人工真皮修復(fù)手部缺損的臨床研究

秦小勇 張 冉

(廣西柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科、手外科，柳州市 545006)

手部較大的外傷性組織缺損通常需要行復(fù)合組織瓣或皮瓣移植修復(fù)，而對(duì)再植術(shù)后壞死的多數(shù)患者選擇直接行壞死組織切除后殘端修整術(shù)封閉創(chuàng)面，部分患者選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，僅有部分患者選擇行自體足趾移植再造手指。復(fù)合組織瓣或皮瓣移植修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是自體足趾再造手指手術(shù)供區(qū)損傷較大；再植術(shù)后壞死選擇殘端修整術(shù)導(dǎo)致原有缺損及肢體短縮進(jìn)一步加劇。根據(jù)患者對(duì)治療方案的選擇及創(chuàng)面的情況，應(yīng)用人工真皮修復(fù)患者手部缺損，人工真皮覆蓋治療后如果仍有皮膚缺損則行刃厚皮片移植完全封閉創(chuàng)面。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2011年7月至2017年7月在我院創(chuàng)傷骨科、手外科住院的患者，有明確手部外傷性組織缺損及再植術(shù)后壞死組織切除后手部缺損病例 57例，男45例，女12例，年齡9～64歲，平均27歲。基本情況資料詳見表1。

表1 57例創(chuàng)面情況及創(chuàng)面人工真皮修復(fù)后效果

1.2 治療方法 ① 57例患者中有8例為手背、手掌較大面積皮膚軟組織缺損，合并有肌腱、骨折外露，行骨折復(fù)位固定，創(chuàng)面經(jīng)麻醉下行手術(shù)清創(chuàng)，負(fù)壓引流裝置持續(xù)行負(fù)壓吸引，創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療。通過1～2次清創(chuàng)手術(shù)及更換負(fù)壓引流裝置[1]后觀察創(chuàng)面感染控制情況，待創(chuàng)面情況明顯改善后使用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面。由于創(chuàng)面較大，根據(jù)人工真皮血管化的程度及外露肌腱、骨骼組織覆蓋情況于術(shù)后4～5周拆除縫線及硅膠層外膜，創(chuàng)面取自體刃厚皮移植封閉創(chuàng)面(見圖1)。② 57例患者中有39例為手指外傷性缺損，創(chuàng)面經(jīng)麻醉下行手術(shù)清創(chuàng)后外科換藥5～7 d，創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療，待創(chuàng)面情況穩(wěn)定后使用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面。部分創(chuàng)面污染較輕的病例經(jīng)清創(chuàng)后行一期人工真皮覆蓋封閉創(chuàng)面。由于創(chuàng)面較小，人工真皮血管化后覆蓋肌腱、骨骼外露組織的速度快，創(chuàng)面經(jīng)人工真皮修復(fù)術(shù)后4周左右，出現(xiàn)人工真皮硅膠膜與基底組織自動(dòng)分離現(xiàn)象，可拆除縫線并去除硅膠外膜，創(chuàng)面予凡士林保濕、潤(rùn)滑，術(shù)后2～4個(gè)月新生皮膚組織正常角化(見圖2)。③57例患者中有4例為指甲、甲床外傷性缺損合并指骨外露病例，創(chuàng)面經(jīng)局部麻醉下行手術(shù)清創(chuàng)后外科換藥5～7 d，創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療，創(chuàng)面情況穩(wěn)定后使用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面，根據(jù)人工真皮血管化的速度及外露骨骼組織覆蓋情況，人工真皮修復(fù)術(shù)后4周拆除縫線并去除硅膠外膜，創(chuàng)面予凡士林保濕、潤(rùn)滑，新生組織替代原甲床組織，新生指甲完全覆蓋后恢復(fù)正常(見圖3)。④57例患者中有6例為末節(jié)斷指再植術(shù)后再植指壞死后遺留殘端病例，創(chuàng)面經(jīng)麻醉下行手術(shù)切除再植壞死指端、清創(chuàng)后使用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面，根據(jù)人工真皮血管化的速度及外露骨骼組織覆蓋情況，人工真皮修復(fù)術(shù)后4周拆除縫線并去除硅膠外膜，予凡士林保濕、潤(rùn)滑新生組織，術(shù)后3～4個(gè)月新生皮膚組織正常角化。見圖4。

