成人氣道吸入辣椒皮的支氣管鏡治療方式及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

田王斌 謝永宏 金發(fā)光 顧興 王惠琴

臨床上常見成人氣道內(nèi)吸入辣椒皮，因其不同于骨頭、金屬異物等不可透X線異物，吸入辣椒皮后無法在X線片上顯示，容易造成誤診，患者往往因慢性咳嗽或CT片上出現(xiàn)了阻塞性肺炎等而就診，在行支氣管鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有辣椒皮而確診[1-2]。目前公認(rèn)支氣管鏡鉗取法為氣道異物治療的最方便、有效的治療方法。近年來在外院以鉗取方式未能完全取出辣椒皮或出血而轉(zhuǎn)診到我院呼吸內(nèi)鏡中心者不少，因此有必要總結(jié)治療成人氣道吸入辣椒皮的經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行成人氣道異物的相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年1月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院就診的13例氣道異物(辣椒皮)患者的臨床資料。其中男性5例，女性8例，年齡32～67歲，均喜食辛辣食物，有嗆咳史，懷疑有異物吸入，均無下列麻醉禁忌證[3]：①嚴(yán)重心律失?；蛐募∪毖徊荒芸刂频母哐獕?收縮壓>180 mmHg)；②嚴(yán)重的臟器功能不全；③嚴(yán)重呼吸困難；④對(duì)麻醉藥物過敏；⑤不能很好配合檢查者。有5例患者曾在外院經(jīng)支氣管鏡檢查但未能將辣椒皮完全取出。以上病例均向家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

二、儀器與設(shè)備

Olympus BF-260F電子支氣管鏡、ERBE Erbokryo-CA冷凍機(jī)、ERBE APC-2機(jī)、電子支氣管鏡主機(jī)。

三、觀察方法

建立 Exell 表格，錄入患者的一般臨床資料，包括姓名、性別、年齡、癥狀、CT影像學(xué)表現(xiàn)、既往病史、外院操作支氣管鏡次數(shù)及操作方法、本院支氣管鏡下表現(xiàn)、鏡下治療方法。

支氣管鏡檢查：首先建立靜脈通路，常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。在局麻下經(jīng)鼻插入支氣管鏡，逐級(jí)觀察各葉、段、亞段支氣管。發(fā)現(xiàn)辣椒皮后以冷凍法取出；冷凍操作方法：冷凍電極經(jīng)支氣管鏡活檢孔道送入，將探頭與異物表面中央緊密接觸(避免與周圍組織接觸)，啟動(dòng)制冷10 s左右，當(dāng)見到探頭與異物接觸部位有冰球行成并連成一體時(shí)，將支氣管鏡與冷凍電極及異物一起取出[4]。

結(jié) 果

一、患者臨床資料

13例患者中，女性5例，男性8例，因樣本量少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較性別差異?；颊呔鶡o腦梗塞、腦出血、重癥肌無力、食道腫瘤病史，吞咽功能無障礙。癥狀如下：急性咳嗽(咳嗽<4周)2例、慢性咳嗽(咳嗽>8周)6例、咳嗽伴有胸痛1例、咳嗽伴咯血2例、咯血無咳嗽2例。均有CT報(bào)告，懷疑肺炎者8例、肺結(jié)核者2例，肺癌者1例、支氣管擴(kuò)張者1例、影像未見異常1例，見表1。

表1 13例氣道異物臨床特征

二、支氣管鏡下表現(xiàn)

13例患者均安排了支氣管鏡檢查，安全順利完成操作，無大咯血、氣胸、縱隔氣腫、氣道痙攣、窒息等并發(fā)癥。有10例患者可在直視下看見辣椒皮，有3例患者可見肉芽包裹，以冷凍凍取部分肉芽后發(fā)現(xiàn)為辣椒皮碎末。其中有5例患者在院外已行支氣管鏡下異物鉗取術(shù)，在我院支氣管鏡下可見辣椒皮碎末和肉芽。異物分布的部位在右下基底段最多，有9例(69%)，其他有右肺中葉1例(8%)、右肺上葉前段1例(8%)、左肺下葉基底段2例(15%)。

