靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑的分析和干預(yù)

劉華++耿州++王曉蘭++楊文斌++蘇存錦++潘杰

[摘要]目的 對(duì)住院患者靜脈不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以提高合理用藥水平。方法 收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心2016年3月～2017年3月的1 102 593份靜脈用藥醫(yī)囑，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 不合理醫(yī)囑1579份，占總醫(yī)囑的0.14%。不合理醫(yī)囑類型主要涉及藥物遴選不合理（1.58%）、溶媒選用不合理（11.21%）、溶媒量不合理（33.19%）、給藥劑量不合理（16.91%）、給藥途徑輸入錯(cuò)誤（0.82%）、給藥頻次不合理（15.83%）以及藥物配伍禁忌（20.46%）。結(jié)論 審方藥師的干預(yù)，極大程度地保證了臨床用藥的合理性，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]靜脈用藥調(diào)配中心；臨床合理用藥；藥師干預(yù)；醫(yī)囑審核

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（c）-0094-04

Analysis and interference on irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture services

LIU Hua GENG Zhou WANG Xiao-lan YANG Wen-bing SU Cun-jin PAN Jie

Department of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Province，Suzhou 215004，China

[Abstract]Objective To gather and analyze the irrational use of intravenous drugs in hospitalized patients，in order to promote the rational medication.Methods The 1 102 593 medical orders of intravenous drugs in pharmacy intravenous admixture service center （PIVAS） of the second affiliated hospital of Soochow University from March 2016 to March 2017 were collected，and retrospectively analyzed.Results There were 1579 irrational medication orders，accounting for 0.14%.The irrational medication orders mainly involve improper selection of drugs （1.58%），solvent type （11.21%），volume （33.19%），irrational dosage （16.91%），incorrect medication route （0.82%），interval （15.83%） and incompatible drug use （20.46%）.Conclusion The intervention of the prescription-checking pharmacists greatly ensured rational clinical medication，thus reducing adverse events of drug application.

[Key words]Pharmacy intravenous admixture services；Clinical rational prescriptions；Pharmacist intervention；Prescription checking蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）負(fù)責(zé)對(duì)全院的28個(gè)病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑以及日間門診臨時(shí)化療醫(yī)囑進(jìn)行配置，年配置量約110萬袋。PIVAS的構(gòu)建一方面加速了經(jīng)濟(jì)運(yùn)作和人員的健康防護(hù)規(guī)范化保障體系的構(gòu)建，另一方面促進(jìn)了靜脈用藥安全，同時(shí)為護(hù)理部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理以及臨床藥學(xué)發(fā)展提供更大空間[1-2]，而審方藥師在保障用藥合理性工作中扮演著重要的角色[3-4]。本研究對(duì)我院經(jīng)PIVAS審核的1579份不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)，旨在為臨床合理用藥提供案例模板，降低年度重復(fù)不合理處方發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心2016年3月～2017年3月的1 102 593份靜脈用藥醫(yī)囑，并進(jìn)行回顧性分析。

1.2方法

1.2.1不合理醫(yī)囑的收集 通過PIVAS審方系統(tǒng)對(duì)所收集醫(yī)囑進(jìn)行審核和分析，導(dǎo)出不合理醫(yī)囑1579份。采用SPSS軟件，根據(jù)醫(yī)囑構(gòu)成因素，將不合理用藥分為7種類型，按照每種類型的數(shù)量進(jìn)行降序排列。

1.2.2不合理醫(yī)囑的干預(yù) 我院PIVAS審方系統(tǒng)可在相應(yīng)的不合理醫(yī)囑上進(jìn)行不同色塊提示，審方藥師與臨床醫(yī)護(hù)人員電話溝通后作相應(yīng)處理，并將所干預(yù)醫(yī)囑錄入審方系統(tǒng)，以便統(tǒng)計(jì)分析及臨床提示。

