不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折特點(diǎn)研究進(jìn)展

孫偉桐 蔣協(xié)遠(yuǎn) 公茂琪 查曄軍

冠狀突是肘關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)于維持肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性起到至關(guān)重要的作用。冠狀突很少單獨(dú)發(fā)生損傷，一般會(huì)合并橈骨頭骨折、尺骨近端骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)脫位等，常屬于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一部分［1-3］。肘關(guān)節(jié)脫位患者冠狀突骨折的發(fā)病率是2%～15%［4］。累及冠狀突的肘關(guān)節(jié)損傷類(lèi)型主要包括以下4種：后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、向后孟氏損傷和經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位。冠狀突骨折往往累及周?chē)禁惖能浗M織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，造成相對(duì)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能受損。因此，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委燂@得尤為重要。認(rèn)識(shí)到不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷中冠狀突骨折的特點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定個(gè)體化治療的基礎(chǔ)。近年來(lái)，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探討。本文擬對(duì)不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折特點(diǎn)的研究進(jìn)展作一簡(jiǎn)要綜述。

一、冠狀突骨折概述

1.解剖學(xué)基礎(chǔ)：肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)，擁有旋轉(zhuǎn)和屈伸兩個(gè)維度的活動(dòng)范圍。肱骨滑車(chē)和尺骨滑車(chē)切跡、肱骨小頭和橈骨頭之間形成鉸鏈樣結(jié)構(gòu)，形成肘關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)。肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)則發(fā)生在尺骨的橈骨切跡、肱骨小頭和橈骨頭之間［4］。肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，擁有較強(qiáng)的內(nèi)在穩(wěn)定性［5］。肱尺關(guān)節(jié)、外側(cè)尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligment，LUCL）和內(nèi)側(cè)副韌帶前 束（anterior band of Medial Collateral Ligment，aMCL）是肘關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到至關(guān)重要的作用［6］。肱橈關(guān)節(jié)是一個(gè)次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但也可傳遞60%的軸向應(yīng)力，并可提供30%的外翻穩(wěn)定性［7］。尺骨近端由鷹嘴和冠狀突組成，二者形成一個(gè)190°的弧形切跡，即滑車(chē)切跡，其中部存在一個(gè)橫行的缺乏軟骨覆蓋的區(qū)域，稱為裸區(qū)。冠狀突為尺骨近端干骺端向前方伸出的骨性突起，其基底外側(cè)面形成橈骨切跡，與橈骨頭組成上尺橈關(guān)節(jié)［8］。冠狀突上存在兩個(gè)骨性突起，位于前外側(cè)、較高的骨性突起為冠狀突尖，位于內(nèi)側(cè)、相對(duì)較低的突起為高聳結(jié)節(jié)，是內(nèi)側(cè)副韌帶前束附著點(diǎn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用［9］。冠突高度是維持肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性的主要解剖因素，當(dāng)冠突骨折累及高度超過(guò)原高度的1/2時(shí)，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)明顯下降，易出現(xiàn)半脫位或后脫位［10］。在對(duì)抗肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，冠狀突的前內(nèi)側(cè)面可以起到關(guān)鍵的穩(wěn)定作用。冠狀突前內(nèi)側(cè)面從尺骨干骺端直接延伸出來(lái)，其超過(guò)一半的骨質(zhì)沒(méi)有干骺端的支撐［11-13］，這種特殊的解剖結(jié)構(gòu)使前內(nèi)側(cè)面骨質(zhì)脆弱而容易在受到內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)損傷，這為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷提供了解剖學(xué)依據(jù)。

冠狀突是肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織重要的附著點(diǎn)，附著有前關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶前束和肱肌三種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶由前束、后束和橫束三部分組成，其中前束是對(duì)抗外翻應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)［14-15］，主要在肘關(guān)節(jié)屈曲30°-120°時(shí)發(fā)揮作用［16］。反復(fù)的投擲運(yùn)動(dòng)可以積累內(nèi)側(cè)副韌帶前束的微損傷，導(dǎo)致其部分或全部撕裂。肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體包括橈側(cè)副韌帶、LUCL和環(huán)狀韌帶，其中LUCL是外側(cè)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷常見(jiàn)于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者［4］。

