停綜合癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其中，區(qū)域脂肪的分布比（包括頸部與腰圍的脂肪百分比比值）可以更準(zhǔn)確地預(yù)估OSAS的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.3 0SAHS與血壓關(guān)系

OSAHS與高血壓均是目前廣泛存在的慢性疾病，兩者在流行病學(xué)、發(fā)展機(jī)制等方面有著相關(guān)性并相互影響，隨著患病率的上升及對人們身體健康危害的日益加重，越來越多的學(xué)者關(guān)注到兩者的關(guān)系上來。OSAHS己被廣泛認(rèn)為是高血壓發(fā)展的危險(xiǎn)因素，目前研究發(fā)現(xiàn)OSAHS引起血壓升高機(jī)制主要與夜間間歇性缺氧相關(guān)，表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)： （1）睡眠中間歇性缺氧直接激活頸動脈化學(xué)感受器，引起白天交感神經(jīng)縮血管活性過度增加，結(jié)合過氧化物離子的過量產(chǎn)生和對阻力血管的炎癥作用并損傷內(nèi)皮功能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步上升[15];（2） OSAS誘導(dǎo)的反復(fù)的缺氧一復(fù)氧循環(huán)類似于缺血一再灌注損傷，加重內(nèi)皮受損;（3） OSAS直接誘導(dǎo)負(fù)壓胸腔內(nèi)壓力，并減少肺彈力受體刺激，顯著增加了高血壓靶器官的損害。

OSAHS與頑固性高血壓關(guān)系密切，大多數(shù)頑固性高血壓患者患有OSAHS，OSAHS高血壓患者血壓正常節(jié)律被破壞，非杓型晝夜血壓變異度增加，主要表現(xiàn)為夜間和晨間血壓顯著增高，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。CPAP是目前中度至重度OSAHS高血壓患者的一線治療方式，可以降低動態(tài)血壓水平，據(jù)報(bào)道，CPAP的降血壓效果以降低夜間血壓及舒張壓為特點(diǎn)[16-18]，但存在個(gè)體差異，也有研究顯示CPAP對于頑固性高血壓及中重度OSAS的臨床及動態(tài)血壓沒有顯著影響[19]，相關(guān)機(jī)制仍有待繼續(xù)深入研究。

2.4 0SAHS與血糖關(guān)系

眾多研究表明，OSAHS是糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，OSAHS人群糖尿病患病率也在逐年上升，國內(nèi)研究顯示，OSAHS患者發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2.44倍[20]。目前國內(nèi)外對于OSAHS與胰島素抵抗發(fā)生的相關(guān)機(jī)制尚不是否明確，OSA的低氧應(yīng)激可能激活下丘腦一垂體一腎上腺（HPA）軸，提高皮質(zhì)醇水平，并可能促成胰島素抵抗。缺氧應(yīng)激和睡眠中斷可潛在地?fù)p害體內(nèi)葡萄糖平衡，引起糖代謝異常及胰島β細(xì)胞代償功能減退[21]。國外流行病學(xué)研究報(bào)道，OGTT期間空腹基礎(chǔ)血糖水平、HOMA指數(shù)或血糖水平隨OSA夜間低氧血癥程度而升高。同時(shí)，睡眠障礙的發(fā)生可降低葡萄糖清除率、葡萄糖利用率及胰島素對葡萄糖的反應(yīng)[15]。

2.5 0SAHS與血脂關(guān)系

血脂質(zhì)譜包括總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇（LDL），高密度脂蛋白膽固醇（HDL）和甘油三酯（TG）。較多報(bào)道顯示在OSAHS人群中，以甘油三酯升高及高密度脂蛋白減低的現(xiàn)象多見[22，25]。盡管OSA和血脂異常的明確因果關(guān)系尚未得到證實(shí)，但越來越多的證據(jù)表明，血脂異常與慢性間歇性低氧是獨(dú)立相關(guān)，并且可能是通過脂質(zhì)過氧化及交感神經(jīng)功能障礙產(chǎn)生硬脂酰輔酶A、去飽和酶一l、活性氧簇引起血脂異常。同時(shí)，細(xì)胞因子在動脈粥樣硬化形成中起到關(guān)鍵作用，白介素一l可以改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的LDL與膽固醇代謝。進(jìn)一步證實(shí)OSAHS對心血管的危害。

3 0SAHS的治療進(jìn)展

目前研究表明，OSAHS的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)治療包括扁桃體、腺樣體切除術(shù)、鼻腔手術(shù)、舌成形術(shù)、腭垂、腭、咽成形術(shù)、正頜外科治療等，可通過減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。而非手術(shù)治療在于控制危險(xiǎn)因素包括減重、側(cè)臥、戒煙、戒酒及佩戴口型矯正器可對控制OSAHS的進(jìn)展起到一定作用，但據(jù)悉口型矯正器只是治療單純鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一，但對中重度OSAHS患者無效。目前治療中重度OSAHS最有效的治療方法是經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），雖然有效性仍有爭議，仍有大部分患者通過CPAP治療，在改善低氧血癥的同時(shí)，改善血壓、血脂及胰島素抵抗方面達(dá)到較為滿意的治療效果[24]。

4 小結(jié)和展望

睡眠呼吸暫停綜合癥與代謝紊亂各個(gè)途徑關(guān)系密切，本文通過對OSAHS及代謝綜合癥從定義、診斷及相互關(guān)系、治療上進(jìn)行分析，進(jìn)一步表明目前控制OSAHS及其危險(xiǎn)因素的必要性，希望人們對于OSAHS予以更高的關(guān)注，同時(shí)更多地探討研究OSAHS，為日后提供更有效的控制治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]寫作阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南基層版，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015 （07）： 509-515.