三、支氣管鏡下辣椒皮圖像及冷凍治療見圖1：

圖1 支氣管鏡下辣椒皮圖像及冷凍治療的圖片；注：A：右肺下葉基底段見異物,有肉芽包裹及膿性分泌物；B：以冷凍探頭接觸異物，10 s表面形成冰球，隨后取出；C：異物取出后見右肺下葉基底段黏膜充血、管腔通暢；D：異物為完整辣椒皮

四、隨訪

13例患者在術(shù)后癥狀均逐漸減輕，2周～1月復(fù)查胸部CT，均提示病變吸收、陰影消散。1月后癥狀均消失。

討 論

氣道異物是指被誤吸入氣管、支氣管內(nèi)無法自行咳出的異物，異物的種類多種多樣，常見的有動(dòng)物骨頭、魚刺、辣椒片、植物、瓜子、花生、金屬物品、義齒類，治療不及時(shí)可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及患者生命，因此屬于急危重癥范疇[5]。兒童，成人的氣道異物多在進(jìn)食時(shí)說笑、打噴嚏、酒醉后吸入。通過檢索萬方和CNNK數(shù)據(jù)庫(kù)，可檢索到成人異物的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)1 128篇。上海肺科醫(yī)院曾報(bào)道指出[6]，約75%氣道異物未主動(dòng)提供異物吸入史，多在異物取出后才回憶出曾經(jīng)有過嗆咳史，80%患者在行氣管鏡檢查前被誤診為其他呼吸道疾病，如肺炎、肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等。成人氣道異物?？梢娎苯菲?，誤吸后癥狀輕微或無癥狀，故未予重視；而部分醫(yī)師的警惕性不高，常常忽視對(duì)患者誤吸嗆咳史的詢問；辣椒皮不能透過X線，在X線片和CT片上無法顯影，因此誤診率高[7-8]。13例患者既往均體健，無吞咽困難病史，有嗆咳史，癥狀主要為咳嗽，但無咳嗽者有2例，術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)異物，在支氣管鏡檢查后確定為氣道內(nèi)吸入辣椒皮異物，說明辣椒皮吸入后以咳嗽為多見，但也可能不出現(xiàn)咳嗽，在CT上無特異表現(xiàn)，支氣管鏡檢查為其確診依據(jù)。 異物部位在右肺下基底段最多，占69%，與文獻(xiàn)中異物好發(fā)于右肺下葉的資料相符。辣椒皮吸入氣道后如未得到及時(shí)診治，長(zhǎng)期留存在氣道容易導(dǎo)致肉芽組織緊密包埋，粘附在氣道壁，單純使用支氣管鏡技術(shù)常難以取出肉芽組織包裹的異物，而且出血的危險(xiǎn)較大，常需開胸手術(shù)[9]。自1998年Thommi等應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡冷凍技術(shù)成功摘取氣道異物以來，冷凍法已廣泛用于難取性氣道異物的摘取。它是利用冷凍探頭局部產(chǎn)生-89 ℃超低溫，探頭接觸異物后使異物內(nèi)的水分凝固成冰態(tài)，探頭與異物粘連成一整體，從而一起取出[10-12]。