2.影像學(xué)檢查：評(píng)估冠狀突骨折常用到的影像學(xué)手段有X線片、CT、MRI和三維重建。X線在評(píng)估冠狀突骨折中的優(yōu)勢(shì)在于方便性和整體性，檢查者可以從患者肘關(guān)節(jié)X線中得到對(duì)其冠狀突骨折及周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷的整體印象，有利于指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估和治療。但單純依靠X線片進(jìn)行評(píng)估是不充分、不全面的，X線在評(píng)估冠狀突骨折時(shí)具備以下劣勢(shì)：（1）冠狀突骨折常合并肘關(guān)節(jié)周?chē)渌Y(jié)構(gòu)損傷，骨塊難以辨明來(lái)源［3，17］；（2）冠狀突體積較小，平面觀察會(huì)因重疊遮擋發(fā)生漏診；（3）可供觀察角度有限，無(wú)法獲得關(guān)節(jié)面視角。CT可以獲得骨折塊位置、骨折線走向、粉碎程度等細(xì)節(jié)，但缺乏整體性和直觀性。MRI可以幫助了解周?chē)浗M織損傷情況，但在骨折急性期意義不大。利用患者肘關(guān)節(jié)CT進(jìn)行三維重建可以從不同視角觀察骨折形態(tài)、直觀地顯示骨折特征、定量測(cè)量解剖學(xué)參數(shù)，在冠狀突骨折的診斷、評(píng)估、治療和研究中具有難以替代的優(yōu)勢(shì)。Lindenhovius等［18］研究發(fā)現(xiàn)三維重建可以提高醫(yī)生對(duì)冠狀突骨折分型、特點(diǎn)和手術(shù)入路判斷的一致性，尤其是在評(píng)估冠狀突尖部骨折和壓縮骨折時(shí)。Guitton等［19］也發(fā)現(xiàn)三維重建可以提高冠狀突骨折診斷的可靠性。

3.常用分型：目前臨床上廣泛應(yīng)用的冠狀突骨折分型系統(tǒng)有兩種：Regan-Morrey分型和O'Driscoll分型。1989年，Regan和Morrey［20］依據(jù)肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上冠狀突骨折塊的高度將冠狀突骨折分為三型：Ⅰ型：冠狀突尖的撕脫骨折；Ⅱ型：骨折累及冠狀突高度的50%或以下；Ⅲ型：骨折累及超過(guò)冠狀突高度的50%。三種類(lèi)型骨折中不伴肘關(guān)節(jié)脫位者為A型，伴有肘關(guān)節(jié)脫位者為B型。該分型中Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)分并不明確，且不能結(jié)合損傷機(jī)制和骨折塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。因此，Regan-Morrey分型對(duì)如今的臨床診療指導(dǎo)意義有限［21］。但由于其簡(jiǎn)潔性，該分型仍被廣大骨科醫(yī)生熟知［3］。O'Driscoll等［1］在2003年以骨折解剖位置為依據(jù)提出新分型。該分型將冠突骨折分為三型，每型骨折又分為不同亞型。Ⅰ型：冠狀突尖的橫行骨折；Ⅱ型：冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折；Ⅲ型：冠狀突基底部骨折（表1、圖1）。該分型第一次將冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折納入為一種單獨(dú)類(lèi)型，增進(jìn)了骨科醫(yī)生對(duì)冠狀突骨折模式和損傷機(jī)制的理解，更有利于指導(dǎo)臨床診療。

