應(yīng)用助產(chǎn)路徑降低產(chǎn)婦分娩疼痛及其機(jī)制研究

江秀敏 黃欣欣 鄭靜 卞燕 劉秀武 金麗珠

我國(guó)全面二孩政策實(shí)施后，高齡高危產(chǎn)婦在增加，同時(shí)有剖宮產(chǎn)史孕婦比例也在增加[1]。導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的主要原因是對(duì)分娩疼痛的恐懼[2]。Siamak等研究顯示，實(shí)施助產(chǎn)路徑能夠降低剖宮產(chǎn)率、達(dá)到超出預(yù)期的結(jié)果[3-4]。為此，本研究應(yīng)用自設(shè)的助產(chǎn)路徑模式對(duì)產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)行管理，并評(píng)估其分娩疼痛、監(jiān)測(cè)不同產(chǎn)程階段產(chǎn)婦的血漿乳酸濃度，探索應(yīng)用助產(chǎn)路徑進(jìn)行產(chǎn)程管理，對(duì)降低產(chǎn)婦分娩疼痛、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、減少分娩并發(fā)癥的意義和分析產(chǎn)婦在產(chǎn)程中不同時(shí)段血漿乳酸濃度的變化規(guī)律及其作用機(jī)制，為分娩期管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年3月—2017年2月本單位產(chǎn)房行陰道試產(chǎn)的200例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，年齡20～30歲，孕周37～41周，預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量＜4 000 g，單胎頭位并已入盆，胎膜未破，無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥與合并癥，無(wú)溝通障礙，并同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)婦，不愿意參加本研究或中途自愿退出者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 助產(chǎn)士對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)科檢查評(píng)估后，認(rèn)真觀察產(chǎn)婦胎心、宮縮和宮頸口（宮口）擴(kuò)張情況，評(píng)估其疼痛狀況，及時(shí)給予相應(yīng)的照護(hù)和處理，由助產(chǎn)士按照分娩期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行全程觀察和管理，直至產(chǎn)后2 h。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組服務(wù)的基礎(chǔ)上，助產(chǎn)士按照助產(chǎn)路徑模式全程管理。以 “分娩第一、第二、第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2 h”為服務(wù)時(shí)段；以“支持系統(tǒng)、產(chǎn)程管理、助產(chǎn)服務(wù)、病情變異”為服務(wù)內(nèi)容。在產(chǎn)婦產(chǎn)程中，給予家屬陪伴，助產(chǎn)士告知家屬分娩相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)家屬在產(chǎn)程不同時(shí)段有針對(duì)性地協(xié)助產(chǎn)婦采取變換體位、按摩、應(yīng)用呼吸技巧等方法，緩解分娩疼痛，在接近第二產(chǎn)程時(shí)由助產(chǎn)士專人陪伴，直至產(chǎn)后2 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo)監(jiān)測(cè) 兩組產(chǎn)婦在宮口開3 cm及宮口開全時(shí)分別采集其肘靜脈血，在分娩后采集臍血，檢測(cè)血漿乳酸濃度。

1.3.2 疼痛評(píng)估 兩組產(chǎn)婦在宮口開7～8 cm時(shí)，應(yīng)用中文簡(jiǎn)化版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[5]調(diào)查：現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)分（present pain intensity，PPI）表。PPI評(píng)分是一種測(cè)評(píng)患者全身疼痛強(qiáng)度的工具，采用0～5分的六級(jí)計(jì)分方式，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛強(qiáng)度越大：（1）無(wú)痛（0分）；（2）輕微的疼痛（1分）；（3）引起不適感的疼痛（2分）；（4）具有窘迫感的疼痛（3分）；（5）嚴(yán)重的疼痛（4分）；（6）不可忍受的疼痛（5分）。

1.3.3 分娩結(jié)局 分娩方式、總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒窒息、產(chǎn)后 2 h出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件數(shù)據(jù)錄入及SPSS 23.0軟件分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

對(duì)照組產(chǎn)婦年齡（27.28±3.02）歲、孕周（39.27±1.04）周、孕次（1.35±0.64）次、新生兒體質(zhì)量（3 246.75±332.30）g，觀察組年齡（26.49±3.43）歲、孕周（39.40±0.96）周、孕次（1.34±0.64）次、新生兒體質(zhì)量（3 298.29±476.19）g、兩組文化程度均以本科及以上為主（分別占47.0%、51.0%）。兩組產(chǎn)婦在一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)程中乳酸值及PPI評(píng)分比較

兩組在宮口開全時(shí)乳酸值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PPI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。經(jīng)LSD檢驗(yàn)比較：從宮口開3～4 cm、宮口開全到產(chǎn)后1 h，觀察組乳酸值逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組乳酸值也是逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

兩組宮口開全、產(chǎn)后1 h的乳酸值與PPI值相關(guān)性比較，結(jié)果顯示對(duì)照組宮口開全乳酸值與PPI值存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.206，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組母嬰分娩結(jié)局比較

分娩方式：觀察組順產(chǎn)91例、助產(chǎn)6例、剖宮產(chǎn)3例，對(duì)照組順產(chǎn)90例、助產(chǎn)4例、剖宮產(chǎn)6例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.406，P=0.495）；觀察組總產(chǎn)程時(shí)間為（607.56± 260.31）min，明顯短于對(duì)照組（718.44±312.07）min（t=2.728，P=0.007）；觀察組產(chǎn)后出血量（192.85±84.10）ml，明顯低于對(duì)照組（233.95±138.25）ml（t=2.529，P=0.012）；觀察組發(fā)生新生兒窒息1例，對(duì)照組3例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.020，P=0.312）。

