椎間孔鏡與經(jīng)Quadrant通道椎板間“小開窗”治療腰椎間盤突出癥的近期療效比較

杜航政 盧長巍

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池市人民醫(yī)院骨科，廣西河池市 547000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)之主要病因?yàn)檠甸g盤退變引起的椎間盤膨出或突出，造成神經(jīng)受壓或(和)無菌性炎癥刺激，出現(xiàn)反復(fù)腰痛伴下肢放射痛、麻木或乏力等癥狀。采用Quadrant通道經(jīng)過多裂肌間隙達(dá)到椎板間進(jìn)行“小開窗”治療LDH，可避免將多裂肌在棘突及椎板上的過多剝離，對肌肉損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但有時仍難避免因多裂肌被較長時間的持續(xù)牽拉，容易導(dǎo)致肌肉神經(jīng)損傷，以致術(shù)后出現(xiàn)慢性腰背痛等并發(fā)癥[1]。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，尤其椎間孔鏡的出現(xiàn)為LDH的治療開辟了更新的微創(chuàng)手術(shù)手段[2]。 本研究通過分析比較椎間孔鏡與經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行椎板間“小開窗”治療LDH的近期臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為進(jìn)一步優(yōu)化LDH治療方案提供理論及臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2017年5月收治入院的LDH患者106例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯，腿痛重于腰痛；②患者出現(xiàn)相應(yīng)下肢感覺麻木、肌力減退、腱反射減弱、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)檢查提示與癥狀體征相一致的單節(jié)段腰椎間盤突出；④均接受3個月以上保守治療且臨床癥狀緩解欠佳(急性發(fā)作伴下肢神經(jīng)癥狀除外)，或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，并有逐漸加重趨勢者；⑤無其他手術(shù)禁忌證；⑥愿意接受定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤炎癥疾患如椎間盤炎、腫瘤、結(jié)核、椎間盤源性腰痛；②溝通困難、精神障礙者；③多節(jié)段LDH者；④伴有廣泛的重度腰椎管狹窄、嚴(yán)重椎間盤鈣化者；⑤有腰椎不穩(wěn)或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形者；⑥伴有內(nèi)分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前控制欠佳者，或近期有急、慢性炎癥活動者。按手術(shù)方式分為椎間孔鏡組( A組)和Quadrant通道組(B組)。A組56例，其中男36例，女20例，年齡(42.73±10.94)歲；手術(shù)節(jié)段：L4/533例，L5/S123例；B組50例，其中男34例，女16例，年齡(39.70±10.98)歲；手術(shù)節(jié)段：L4/526例，L5/S124例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 取健側(cè)臥位，腋下和腰部墊軟墊，保持軀干背面與床面垂直。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后用18G穿刺針在髂嵴最高點(diǎn)上方1.5～3.0 cm水平線(依腰間盤節(jié)段決定)與棘突旁開10～14 cm處穿刺(依患者體型調(diào)整旁開距離)，在C形臂X線機(jī)透視下穿刺到目標(biāo)節(jié)段上的關(guān)節(jié)突尖部(TESSYS技術(shù))，穿入導(dǎo)絲后取出穿刺針，在導(dǎo)絲處作約0.8 cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲分級置入擴(kuò)張管，用骨穿針穿入上關(guān)節(jié)突達(dá)椎間隙后緣，再從小到大用手鉆磨除上關(guān)節(jié)突的前上緣，經(jīng)該通道置入工作套管。理想的位置是正位片在病變節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣偏內(nèi)側(cè)約2 mm處，側(cè)位片在上下椎體后緣連線上，根據(jù)突出的類型適當(dāng)調(diào)整工作套管的斜面指向椎間盤突出的位置。在工作套管內(nèi)置入內(nèi)鏡，持續(xù)沖洗下探查摘除突出的髓核組織，松解神經(jīng)根，減壓徹底后可看見硬脊膜搏動，仔細(xì)用射頻刀止血和消融殘留的無法用髓核鉗取出的髓核或后縱韌帶。術(shù)畢放置用輸液管剪成的引流管，拔出工作套管，皮膚縫合1針，無菌敷料覆蓋。

