自我評(píng)估法在內(nèi)科住院醫(yī)師病史采集技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

王佐巖

摘要：目的 評(píng)價(jià)自我評(píng)估法在住院醫(yī)師病史采集技能訓(xùn)練中的效果。方法 入選參加第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共60名。編制針對(duì)心血管系統(tǒng)主要癥狀的病史采集自我評(píng)估表單。在采用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)病史采集完整性進(jìn)行基線評(píng)估后，60名住院醫(yī)師被分別隨機(jī)分入常規(guī)培訓(xùn)組30名及自我評(píng)估培訓(xùn)組30名。經(jīng)過30 d的訓(xùn)練期后，再次采用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行病史采集完整性考核評(píng)分。結(jié)果 自我評(píng)估組和常規(guī)培訓(xùn)組的病史采集完整性水平均較培訓(xùn)前有顯著提高，而且自我評(píng)估組在培訓(xùn)周期結(jié)束后病史采集完整性評(píng)分上高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異具有顯著性（95.0±2.7 vs 91.8±3.0，P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，采用以項(xiàng)目為腳本的自我評(píng)估法進(jìn)行病史采集完整性的訓(xùn)練能夠更加有效地促進(jìn)問診技能的提高。

關(guān)鍵詞：病史采集；自我評(píng)估；教學(xué)方法；臨床能力

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）25-0015-03

Abstract：Objective To evaluate the effect of self-assessment method on the skill training of resident medical history collection.Methods A total of 60 residents were enrolled in the first year's standardized residency training program.A self assessment form for the history of cardiovascular symptoms was developed.60 residents were randomly assigned to 30 regular training groups and 30 self-assessment training groups，respectively，after performing a baseline assessment using standardized patients for completeness of medical history.After a 30 d training period，the standardized patients were re-collected for histological integrity testing.Results Self assessment group and history collection integrity level of conventional training group were significantly increased than that before training，and self assessment group in the training period after the end of history collection integrity score is higher than that of the conventional training group，the difference was significant（95.0±2.7vs91.8±3.0，P<0.05）.Conclusion Compared with the traditional teaching methods，using the project-based self-assessment method to collect the integrity of medical history collection can more effectively improve the skills of medical consultation.

Key words：History collection；Self-assessment；Teaching methods；Clinical ability

病史采集是臨床醫(yī)師的一項(xiàng)重要的基本技能，研究發(fā)現(xiàn)平均每一位臨床醫(yī)師在其整個(gè)執(zhí)業(yè)生涯中將會(huì)對(duì)近10～20萬名患者進(jìn)行問診病史采集。隨著科技水平的發(fā)展，應(yīng)用于檢查和診斷的新技術(shù)、新儀器和新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，但都無法改變病史采集作為一項(xiàng)醫(yī)師核心技能和醫(yī)患交流紐帶的地位。病史采集的完整和規(guī)范直接影響臨床醫(yī)師對(duì)主要疾病的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步診斷的準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確完整的病史采集本身就可以引導(dǎo)接診醫(yī)師對(duì)多數(shù)臨床情況做出正確的最終診斷。內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是訓(xùn)練病史采集等臨床基本技能的重要階段，但目前在內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床訓(xùn)練中普遍存在忽視臨床病史采集技能培養(yǎng)的現(xiàn)象。住院醫(yī)師在病史采集中缺乏條理性，易出現(xiàn)漏項(xiàng)，在面臨急危重癥患者接診或技能考試等情況下，上述臨床技能的薄弱性更加明顯突出。目前在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地中針對(duì)住院醫(yī)師病史采集技能培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，住院醫(yī)師的病史采集的基本知識(shí)來源于臨床基礎(chǔ)課程診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，技能的實(shí)踐訓(xùn)練往往是在日常醫(yī)療工作中進(jìn)行問診病史采集后通過病歷書寫、上級(jí)醫(yī)師的病歷檢查或者床旁查房時(shí)對(duì)初次問診時(shí)病史采集的完整性進(jìn)行回顧和檢討。這種訓(xùn)練模式存在針對(duì)性差、訓(xùn)練時(shí)程長以及缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的缺陷。針對(duì)上述情況，有必要探索和發(fā)展針對(duì)住院醫(yī)師病史采集的規(guī)范完整性的新的訓(xùn)練方法，并評(píng)估其教學(xué)效果。

1資料與方法

1.1一般資料

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院是北京市十佳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，本研究入選了自2015年4月～2016年4月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院輪轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科的參與第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共60名。