表1 冠狀突骨折O'Driscoll分型*

圖1 O'Driscoll分型示意圖：O'DriscollⅠ型（A）、O'DriscollⅡ型（B）、O'DriscollⅢ型（C）

二、累及冠狀突的四種肘關(guān)節(jié)損傷類(lèi)型

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以根據(jù)是否合并骨折分為單純型和復(fù)雜型兩種類(lèi)型［22］。復(fù)雜型創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定由肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)損傷引起，會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎，可以進(jìn)一步分為真性脫位和“破裂性”損傷（disruption injuries）兩種，后者中肱骨和尺骨存在部分性對(duì)合關(guān)系［23］。累及冠狀突的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征屬于真性脫位型損傷，內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、向后孟氏損傷和經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位屬于“破裂性”損傷［6］。

1.后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的損傷機(jī)制是前臂旋后、肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)前臂受到軸向和外翻應(yīng)力，常見(jiàn)于上肢伸直時(shí)摔倒，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是其典型的表現(xiàn)之一。曾經(jīng)由于對(duì)該損傷發(fā)生機(jī)制、治療方法等認(rèn)識(shí)的局限，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征一度被稱為“恐怖三聯(lián)征”［24-25］。但隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)等方面認(rèn)知的深入，骨科醫(yī)師逐步建立了系統(tǒng)的治療和康復(fù)策略，明顯改善了該類(lèi)型損傷的預(yù)后［26］。因此，蔣協(xié)遠(yuǎn)等［27］建議將該損傷的中文譯名定為“肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征”。后外側(cè)不穩(wěn)定損傷發(fā)生時(shí)，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)分階段依次發(fā)生損傷。LUCL首先發(fā)生撕裂，然后分別向前、后撕裂關(guān)節(jié)囊，最后發(fā)生損傷的部位是aMCL，這種損傷次序的環(huán)形分布稱為“Horri環(huán)”［28］。根據(jù)能量消散的方式不同，這種損傷可能引起單純的關(guān)節(jié)囊韌帶損傷、單純肘關(guān)節(jié)脫位或肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折、冠狀突骨折。后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷中冠狀突骨折通常為尖部的橫行骨折，體積較小，曾經(jīng)被認(rèn)為是關(guān)節(jié)囊牽拉造成的撕脫骨折。目前研究表明［9,29］肘部關(guān)節(jié)囊附著于冠突尖以遠(yuǎn)5.9～6.4 mm。因此，Cage等［29］認(rèn)為冠狀突尖部是完全位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，這種較小的骨折塊并非撕脫骨折，而是冠突尖受到肱骨滑車(chē)的剪切應(yīng)力引起的。

2.內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定: 內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的損傷機(jī)制一般被認(rèn)為是前臂旋前、肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)前臂受到軸向和內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致尺橈骨向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而發(fā)生肘關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)撕裂和冠狀突前內(nèi)側(cè)面與肱骨滑車(chē)發(fā)生撞擊，發(fā)生前內(nèi)側(cè)面骨折［1,11］。骨折塊的體積取決于所受暴力的大?。?0］。該類(lèi)型損傷在合并尺骨鷹嘴骨折時(shí)，外側(cè)副韌帶可免于損傷［31］。一般較少合并橈骨頭骨折。由于該損傷易發(fā)生漏診，遺留陳舊性脫位、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎，加強(qiáng)對(duì)其診斷、治療方法的認(rèn)識(shí)尤為重要。