2結(jié)果

2.1不合理醫(yī)囑的統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2016年3月～2017年3月我院的PIVAS審方系統(tǒng)的1 102 593份處方中，審核登記不合理醫(yī)囑共1579份，占總醫(yī)囑的0.14%。不合理醫(yī)囑類型包括：溶媒量不合理（33.19%）、配伍禁忌（20.46%）、給藥劑量不合理（16.91%）、給藥頻次不合理（15.83%）、溶媒選用不合理（11.21%）、藥物遴選不合理（1.58%）以及給藥途徑輸入錯(cuò)誤（0.82%）等。endprint

2.2不合理醫(yī)囑的分析

2.2.1溶媒量不合理 藥物配置終濃度是影響藥物藥效發(fā)揮至關(guān)重要的因素，溶媒量過大，達(dá)不到所需的血藥濃度，同時(shí)輸注時(shí)間延長(zhǎng)，造成患者依從性差；溶媒量過小，藥物終濃度高，易誘發(fā)不良反應(yīng)。本次統(tǒng)計(jì)中溶媒量不合理醫(yī)囑見表1。

2.2.2配伍禁忌 當(dāng)單藥無法控制病情，往往會(huì)混合多種靜脈藥物，此時(shí)藥物間可能因理化性質(zhì)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等導(dǎo)致療效降低、無效，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)，因此聯(lián)合靜脈用藥時(shí)需關(guān)注配伍問題。本次統(tǒng)計(jì)中常見的配伍禁忌醫(yī)囑見表2。

2.2.3給藥劑量不合理 正確的治療方案須有合理的給藥劑量，劑量過低不僅難以達(dá)到預(yù)期療效，還可能產(chǎn)生耐藥性；劑量過高易引起藥物在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至中毒。本次統(tǒng)計(jì)中常見的劑量不合理醫(yī)囑情況見表3。

2.2.4給藥頻次不合理 合理給藥間隔是發(fā)揮抗菌藥物療效、減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素之一。給藥頻次不合理可直接影響藥物療效或?qū)е滤幬锒拘栽黾印１敬谓y(tǒng)計(jì)中常見藥物頻次不合理醫(yī)囑見表4。

2.2.5溶媒選用不合理 臨床為治療需要，藥物稀釋時(shí)需要同時(shí)考慮到溶媒pH及藥物間的相互作用。本次統(tǒng)計(jì)中常見溶媒選用不合理醫(yī)囑見表5。

2.2.6遴選藥物不合理 臨床制訂治療方案時(shí)，需考慮治療個(gè)體禁忌證用藥，否則易增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻率較高的不合理醫(yī)囑包括18歲以下人群選用左氧氟沙星、孕期婦女選用三磷酸胞苷二鈉以及一些安全性尚未確立卻用于18歲以下未成年人的醫(yī)囑用法。

2.2.7用藥途徑輸入錯(cuò)誤 臨床上選擇藥物一致但給藥途徑不同，結(jié)果會(huì)大相徑庭，開立醫(yī)囑前需考慮該品種是否只能用于靜脈推注、靜脈滴注或僅供肌內(nèi)注射等，以達(dá)到理想的治療效果，我院的用藥途徑輸入錯(cuò)誤主要是靜脈推注及靜脈滴注。

3討論

本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，本院醫(yī)師對(duì)部分藥學(xué)知識(shí)尚欠缺，或存在重治療、輕藥物配伍禁忌和不良反應(yīng)等情況，這也是導(dǎo)致臨床產(chǎn)生不合理醫(yī)囑的主要原因[5]。在藥物遴選方面，醫(yī)師掌握相對(duì)主動(dòng)權(quán)，但同時(shí)會(huì)因太過重視治療作用，忽視了特殊群體個(gè)體化用藥，如本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，左氧氟沙星注射液用于18歲以下人群，審方藥師的及時(shí)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。