1.2 培訓(xùn)方法

本研究采取隨機(jī)對(duì)照研究方法，入選的60名住院醫(yī)師在進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室的第一周全部進(jìn)行病史采集的規(guī)范和完整性的基線技能水平評(píng)估。問診對(duì)象為由帶教醫(yī)師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）。評(píng)估采用內(nèi)科教研室統(tǒng)一制定的針對(duì)不同臨床主癥的問診項(xiàng)目客觀評(píng)分表，臨床主癥包括胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈等，每個(gè)主癥內(nèi)依據(jù)主訴的特點(diǎn)分別從發(fā)病情況、病變情況、診療經(jīng)過、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史及家族史方面設(shè)置20～25個(gè)分項(xiàng)，匯總分值賦分100分，病史采集時(shí)間限制為8 min。記錄基線評(píng)估分值。之后入選住院醫(yī)師被隨機(jī)分入常規(guī)培訓(xùn)組或自我評(píng)估培訓(xùn)組，進(jìn)入為期30 d的病史采集訓(xùn)練期。在這一期間內(nèi)常規(guī)培訓(xùn)組中住院醫(yī)師的病史采集訓(xùn)練內(nèi)容和方法為：日常接診患者問診≥20人次；上級(jí)帶教醫(yī)師示教問診≥5人次；病歷書寫病史部分檢查修改≥10人次。自我評(píng)估培訓(xùn)組的采取的訓(xùn)練內(nèi)容和方法：日常接診患者問診≥20人次，在每次問診后即刻向住院醫(yī)師發(fā)放針對(duì)該主癥的病史采集自我評(píng)估表，住院醫(yī)師依據(jù)問診記錄對(duì)照自我評(píng)估表比對(duì)問診有無疏漏和錯(cuò)誤，勾選記錄后向上級(jí)帶教醫(yī)師上交自我評(píng)估表；上級(jí)帶教醫(yī)師依據(jù)住院醫(yī)師自我評(píng)估表重點(diǎn)示教病史采集≥5例，病歷書寫檢查部分同前述常規(guī)培訓(xùn)組。訓(xùn)練期結(jié)束后，住院醫(yī)師再次進(jìn)行針對(duì)SP的病史采集完整性評(píng)估，評(píng)估評(píng)分表同基線評(píng)估時(shí)采用的客觀評(píng)分表。本研究中病史采集指導(dǎo)教師均為經(jīng)過審核后具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教資格教師，并定期進(jìn)行《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》培訓(xùn)和帶教技能培訓(xùn)。endprint

1.3自我評(píng)估表設(shè)計(jì)

自我評(píng)估表為本研究中自我評(píng)估培訓(xùn)方法的核心內(nèi)容，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院內(nèi)科教研室依據(jù)《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（2013版）》及《診斷學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）制定，針對(duì)胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈等循環(huán)系統(tǒng)主要癥狀從發(fā)病情況、病變情況、診療經(jīng)過、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史及家族史方面設(shè)置評(píng)估項(xiàng)目20～30項(xiàng)。胸痛的病史采集自我評(píng)估項(xiàng)目表示例如下：胸痛誘因；發(fā)作急緩程度；胸痛部位；胸痛范圍；胸痛性質(zhì)；有無放射痛；胸痛嚴(yán)重程度；持續(xù)時(shí)間；加重與緩解因素（與呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系）；有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰；有無咯血；有無發(fā)紺；有無心悸；有無呼吸困難；有無反酸、燒心；診療經(jīng)過（是否曾到醫(yī)院檢查，如血、尿常規(guī)，胸片，ECG、24 h心電圖監(jiān)測、UCG）；診療經(jīng)過（用藥情況，療效如何，詢問舌下含硝酸甘油對(duì)疼痛的緩解效果）；既往有無類似發(fā)作史；既往有無肺部疾?。ǚ谓Y(jié)核、腫瘤），有無深靜脈血栓形成病史；既往有無高血壓，冠心病，消化系統(tǒng)疾病史；有無糖尿病史；煙酒嗜好；藥物過敏史；月經(jīng)婚育史；家族史；全身狀態(tài)（發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化）等。項(xiàng)目排序依照病史采集順序排列，每一項(xiàng)目后設(shè)置評(píng)估欄，由問診住院醫(yī)師在病史采集后對(duì)照自我病史采集內(nèi)容主項(xiàng)填寫評(píng)估結(jié)果，例如各項(xiàng)目是否準(zhǔn)確問診還是問診不全或者漏項(xiàng)均在評(píng)估表中標(biāo)注。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