1.2.2 B組 全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥于脊柱俯臥手術(shù)架上，消毒鋪巾后，在C形臂X線機(jī)透視下確定病變節(jié)段，以病變節(jié)段的椎間為中心沿后正中線行3.5～4.5 cm縱向切口，在胸腰筋膜表面潛行分離皮下組織至旁開1.5 cm處切開胸腰筋膜 ，插入擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧U(kuò)張后安裝Quadrant擴(kuò)張葉片并縱向撐開，必要時再用側(cè)方擋板橫向撐開，連接冷光源，暴露病變節(jié)段的椎板間隙和關(guān)節(jié)突，再次透視確認(rèn)暴露節(jié)段為病變的靶節(jié)段。椎板間小開窗摘除突出或脫出游離的髓核組織，使神經(jīng)根及硬脊膜獲得減壓，取出Quadrant擴(kuò)張葉片及側(cè)方擋板。術(shù)畢放置引流管，并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)患者術(shù)中情況酌情使用脫水劑、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥，以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并根據(jù)引流量情況于術(shù)后12～24 h內(nèi)拔管。拔管后根據(jù)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況確定下床活動時間，并鼓勵患者早期帶腰圍下床行適量功能鍛煉。出院后定期門診復(fù)查和電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、JOA評分，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后第3、7、30天VAS評分、JOA評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

2.1 VAS、JOA評分比較 兩組術(shù)前VAS評分、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7、30天，A組VAS評分均低于B組，JOA評分均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分及JOA評分比較 (x±s，分)

2.2 手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。A組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥情況 兩組患者均痊愈出院，106例均獲得了1個月以上的隨訪。術(shù)后30 d部分患者復(fù)查腰椎MRI，A組腰肌水腫信號范圍及強(qiáng)度明顯小于B組。兩組均沒有出現(xiàn)椎間隙感染、大血管損傷出血及椎管內(nèi)血腫病例。 A組神經(jīng)根外膜破裂并部分神經(jīng)束損傷3例；下肢一過性感覺過敏1例，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等處理，下肢麻木癥狀好轉(zhuǎn)且不影響日常生活；術(shù)中頸、頭痛及胸悶等不適4例，經(jīng)停止沖水或降低水壓后癥狀消失；術(shù)后髓核殘留致癥狀改善不明顯3例，經(jīng)Quadrant通道椎板間小開窗二次手術(shù)治療后癥狀消失；術(shù)后椎旁肌層血腫1例，引流200 mL，經(jīng)局部徒手加壓30 min后出血停止。 B組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂1例，經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)后無腦脊液漏；皮緣壞死2例，經(jīng)清創(chuàng)二次縫合后愈合；術(shù)后癥狀側(cè)下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉肌力一過性下降及感覺區(qū)麻木加重3例，經(jīng)脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀逐漸消失。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(21.4% vs 12.0%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.666，P=0.197)。