3.向后孟氏損傷: 孟氏損傷是1814年Monteggia最早提出的一個(gè)概念，代表尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位［32］。Bado（1967）［33］隨后將尺骨任何部位的骨折合并橈骨頭脫位均命名為“Monteggia損傷”，并根據(jù)尺骨骨折和橈骨頭脫位的方向?qū)⑵浞譃?種類(lèi)型，其中Ⅱ型為向后孟氏損傷，多見(jiàn)于成人。Jupiter等［34］又根據(jù)尺骨骨折部位將向后孟氏骨折分為4個(gè)亞型，其中ⅡA型、ⅡD型可累及冠狀突。有學(xué)者認(rèn)為向后孟氏損傷和向后經(jīng)鷹嘴骨折脫位應(yīng)該從概念上進(jìn)行區(qū)分，前者應(yīng)合并上尺橈脫位，而后者則相反。但由于該損傷尺骨近端及橈骨頭粉碎常較嚴(yán)重，難以判斷是否存在上尺橈脫位， 同時(shí)二者在治療上并沒(méi)有明顯區(qū)別［35］，故本文將二者歸為一類(lèi)，均以“向后孟氏損傷”為名稱進(jìn)行討論。向后孟氏損傷被認(rèn)為是前臂受到外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)骨性結(jié)構(gòu)先于軟組織結(jié)構(gòu)失效導(dǎo)致的［36］，主要表現(xiàn)為骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，這也是該損傷常發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年患者的原因［34］。該損傷冠狀突骨折塊通常較大、較碎，常常合并粉碎的橈骨頭骨折，治療難度相對(duì)較大，預(yù)后較差，重建尺骨近端骨性結(jié)構(gòu)十分重要。

圖2 累及冠狀突肘關(guān)節(jié)損傷的治療流程

4.經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位：經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位的損傷機(jī)制是肘關(guān)節(jié)半屈位時(shí)前臂背側(cè)受到直接暴力打擊，前臂向前移位，鷹嘴進(jìn)而撞擊肱骨滑車(chē)，導(dǎo)致鷹嘴關(guān)節(jié)面和冠狀突關(guān)節(jié)面的移行部發(fā)生骨折［37］。該損傷多由高能量暴力所致，常伴有其他部位損傷和開(kāi)放傷。一般無(wú)橈骨頭骨折，韌帶損傷較輕，常伴有單一大塊冠狀突骨折塊。該損傷患者患側(cè)上尺橈關(guān)節(jié)無(wú)脫位，可憑借該特征與向前孟氏損傷鑒別。四種常見(jiàn)累及冠狀突的肘關(guān)節(jié)損傷特點(diǎn)見(jiàn)表2，手術(shù)治療方案見(jiàn)圖2。

三、研究進(jìn)展

1.損傷機(jī)制：長(zhǎng)期以來(lái)，骨科醫(yī)師主要依靠邏輯推演、假設(shè)法理解不同肘關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機(jī)制，相關(guān)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)較少。Schneeberger等［38］測(cè)量了施加旋后、外翻應(yīng)力后正常肘關(guān)節(jié)中尺骨的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位程度，隨后對(duì)該組肘關(guān)節(jié)先后進(jìn)行橈骨頭切除、冠狀突切除、橈骨頭置換和冠狀突重建四種操作，再分別測(cè)量四種操作后尺骨后外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位程度，發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除后移位增加5.4°～18.6°，冠狀突切除后可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)完全脫位，重建骨性結(jié)構(gòu)可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。該研究在一定程度上證明了肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定疾病譜的一部分。Amis等［39］使用尸體骨進(jìn)行的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲0°～35°時(shí)，前臂受到軸向沖擊時(shí)易發(fā)生冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位或肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征。Wake等［40］對(duì)40個(gè)尸體肘關(guān)節(jié)施加軸向應(yīng)力后發(fā)現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)過(guò)伸15°至屈肘60°時(shí)受到軸向應(yīng)力易發(fā)生向后骨折脫位，且全部合并冠狀突骨折和橈骨近端骨折，屈肘角度越大，合并冠狀突骨折塊體積越大，也越容易伴有冠狀突骨塊的壓縮骨折。肘關(guān)節(jié)屈肘60°～90°時(shí)則更易發(fā)生向前骨折脫位。這種損傷模式的不同與不同屈伸狀態(tài)下尺骨滑車(chē)切跡上應(yīng)力的分布不同有關(guān)。上述兩個(gè)研究只探討了肘關(guān)節(jié)屈伸程度對(duì)損傷類(lèi)型的影響，并未討論前臂旋轉(zhuǎn)的因素。Fitzpatrick等［41］在2012年分析了前臂旋轉(zhuǎn)對(duì)損傷類(lèi)型的影響，認(rèn)為軸向應(yīng)力下前臂的位置是肘關(guān)節(jié)骨折脫位類(lèi)型的主要影響因素。該文章作者發(fā)現(xiàn)前臂旋前時(shí)受到軸向應(yīng)力易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征形式的損傷，前臂旋后時(shí)易發(fā)生單純脫位。尺骨在發(fā)生骨折脫位的瞬間向外旋轉(zhuǎn)，外側(cè)結(jié)構(gòu)會(huì)先受到損傷；尺骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)會(huì)先受到損傷。該研究補(bǔ)充了前臂旋轉(zhuǎn)對(duì)損傷類(lèi)型影響研究的不足。