國(guó)內(nèi)自1954年開展支氣管鏡以來，支氣管鏡技術(shù)逐漸得到重視和發(fā)展，目前在全國(guó)二級(jí)甲等以上的綜合醫(yī)院中已100%開展了支氣管鏡檢[13]，在氣道異物的治療上，最早通過硬質(zhì)支氣管鏡摘取，因其對(duì)氣道的損傷較大，近20年來隨著可彎曲支氣管鏡的普及，以及有關(guān)器械如鱷魚齒鉗、網(wǎng)籃等不斷出現(xiàn)，異物鉗可通過支氣管鏡活檢鉗道插入直接鉗取異物，因此異物鉗取方式是治療氣道異物最常見的方式，經(jīng)纖維支氣管鏡摘除氣道異物已成為首選治療方法，已經(jīng)基本替代硬質(zhì)支氣管鏡用于取出氣道異物[14-15]。臨床中以普通鉗取方式容易將辣椒皮夾碎而掉入更深細(xì)小支氣管中，或因長(zhǎng)時(shí)間辣椒皮停留在氣道內(nèi)，周圍形成肉芽包裹，異物鉗取出時(shí)容易出血[16]。本組13例患者有5例在外院經(jīng)異物鉗法未能完全取出辣椒皮，且將碎片落入下級(jí)支氣管中，說明臨床醫(yī)師對(duì)辣椒皮吸入氣道后的治療方法尚有認(rèn)識(shí)不足。我們的經(jīng)驗(yàn)及操作要點(diǎn)如下：①當(dāng)鏡下發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有辣椒皮時(shí)，推薦采取冷凍法；②若鏡下未見辣椒皮，僅能看見肉芽，可以活檢鉗耐心鉗取異物周圍的肉芽組織或壞死物，也可加用氬氣刀電灼周圍肉芽組織，待異物暴露后再以冷凍取出;③冷凍探頭應(yīng)置入異物的中心位置，冷凍時(shí)避免觸及周圍組織;④異物所在的支氣管若在亞段，需準(zhǔn)備外徑4.0 mm的超細(xì)支氣管鏡(BF-260F)。本組13例患者采用冷凍法順利完整摘取氣道異物(辣椒皮)，無1例破碎后掉入下一級(jí)支氣管(管徑更細(xì)小)說明冷凍法在吸入氣道異物(辣椒皮)的摘取中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可避免開胸手術(shù)，減少患者的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

1 Stern Gurney. 國(guó)際權(quán)威影像鑒別診斷叢書:影像專家鑒別診斷胸部分冊(cè)[M] 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012: 6-50.

2 Parida P, Nirmal N, Gopalakrishnan S, et al. Factors predicting early diagnosis of pediatric laryngotracheobronchial foreign bodies[J]. Otolaryngol Pol, 2015, 69(6): 45-52.

3 王洪武, 金發(fā)光, 柯明耀. 支氣管鏡介入治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012, 266-275.

4 劉志光, 吳懷球, 張衛(wèi)東, 等. 經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用冷凍法及氬氣刀摘取成人難取性氣道異物[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(9): 968-970.

5 劉同剛, 顧興, 張貴和, 等. 無痛支氣管鏡取嬰幼兒支氣管異物的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(5): 67-68.

6 蘇奕亮, 周瑛, 李秋紅, 等. 成人支氣管異物三例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2016, 15(5): 484-489.

7 陳平, 周銳, 陳燕. 呼吸疾病診療新技術(shù)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 96-105.

8 李時(shí)悅, 何穎, 遲峰. 經(jīng)可彎曲支氣管鏡應(yīng)用冷凍方法摘取難治性氣道異物[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(9): 641-642.

9 Panda SS, Bajpai M, Singh A, et al. Foreign body in the bronchus in children: 22 years experience in a tertiary care paediatric centre[J]. Afr J Paediatr Surg, 2014, 11(3): 252-255.

10 Duan L, Chen X, Wang H, et al. Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration: a report of 23 cases[J]. Clin Respir, 2014, 8(3): 269-273.

11 劉志光, 吳懷球, 張衛(wèi)東, 等. 經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用冷凍法及氬氣刀摘取成人難取性氣道異物[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(9): 968-970.

12 劉偉, 謝永宏, 顧興, 等. 電子支氣管鏡下冷凍及氬氣序貫治療增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2016, (9): 17-19.

13 袁小玲, 侯襄河, 高紹衍, 等. 纖維支氣管鏡對(duì)不典型支氣管異物的診斷及治療評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2005, 11(1): 93-94.

14 李瑛, 胡成平, 肖奇明, 等. 我國(guó)中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2014, 13(1): 72-77.

15 丁贊, 李娜. 1 050例氣管支氣管異物臨床診治分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2012, 26(20): 936-938.

16 Hegde SV, Hui PK, Lee EY. Tracheobronchial foreign bodies in children: imaging assessment[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2015, 36(1): 8-20.