3 討論

3.1 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化助產(chǎn)路徑降低產(chǎn)時(shí)疼痛

分娩是一個(gè)復(fù)雜應(yīng)激過程，產(chǎn)程中強(qiáng)烈的宮縮疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生變化，影響產(chǎn)程進(jìn)展，增加難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生[6]。因此，如何緩解分娩疼痛，減少產(chǎn)婦的不良情緒是分娩過程值得關(guān)注的問題。本研究表明，觀察組的PPI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化助產(chǎn)路徑可降低產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)疼痛感。觀察組針對(duì)不同產(chǎn)程中從飲食、心理、生理、助產(chǎn)等方面對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行指導(dǎo)，并鼓勵(lì)家屬陪伴，使產(chǎn)婦得到歸屬感、安全感；重視指導(dǎo)產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)、導(dǎo)樂球活動(dòng)、腰骶部按摩、指導(dǎo)呼吸技巧等非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法，分散產(chǎn)婦疼痛注意力，從而緩解了產(chǎn)程中疼痛。研究表明，家屬或助產(chǎn)士的陪伴分娩可縮短產(chǎn)程，緩解分娩疼痛，提高產(chǎn)婦滿意度[7]。因此，助產(chǎn)路徑的應(yīng)用可緩解產(chǎn)婦的疼痛，減少不良情緒，促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展。

3.2 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化助產(chǎn)路徑對(duì)產(chǎn)婦乳酸分泌的影響

本研究表明，宮口開全時(shí)觀察組產(chǎn)婦的乳酸濃度明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組宮口開全時(shí)乳酸值與PPI值存在正相關(guān)關(guān)系，表明分娩疼痛加劇時(shí)，母體乳酸的分泌量增加。雖然觀察組乳酸值與PPI值無(wú)相關(guān)關(guān)系，但均低于對(duì)照組，表明實(shí)施助產(chǎn)路徑可緩解分娩疼痛，減少乳酸分泌，與王瓊等[8]研究結(jié)果相似。乳酸是機(jī)體在缺氧狀態(tài)下糖酵解增加的產(chǎn)物，當(dāng)組織低灌注和氧合障礙時(shí)無(wú)氧代謝增加，血液中乳酸水平顯著增高[9]。分娩劇烈疼痛使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒及疼痛時(shí)喊叫、過度通氣，隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)，導(dǎo)致耗氧量增加，使產(chǎn)婦體內(nèi)乳酸分泌增加，發(fā)生代謝性酸中毒，造成母兒內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至發(fā)生胎兒窘迫[10]。在助產(chǎn)路徑實(shí)施過程中，助產(chǎn)士提供相應(yīng)的支持、鼓勵(lì)、照顧以及家屬陪伴，減少產(chǎn)婦焦慮、緩解分娩疼痛，改善子宮血流和收縮力；同時(shí)防止產(chǎn)婦因?qū)m縮疼痛屏氣而導(dǎo)致母兒的低氧，減少了母體中乳酸的分泌，降低了新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

表1 兩組分娩產(chǎn)程中乳酸值及PPI評(píng)分比較（ ±s）

表1 兩組分娩產(chǎn)程中乳酸值及PPI評(píng)分比較（ ±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t值 P值乳酸（宮口開3～4 cm） 6.95±2.66 7.04±6.35 0.118 0.905乳酸（宮口開全） 8.66±2.81 7.86±2.69 2.082 0.039乳酸（產(chǎn)后1 h） 9.67±2.74 8.91±3.40 1.754 0.081 PPI評(píng)分 4.01±0.97 3.56±0.77 3.636 0.000

表2 兩組產(chǎn)程中乳酸值與PPI值相關(guān)性比較（n=100， ±s）

表2 兩組產(chǎn)程中乳酸值與PPI值相關(guān)性比較（n=100， ±s）

注：r1/P1值是乳酸（宮口開全）組與PPI評(píng)分進(jìn)行比較結(jié)果；r2/P2值是乳酸（產(chǎn)后1h）組與PPI評(píng)分進(jìn)行比較結(jié)果

組別 乳酸（宮口開全） 乳酸（產(chǎn)后1h） PPI評(píng)分 r1/P1值 r2/P2值觀察組 7.86±2.69 8.91±3.40 3.56±0.77 0.101/0.315 0.037/0.713對(duì)照組 8.66±2.81 9.67±2.74 4.01±0.97 0.206/0.040 0.070/0.491

3.3 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化助產(chǎn)路徑對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

本研究表明兩組在分娩方式上沒有明顯差異，但觀察組的剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。觀察組的總產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)[11]，新生兒窒息組乳酸含量顯著高于正常組（P＜0.05），隨著乳酸含量上升，新生兒出現(xiàn)窒息發(fā)病率越高。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒窒息率與對(duì)照組沒有明顯差異，但新生兒窒息率低于對(duì)照組，減少了新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。由此可見，助產(chǎn)路徑的應(yīng)用可明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，減少產(chǎn)后出血，并降低新生兒窒息的發(fā)生，從而改善了分娩結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。

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