肘關(guān)節(jié)在損傷發(fā)生瞬間的受力十分復(fù)雜，即有內(nèi)外翻應(yīng)力、軸向應(yīng)力，又有旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪切應(yīng)力，而生物力學(xué)試驗(yàn)在模擬損傷機(jī)制時(shí)只能給予模型化、理想化，無(wú)法代表真正的損傷狀態(tài)，存在固有缺陷。理解損傷機(jī)制對(duì)于肘關(guān)節(jié)損傷的診斷、治療、康復(fù)均有重要意義，未來(lái)方法學(xué)上的突破也許能把損傷機(jī)制相關(guān)研究帶到一個(gè)新的高度。

2.軟組織損傷特點(diǎn)：不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷時(shí)軟組織損傷的部位、程度具有不同的特點(diǎn)。Doornberg等［42］回顧性分析了18例冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折患者的資料，發(fā)現(xiàn)其中15例均有外側(cè)尺骨副韌帶的損傷。Rhyou等［43］回顧了54例肘關(guān)節(jié)骨折患者的MRI發(fā)現(xiàn)冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折易合并外側(cè)尺骨副韌帶斷裂和肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨挫傷，冠狀突骨折合并橈骨頭骨折患者多伴有外側(cè)尺骨副韌帶斷裂和外側(cè)骨挫傷。Doornberg等［44］比較四種類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)32例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者全部伴有外側(cè)副韌帶損傷，11例內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷患者中7例伴有外側(cè)副韌帶損傷，18例向后孟氏損傷患者中11例伴外側(cè)副韌帶損傷，6例經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位患者中只有一例伴有韌帶損傷，該患者內(nèi)外側(cè)副韌帶同時(shí)受損。由此可見(jiàn)，不同類(lèi)型損傷患者合并軟組織損傷的情況有著明顯差別。

表2 不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折特點(diǎn)

3.骨折塊體積與粉碎程度: 四種類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷中冠狀突骨折塊體積和粉碎程度明顯不同。早期研究多經(jīng)驗(yàn)性描述骨折塊大小，對(duì)不同類(lèi)型損傷進(jìn)行定性比較。Doornberg等［44］以受累冠狀突高度＜50%為小塊骨折，＞50%為大塊骨折，對(duì)四種損傷骨折塊體積進(jìn)行了半定量比較，發(fā)現(xiàn)24例鷹嘴骨折脫位（包括向后孟氏損傷和經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位）患者中22例伴有大塊骨折，全部32例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征均為小塊骨折，11例內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定損傷患者中9例伴小塊骨折。該研究還定量比較了冠狀突骨折塊的粉碎程度，18例向后孟氏損傷患者中只有5例伴有單一冠狀突骨塊，1例冠狀突有兩塊骨折塊，其余12例骨折塊均超過(guò)3塊，而其余三種損傷大部分伴單一冠狀突骨折塊。該研究團(tuán)隊(duì)［45］又于同年定量測(cè)量了13例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者受累冠狀突的高度，發(fā)現(xiàn)其平均高度為7 mm，占冠狀突高度的35%。Mellema等［46］采用三維重建的方法測(cè)量了不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折塊的體積、受累關(guān)節(jié)面表面積和骨折塊數(shù)目，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者冠狀突骨折塊體積和受累關(guān)節(jié)面表面積在不同損傷中最小，而這兩項(xiàng)指標(biāo)在鷹嘴骨折脫位（包括向后孟氏損傷和經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位）患者中最大。該研究第一次通過(guò)測(cè)量體積的方式定量比較了不同損傷冠狀突骨折塊體積的特點(diǎn)，標(biāo)志著針對(duì)冠狀突骨折塊體積的研究從定性描述、半定量比較發(fā)展到了定量研究的階段。