60名入選研究的住院醫(yī)師全部完成相應(yīng)的培訓(xùn)過程，60名研究對(duì)象中女性45名，男性15名，平均年齡（24.7±1.4）歲。依據(jù)研究方案，常規(guī)培訓(xùn)組與自我評(píng)估培訓(xùn)組分別納入30例研究對(duì)象。常規(guī)培訓(xùn)組與自我評(píng)估組相比較兩組間在性別組成、年齡間無顯著性差異。兩組間在培訓(xùn)前病史采集技能基線評(píng)分上差異無顯著性。兩組間在培訓(xùn)期間的問診例數(shù)、示教例數(shù)和病歷書寫修正次數(shù)上差異無顯著性。培訓(xùn)后常規(guī)培訓(xùn)組與自我評(píng)估組的病史采集完整性評(píng)均較本組培訓(xùn)前基線評(píng)分提高，差異具有顯著性（常規(guī)培訓(xùn)組 91.8±3.0 VS 71.6±5.9，P=0.000；自我評(píng)估組 94.9±2.7 VS 69.1±7.7，P=0.000）。自我評(píng)估組在培訓(xùn)周期結(jié)束后病史采集完整性評(píng)分上高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異具有顯著性（95.0±2.7 VS 91.8±3.0，P=0.000），見表1。

3討論

完整規(guī)范的病史采集對(duì)于臨床初步診斷思路的形成、后續(xù)診療策略的制定具有重要的意義。病史采集中的漏項(xiàng)往往會(huì)造成患者信息的缺失，不僅可能造成診療流程延遲，甚至?xí)斐烧`診誤治，給患者帶來不必要的損害。在緊急救治情境下，不能全面進(jìn)行病史采集有時(shí)甚至可能會(huì)造成患者的生命危險(xiǎn)。因此從住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)階段就建立培養(yǎng)起規(guī)范完整的病史采集習(xí)慣至關(guān)重要。目前在臨床醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)中進(jìn)行病史采集能力訓(xùn)練存在一定的困難：①臨床主癥問診內(nèi)容瑣細(xì)繁雜，直接記憶難度大。例如自我評(píng)估表設(shè)計(jì)中，胸痛問診應(yīng)包括27項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)于參加第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師來說，要在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握存在一定難度。②臨床患者情緒狀態(tài)、溝通交流能力、社會(huì)文化背景等差異迥然，即使住院醫(yī)師提前熟練準(zhǔn)備好問診內(nèi)容也會(huì)由于上述患者的不確定因素造成實(shí)際病史采集是的流程偏差從而造成遺漏。本研究中發(fā)現(xiàn)在第一年未經(jīng)針對(duì)性培訓(xùn)的住院醫(yī)師中其問診病史采集的完整性均不盡如人意，以全面采集病史100分滿分為標(biāo)準(zhǔn)，平均得分僅為69～71分，這也進(jìn)一步提示了改進(jìn)病史采集培訓(xùn)手段的緊迫性和必要性。

針對(duì)上述問題，有的研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人在病史采集訓(xùn)練中可以起到提高培訓(xùn)效果的作用[2-3]。但是標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的訓(xùn)練方法往往需要較高的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，這制約了該方法在日常臨床工作中的大范圍應(yīng)用。自我評(píng)估是指對(duì)象針對(duì)自身的行為、想法等進(jìn)行的判斷和評(píng)價(jià)，是行為上進(jìn)行自我調(diào)解的重要條件[4]。在病史采集訓(xùn)練中可采用的自我評(píng)估方式有多種形式，有研究發(fā)現(xiàn)，采用錄像技術(shù)對(duì)住院醫(yī)師的病史采集情況進(jìn)行記錄后，通過回溯影像的過程來進(jìn)行自我評(píng)估能夠有效改進(jìn)問診技巧，提高了病史采集的質(zhì)量和效率[5-6]。本研究以自我評(píng)估的心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，制定了不同主癥問診內(nèi)容的格式化腳本，在短時(shí)間內(nèi)使進(jìn)行病史采集訓(xùn)練的住院醫(yī)師獲得問診完整性的自我反饋，加深了對(duì)問診條目的理解記憶，強(qiáng)化了對(duì)問診不足項(xiàng)目的識(shí)別，有針對(duì)性地、個(gè)體化地使住院醫(yī)師對(duì)自身的問診技巧和問診規(guī)范進(jìn)行反思和改進(jìn)。指導(dǎo)教師也通過分析住院醫(yī)師的自我評(píng)估表采取有針對(duì)性的示教和指導(dǎo)，提高了教學(xué)的效率和效果。在本研究中采用自我評(píng)估方法的住院醫(yī)師在問診病史采集的完整性方面顯著提高，在相同的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)獲得了比傳統(tǒng)培訓(xùn)模式更好的問診完整性的提升和改善。

綜上所述，本研究提示參加第一年規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的病史采集規(guī)范性完整性亟待提高；與目前臨床工作中傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，以項(xiàng)目為腳本的自我評(píng)估法進(jìn)行病史采集完整性的培訓(xùn)教學(xué)簡單可行，能夠更加有效地促進(jìn)住院醫(yī)師問診技能的提高。

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