在具體藥物使用方面，醫(yī)師及護(hù)士可能存在一些盲區(qū)，單次使用劑量及日總劑量、選用溶媒、溶媒量及頻次均會(huì)影響最終療效。如天晴甘美注射液每日50 mg，劑量過小達(dá)不到需要的治療濃度；12種復(fù)合維生素每日2支，過量復(fù)合維生素使得機(jī)體發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。有報(bào)道顯示，對(duì)淺昏迷患者漏診糖尿病予以葡萄糖輸液為給藥溶媒，責(zé)任醫(yī)師因該治療方案可能加速患者糖尿病進(jìn)展從而導(dǎo)致死亡被判決承擔(dān)30%醫(yī)療事故責(zé)任[8]，因此選擇溶媒在考慮藥物本身的同時(shí)不能忽視患者自身的病理情況。如醫(yī)囑0.9% NS 250 ml+欖香烯注射液40 ml，qd，欖香烯需5%葡萄糖注射液稀釋，以免乳劑生成不溶性微粒。審方藥師溝通干預(yù)，醫(yī)生提示患者2型糖尿病，血糖不宜波動(dòng)，又需輔助化療方案，故審方藥師推薦艾迪、斑蝥、鴉膽子油注射液等方案。審方藥師應(yīng)換位思考，要干預(yù)調(diào)劑層面，更需向醫(yī)師提供適宜備選方案。在選擇溶媒量方面，溶媒過多、過少均會(huì)影響藥物療效，導(dǎo)致無效甚至不良反應(yīng)增強(qiáng)[9]，如萬古霉素每0.5 g即需要至少100 ml溶媒量進(jìn)行稀釋，過高濃度使得體內(nèi)萬古霉素血藥濃度驟增，出現(xiàn)類過敏反應(yīng)，血壓降低，甚至心跳驟停[10]，同樣，門冬氨酸鳥氨酸注射液的配置濃度也不宜超過相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，否則易出現(xiàn)靜脈不耐受[11]。藥物使用頻次很多情況下與維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度密不可分[12]，而本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，多數(shù)病區(qū)存在抗生素頻次不規(guī)范問題，頭孢類除一些半衰期較長(zhǎng)（如頭孢曲松）外，在患者肝腎功能正常情況下應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范使用頻次，避免由于使用頻次不當(dāng)引起的治療無效以及細(xì)菌耐藥。同時(shí)，在聯(lián)合用藥時(shí)，藥物間的相互作用也是臨床容易忽視的問題，本次統(tǒng)計(jì)出的配伍禁忌類不合理醫(yī)囑可分為三類：①藥物理化性質(zhì)。如維生素C這類強(qiáng)還原物質(zhì)與維生素K1之間的氧化還原反應(yīng)[13]；②中藥注射劑成分復(fù)雜性，多數(shù)中藥注射制劑與胰島素混合[14-15]；③其他不宜配伍情況。審方藥師嚴(yán)格審核通過明確存在協(xié)同作用或可配伍情況醫(yī)囑，避免發(fā)生由于配伍禁忌導(dǎo)致的治療效果下降甚至毒性反應(yīng)。

另外，審方藥師在未獲得患者的確切信息前，通常以常規(guī)用法作為審核根據(jù)。然而，由于患者病情需要等原因?qū)е铝艘恍┏f明書醫(yī)囑的出現(xiàn)，如復(fù)方甘草酸苷注射液用于兒童皮肌炎方案，5-HT3受體抑制劑隨化療方案q12 h給藥。由于臨床知識(shí)欠缺加之藥品說明書滯后，藥師在醫(yī)囑合理性判定方面存在片面現(xiàn)象，這就需要審方藥師及時(shí)更新儲(chǔ)備，為臨床合理用藥提供安全有效的信息。

綜上所述，審方保障臨床合理用藥的必要性體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)避免臨床因不合理用藥釀成的安全責(zé)任事件；②通過與臨床醫(yī)護(hù)的溝通，經(jīng)申請(qǐng)模式下的超說明書用藥，使患者治療收益最大化。在今后醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展中，審方藥師應(yīng)及時(shí)更新臨床相關(guān)的專業(yè)儲(chǔ)備，高速、準(zhǔn)確地參與并干預(yù)臨床用藥，發(fā)揮好在以患者為中心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用[16]。另外，審方藥師不宜將說明書過度教條化而讓患者用藥收益損失，在遇到新案例時(shí)，需要結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)資料深入思考，為臨床醫(yī)師提供更多可參考、可信賴的建議。

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（收稿日期：2017-11-08 本文編輯：孟慶卿）endprint