冠狀突骨折塊的體積和粉碎程度在某種程度上決定了其手術(shù)固定方式，認(rèn)識(shí)不同損傷冠狀突骨折塊體積和粉碎程度的區(qū)別可以幫助骨科醫(yī)師更好地進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，改善患者預(yù)后。

4.骨折線分布：冠狀突肱尺關(guān)節(jié)面的骨折線分布對(duì)于認(rèn)識(shí)該骨折有著重要意義，可以判斷骨折是否累及高聳結(jié)節(jié)、冠狀突尖和橈骨切跡，也可以判斷骨折形態(tài)、分型、損傷類(lèi)型，利于分析損傷機(jī)制，甚至在某種程度上判斷患者的預(yù)后。Mellema等［47］利用110例冠狀突骨折患者的資料繪制了不同肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折線熱圖，該圖以不同顏色代表不同骨折線密度，色調(diào)越暖表示骨折線越密集，觀察該圖可以發(fā)現(xiàn)：大部分患者（92%）冠狀突肱尺關(guān)節(jié)面骨折線的外側(cè)端點(diǎn)位于橈骨切跡的掌側(cè)半，而不同類(lèi)型損傷患者骨折線內(nèi)側(cè)端點(diǎn)的位置不同。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定、向后孟氏損傷患者骨折線內(nèi)側(cè)端點(diǎn)分別位于冠狀突尖部、前內(nèi)側(cè)面和基底部。該研究?jī)H包含一例經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位患者，該患者骨折線兩端分別位于橈骨切跡背側(cè)半和尺側(cè)基底部。這個(gè)研究證明了不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折線分布不同，但它僅展示了肱尺關(guān)節(jié)面上骨折線的分布，并沒(méi)有給出上尺橈關(guān)節(jié)面上骨折線的分布情況。Kachooei等［48］分析了52例累及上尺橈關(guān)節(jié)的冠狀突骨折，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征和內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定兩種類(lèi)型損傷均只有1條累及掌側(cè)1/3橈骨切跡的骨折線，累及上尺橈關(guān)節(jié)面面積小于10%，而另外兩類(lèi)損傷骨折線傾向于累及橈骨切跡背側(cè)1/3，累及面積大于30%。Adams等［49］收集了52例冠狀突骨折患者的CT資料，根據(jù)骨折線走行將冠狀突骨折分為5種類(lèi)型：尖部骨折、中部橫行骨折、基底骨折、前內(nèi)側(cè)斜行骨折和前外側(cè)斜行骨折。其中占全部患者7%的前外側(cè)斜行骨折是第一次被描述出來(lái)，不屬于任何分型系統(tǒng)，其損傷機(jī)制也并不清楚，這意味著仍存在大量關(guān)于骨折線走行、分布的科學(xué)問(wèn)題有待解決，以增進(jìn)骨科醫(yī)師對(duì)冠狀突骨折的理解。

四、結(jié)語(yǔ)