[2] Schwartz， R.N.， et al.， Therelationship between upper airwaycollapse and the severity ofobstructive sleep apnea syndrome：a chart review. J Otolaryngol HeadNeck Surg， 2015. 44：p. 32.

[3]Franklin， K.A. and E. Lindberg，Obstructive sleep apnea isa common disorder in thepopulation-a review on theepidemiology of sleep apnea. JThorac Dis，2 015.7 （08）：p.1 311-22.

[4]L1， C.， et al.， Prevalence ofself-reported clinically diagnosedsleep apnea according to obesitystatus in men and women： NationalHealth and Nutrition ExaminationSurvey， 2005-2006. Prev Med，2010.51 （01）：p.18-23.

[5]馬恒杰等，蓬萊市人群睡眠呼吸暫停綜合征流行病學(xué)調(diào)查的研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017 （21）.

[6]趙陽等，北京市朝陽區(qū)成人打鼾及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)調(diào)查，中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013（27）：第108 -111頁.

[7]靳秀宏等，基層公務(wù)員阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)刊，2016 （08）：95-98.

[8]胡慶磊等，上海市普陀區(qū)20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)調(diào)查[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2017 （01）：49-54.

[9]中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會，中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中華心血管病雜志，2016（10）： 833-853.

[lO].Flegal， K.M.， et al.， Trends inObesity Among Adults in the UnitedStates， 2005 t0 2014. JAMA， 2016.315 （21）：p.2284-91.

[ll]Xi， B.， et al.， Secular trendsin the prevalence of general andabdominal obesity among Chineseadults， 1993-2009. Obes Rev， 2012.13 （3）：p.287-96.

[12]Bonsignore， M.R.， et al.， Adiposetissue in obesity and obstructivesleep apnoea. Eur Respir J，2012.39 （03）：p.746-67.

[13]Degache， F.， et al.， Relation ofcentral fat mass to obstructivesleep apnea in the elderly. Sleep，2013. 36 （04）：p.501-7.

[14] Glicksman， A.， et al.， BodyFatDistributionRatiosandObstructive Sleep Apnea Severityin Youth With Obesity. J ClinSleep Med， 2017. 13 （04）：p.545-550.

[15] Dempsey， J.A.， et al.，Pathophysiology of sleep apnea.Physiol Rev， 2010. 90 （01）：p.47-112.

[16] Martinez-Garcia， M.A.， et al.，Effect of CPAP on blood pressurein patients with obstructivesleep apnea and resistanthypertension： the HIPARCOrandomized clinical trial.JAMA，2013.310（22）：p.2407-15.

[17] Schein， A.S.， et al.， Continuouspositive airway pressure reducesblood pressure in patientswith obstructive sleep apnea;a systematic review and Meta-analysis with 1000 patients. J Hypertens，2 014. 32 （09）：p.1762-7 3.

[18] Hu， X.， et al.， The role ofcontinuous positive airwaypressure in blood pressurecontrol for patients withobstructive sleep apnea andhypertension： a Meta-analysisof randomized controlledtrials. J Clin Hypertens（Greenwich）， 2015. 17 （03）：p.215

[19]Muxfeldt， E.S.， et al.， Effectsof continuous positive airwaypressure treatment on clinic andambulatory blood pressures inpatients with obstructive sleepapnea and resistant hypertension：a randomized controlled trial. Hypertension， 2015. 65 （04）：p.736-42.

[20]孟煒麗，郭兮恒，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者糖代謝異常的研究[J].中華內(nèi)科雜志，2011 （09）：738-742.

[21]顧晨鵑等，青年肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者糖代謝異常的影響因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016 （18）：1405-1409.

[22] Karkinski，D.，et al.，Obstructive Sleep Apnea and LipidAbnormalities. Open Access MacedJ Med Sci， 2017.5 （01）：p.19-22.

[23]Karkinski， D.， et al.，Obstructive Sleep Apnea and LipidAbnormalities. Open Access MacedJ Med Sci， 2017.5 （01）：p.19-22.

[24]Kumor， M.， et al.， [Three monthcontinuous positive airwaypressure （CPAP） therapy decreasesserum total and LDL cholesterol，but not homocysteine and leptinconcentration in patients withobstructive sleep apnea syndrome（OSAS）]. Pneumonol Alergol Pol，2011.79（03）：p.173-83.