3 討 論

3.1 LDH手術(shù)的操作特點(diǎn) 椎間孔鏡技術(shù)包括YESS和TESSYS技術(shù)。1997年Yeung教授[3]研制出的YESS技術(shù)是使穿刺導(dǎo)管直接進(jìn)入椎間孔的“安全三角”區(qū)域達(dá)到突出的椎間盤內(nèi)，逐漸切除髓核、纖維環(huán)減壓的間接減壓技術(shù)[4]。其適應(yīng)證較狹窄，適用于包容性的腰椎間盤突出和部分后縱韌帶下的椎間盤脫出。2002年 Hoogland等[5]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了TESSYS技術(shù)，該技術(shù)經(jīng)過側(cè)后路進(jìn)入椎間孔入路達(dá)到椎管內(nèi)鏡下摘除突出的椎間盤，是直接減壓技術(shù)。經(jīng)Quadrant通道技術(shù)是經(jīng)過后路椎間盤鏡技術(shù)(MED)演變而來的，其操作入路位于棘突旁，分離多裂肌并逐級擴(kuò)張再安裝撐開葉片，經(jīng)椎板間小開窗達(dá)椎管內(nèi)進(jìn)行腰間盤摘除減壓。與Quadrant通道技術(shù)不同，椎間孔鏡手術(shù)可以讓患者俯臥，也可以側(cè)臥進(jìn)行。本組均讓患者在側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，利于不能耐受長時間俯臥的患者。椎間孔鏡手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，而通道手術(shù)須在硬膜外麻醉或全麻下才能進(jìn)行。椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮穿刺透視定位后逐級擴(kuò)張椎旁肌，再置入直徑0.7 mm的工作套管進(jìn)行鏡下操作，手術(shù)可通過改變工作套管的方向和在椎管內(nèi)外的位置而看到髓核的病變情況，如髓核突出、脫出或嵌出后縱韌帶和髓核組織致密或松散。對于松散的、對神經(jīng)造成壓迫的病變髓核給予摘除，對神經(jīng)未造成壓迫的致密的髓核則當(dāng)是正常的髓核而予以保留，達(dá)到最大限度地保留正常髓核的目的。除摘除病變髓核外，椎間孔鏡手術(shù)還可在鏡下對鈣化的后縱韌帶、剝脫的軟骨終板進(jìn)行相應(yīng)處理，處理后能直接觀測到神經(jīng)根及硬膜囊的松弛情況。但椎間孔鏡手術(shù)是經(jīng)皮微創(chuàng)靶向技術(shù)，手術(shù)療效是否滿意取決于是否能把工作套管準(zhǔn)確送達(dá)突出的髓核區(qū)域，對于游離的髓核移位較遠(yuǎn)，即使術(shù)者的手術(shù)操作很熟練，髓核殘留也難以避免[6]，而髂嵴較高或(和)L5橫突粗大的L5/S1間盤突出患者不太適合采用側(cè)后或側(cè)方入路孔鏡術(shù)式[7]。Quadrant通道技術(shù)視野相對較廣，易發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)移的髓核，減壓充分，但對椎管內(nèi)靜脈叢騷擾較大而易出血。由于手術(shù)是從后入路，對于突出或脫出的髓核較大者，術(shù)中分離牽開神經(jīng)根時易造成神經(jīng)根剝離損傷和牽拉傷。本研究顯示兩種技術(shù)進(jìn)行腰椎間盤摘除手術(shù)時間相當(dāng)，但 A組所耗的時間主要在于靶向定位及準(zhǔn)確置入工作套管，而且術(shù)中透視次數(shù)較多，本組平均透視9次；而 B組所耗的時間主要在安裝通道裝置及椎板間小開窗的過程，而透視大多僅為1次，個別2次即可，受X線照射明顯少于 A組。

3.2 兩種技術(shù)治療LDH的療效分析 由于椎間孔鏡手術(shù)可側(cè)臥下進(jìn)行，利于靜脈血回流，可減少術(shù)中椎管內(nèi)靜脈叢出血，而且該手術(shù)經(jīng)椎間孔直接達(dá)到椎管前方，對椎管內(nèi)靜脈叢騷擾輕，因此出血較少。本研究中，A組出血量遠(yuǎn)少于B組(P<0.05)。椎間孔鏡技術(shù)對組織損傷小，皮膚切口僅0.7 cm左右，在穿刺準(zhǔn)確定位后僅對軟組織逐級擴(kuò)張后放置工作套管，不切斷和分離椎旁肌，對椎旁肌損傷小，而且手術(shù)僅磨除少部分上關(guān)節(jié)突，很少損傷黃韌帶，因此對腰椎穩(wěn)定性幾乎沒有影響。采用Quadrant通道技術(shù)的切口相對較大，平均約4 cm，對多裂肌擴(kuò)張分離較大，需要椎板間開窗并咬除相應(yīng)黃韌帶，對腰椎的穩(wěn)定性造成一定影響，加上對神經(jīng)根與突出物間的粘連分離和牽拉可引起神經(jīng)根炎癥和水腫，出血量也相對較多，因此術(shù)后恢復(fù)較慢。本研究兩組術(shù)后VAS、JOA評分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種手術(shù)方法都有很明顯的治療效果。組間術(shù)后第3、7、30天VAS評分及JOA評分均有統(tǒng)計學(xué)差異，A組明顯優(yōu)于B組。術(shù)后30 d部分患者復(fù)查腰椎MRI顯示A組腰肌水腫信號范圍及強(qiáng)度明顯小于B組，進(jìn)一步直觀地證明了經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療LDH較Quadrant通道椎板間“小開窗”治療LDH創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。