冠狀突骨折常屬于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一部分，很少單獨(dú)發(fā)生。常見(jiàn)累及冠狀突的肘關(guān)節(jié)損傷類(lèi)型包括后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、向后孟氏損傷和經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位四類(lèi)。除此之外，有學(xué)者［50-51］也認(rèn)為存在一種新的肘關(guān)節(jié)損傷類(lèi)型——向后孟氏損傷合并肘關(guān)節(jié)脫位。該損傷的發(fā)生機(jī)制仍存在一定爭(zhēng)議，可能是屈肘時(shí)肘關(guān)節(jié)受到直接暴力發(fā)生向后孟氏損傷，隨后由于患者身體向前的動(dòng)量進(jìn)一步造成肘關(guān)節(jié)脫位。該類(lèi)型損傷常合并冠狀突骨折和橈骨頭骨折，但其冠狀突骨折多為體積較小的尖部橫行骨折［47-48］，因此也有學(xué)者將其稱為向后孟氏損傷合并肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征。

目前的研究已經(jīng)證明不同類(lèi)型肘關(guān)節(jié)損傷冠狀突骨折的損傷機(jī)制、軟組織損傷特點(diǎn)、骨折塊體積、形態(tài)、粉碎程度以及肱尺關(guān)節(jié)面和上尺橈關(guān)節(jié)面的骨折線分布有著明顯差異，相關(guān)研究也愈加深入：研究方法方面，從定性研究、半定量研究逐漸發(fā)展為定量研究；影像學(xué)方面，從單純利用平片進(jìn)行研究過(guò)渡到使用三維重建分析損傷特點(diǎn)。即便如此，骨科醫(yī)師對(duì)冠狀突骨折特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)仍存在局限性，這表現(xiàn)為以下三點(diǎn)：第一，目前常用的冠狀突骨折分型系統(tǒng)仍存在一定缺陷。Regan-Morrey分型系統(tǒng)中的Ⅰ型骨折為冠狀突尖的撕脫骨折，而大部分學(xué)者目前認(rèn)為該骨折為冠突尖受到肱骨滑車(chē)的剪切應(yīng)力引起的，不承認(rèn)冠狀突尖部撕脫（Ⅰ型）骨折的存在。因此，部分研究［45］將尖部骨折歸為Regan-MorreyⅡ型。O'Driscoll分型系統(tǒng)緊密結(jié)合了冠狀突骨折的損傷機(jī)制，但該分型在區(qū)分尖部骨折、前內(nèi)側(cè)面骨折和基底部骨折時(shí)缺乏定量化標(biāo)準(zhǔn)。骨科醫(yī)師只能按照自己的理解判斷骨折類(lèi)型，這可能造成不同醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)同一骨折診斷的一致性較差，不利于醫(yī)生之間的溝通、交流。第二，前外側(cè)斜行冠狀突骨折的損傷機(jī)制以及特點(diǎn)仍不明確。該骨折類(lèi)型相對(duì)少見(jiàn)，占全部骨折的7%，直到2012年才被Adams等第一次描述出來(lái)［49］，目前還沒(méi)有詳細(xì)的研究闡述其發(fā)生機(jī)制和損傷特點(diǎn)，仍需有價(jià)值的研究填補(bǔ)這方面的空白。第三，某些不典型骨折在損傷發(fā)生時(shí)所受暴力機(jī)制較為復(fù)雜，進(jìn)行損傷類(lèi)型分類(lèi)時(shí)存在一定爭(zhēng)議。

復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位中冠狀突骨折的處理一般較為棘手，認(rèn)識(shí)不同肘關(guān)節(jié)損傷中冠狀突骨折的特點(diǎn)對(duì)于明確診斷、把握手術(shù)指征、選擇手術(shù)入路和固定方式以及術(shù)后管理均有重要意義。但目前相關(guān)研究仍存在一定不足，骨科醫(yī)師仍需要大量高質(zhì)量的研究增進(jìn)對(duì)不同類(lèi)型損傷中冠狀突骨折特點(diǎn)的理解。