3.3 并發(fā)癥方面 椎間孔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥包括椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、椎間孔瘢痕組織形成等，但發(fā)生率很低[5，8]。本研究A組 所出現(xiàn)的并發(fā)癥大多發(fā)生在開展這一技術(shù)尚未熟練的早期，造成神經(jīng)根外膜破裂和部分神經(jīng)束損傷3例，原因是對與后縱韌帶粘連的神經(jīng)外膜分辨不清而誤鉗誤剪所致；術(shù)后下肢一過性感覺過敏1例，考慮與神經(jīng)根被瞬時誤鉗或射頻熱損傷所致；3例術(shù)后髓核殘留致癥狀改善不明顯，除可能因技術(shù)開展早期術(shù)者操作尚欠嫻熟，不能把工作套管置入到靶向位置外，還可能因?yàn)橛坞x的髓核移位較遠(yuǎn)，即使術(shù)者的手術(shù)操作很熟練，鏡下器械也難以達(dá)到移位較遠(yuǎn)的髓核，造成髓核殘留[6]。一些患者術(shù)中出現(xiàn)頸、頭痛及胸悶等不適，考慮與術(shù)中水壓造成椎管內(nèi)壓力太高有關(guān)，暫停沖水或降低水壓后癥狀可減輕或消失；對于降低水壓后癥狀緩解不明顯者，有可能存在硬膜破裂而導(dǎo)致水壓與腦壓相通而腦壓過高，值得注意，必要時只能停止手術(shù)。此外，術(shù)后椎旁肌層血腫1例，引流200 mL，曾局部以加厚的敷料加壓固定后止血無效，最后局部徒手壓迫30 min后出血停止，提示椎間孔鏡術(shù)后椎旁肌層出血時有發(fā)生，耐心、有效的壓迫是止血的關(guān)鍵，單純的敷料加壓固定不一定達(dá)到壓迫止血效果，必要時局部徒手壓迫才能止血。 A組患者術(shù)中術(shù)后均未應(yīng)用抗生素，且無一例發(fā)生術(shù)后感染。雖然大多患者術(shù)后引流量僅為10～15 mL，但也有少部分患者引流量可達(dá)30～50 mL，筆者認(rèn)為這對預(yù)防感染非常關(guān)鍵。B組并發(fā)硬脊膜破裂1例，為剝離硬膜囊與后縱韌帶粘連所致；3例術(shù)后下肢肌力一過性下降及感覺區(qū)麻木加重，是由于術(shù)中分離牽開神經(jīng)根時張力太大所致；皮緣壞死2例，為過于追求微創(chuàng)，皮膚切口太小，術(shù)中撐開力太大所致。

3.4 兩技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 結(jié)合以上分析，椎間孔鏡技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①局麻下完成手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)激惹時，患者可及時與術(shù)者溝通反饋，術(shù)者便可根據(jù)情況做出相應(yīng)調(diào)整，從而可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率[9]；②因?yàn)榫致?，術(shù)后大多患者能即時下床；③切口僅約0.7 cm，可減輕患者對創(chuàng)傷的恐懼心理，患者易于接受；④對椎旁肌損傷更小，僅磨除少部分關(guān)節(jié)突，不損傷黃韌帶，因此對脊柱穩(wěn)定性影響較小[10-12]；⑤對組織損傷小，出血少、術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。其不足之處是：①存在手-眼分離，術(shù)者需要有良好鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，開展早期常存在鏡下操作熟練度差、手術(shù)時間較長、并發(fā)癥多等問題，因此學(xué)習(xí)曲線陡峭；②由于鏡下視野狹小，操作空間有限，易存在髓核殘留；不能完全顯露和分辨硬膜囊、神經(jīng)根和血管，初學(xué)術(shù)者的手術(shù)安全性得不到足夠的保障；③對于髂嵴較高、L5橫突粗大的L5/S1椎間盤突出癥患者適應(yīng)證有限；④術(shù)中穿刺準(zhǔn)確性要求較高，需要反復(fù)穿刺定位，X線透視曝光次數(shù)較多。Quadrant通道技術(shù)治療LDH的優(yōu)點(diǎn)：①能直視下操作，操作容易掌握，學(xué)習(xí)曲線相對較短；②術(shù)式與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似，適應(yīng)證相對較廣；③不需要反復(fù)定位，X線透視曝光次數(shù)少。其缺點(diǎn)：①需在硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)，麻醉風(fēng)險相對大，術(shù)后下床相對較晚；②對組織損傷相對較大，術(shù)后住院時間相對較長，術(shù)后可能殘留腰背部疼痛等不適癥狀；③助手較難看到完整的術(shù)野，不利于教學(xué)展示；④術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕粘連，部分患者的療效可能受影響。

總之，椎間孔鏡手術(shù)及與Quadrant通道技術(shù)治療LDH各有其優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)條件和患者的間盤突出節(jié)段、癥狀體征和影像檢查所見選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。

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