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圖1 右手背側(cè)創(chuàng)面示例圖(A：右手背側(cè)開放性骨折、皮膚缺損、肌腱外露；B：右手背側(cè)創(chuàng)面負(fù)壓引流；C：右手背側(cè)創(chuàng)面人工真皮修復(fù)術(shù)后；D：右手背側(cè)創(chuàng)面植皮術(shù)后)

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圖2 左手中指末節(jié)缺損示例圖(A、B：左手中指末節(jié)缺損創(chuàng)面人工真皮術(shù)后；C：左手中指末節(jié)缺損創(chuàng)面術(shù)后4周；D：左手中指末節(jié)缺損創(chuàng)面術(shù)后7周；E、F：左手中指末節(jié)缺損創(chuàng)面術(shù)后5個(gè)月)

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圖3 左手中指、環(huán)指指甲、甲床缺失示例圖(A：左手中指、環(huán)指指甲、甲床缺失合并部分末節(jié)指骨外露；B：左手中指、環(huán)指創(chuàng)面人工真皮修復(fù)術(shù)后；C：左手中指、環(huán)指創(chuàng)面術(shù)后4周；D：左手中指、環(huán)指創(chuàng)面術(shù)后12個(gè)月)

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圖4 左手示指末節(jié)斷指再植環(huán)死示例圖(A：左手示指末節(jié)斷指再植術(shù)后壞死；B：左手示指末節(jié)壞死指切除創(chuàng)面人工真皮修復(fù)術(shù)后；C、D：左手示指末節(jié)壞死指切除創(chuàng)面術(shù)后3月)

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 治療后隨訪3～24個(gè)月。57例人工真皮術(shù)后均成活，創(chuàng)面經(jīng)治療后完全封閉。其中手背部大面積皮膚缺損病例使用人工真皮修復(fù)后結(jié)合刃厚皮移植，術(shù)后創(chuàng)面植皮處未見明顯瘢痕增生，皮片未見明顯萎縮，手部功能良好，取皮供區(qū)少量瘢痕增生。手掌部合并多個(gè)手指大面積皮膚缺損病例使用人工真皮修復(fù)后結(jié)合刃厚皮移植，術(shù)后創(chuàng)面植皮處未見明顯瘢痕增生，但跨關(guān)節(jié)處出現(xiàn)局部攣縮畸形，手部功能受限明顯，經(jīng)再次手術(shù)松解后改善。使用人工真皮修復(fù)后的手指創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)后外觀與創(chuàng)緣皮膚組織接近，無(wú)需再次皮膚移植手術(shù)，手部運(yùn)動(dòng)功能良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，僅有部分跨關(guān)節(jié)損傷患指活動(dòng)輕度屈伸指受限。指甲、甲床缺損、指骨外露病例人工真皮修復(fù)后創(chuàng)面愈合良好，再生指甲完全覆蓋手指創(chuàng)面，手指外觀及活動(dòng)良好。

2.2 治療所致供區(qū)損傷 人工真皮修復(fù)治療較大創(chuàng)面需要同等面積的刃厚皮，供區(qū)會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)面積的皮膚瘢痕。手指等小面積缺損直接由人工真皮覆蓋修復(fù)，不再有供區(qū)損害發(fā)生。

3 討 論

手部遭受機(jī)械性的擠壓傷后，患者多會(huì)因本能回縮傷肢導(dǎo)致脫套傷或者較大面積的皮膚全層撕脫傷，繼而出現(xiàn)手部軟組織不同程度的缺損，多伴有骨骼、肌腱外露，損失嚴(yán)重者甚至伴有神經(jīng)、血管組織損傷、外露，損傷手指末節(jié)背側(cè)常伴有指甲、甲床缺損及指骨外露。臨床治療的各種方法各有優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)。①傷指殘端修整：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，傷指骨骼支架組織進(jìn)一步短縮，患指殘存功能進(jìn)一步受損，患者心理會(huì)受到不同程度的影響。②自體皮膚移植：局限于骨骼、肌腱，有良好筋膜組織覆蓋的創(chuàng)面，手部植皮后外觀干癟，位于指腹側(cè)植皮感覺麻木明顯且不耐摩擦。③各種鄰近皮瓣修復(fù)：V-Y皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣等鄰近皮瓣雖然能夠很好封閉創(chuàng)面，但是對(duì)供區(qū)造成不同程度的損傷，對(duì)手部功能及外觀均有不同程度的影響。鄰指皮瓣、腹部皮瓣[2]治療需要3周以上的強(qiáng)迫體位固定及二次斷蒂手術(shù)，除對(duì)供區(qū)有一定損傷外還會(huì)帶來(lái)一定程度的關(guān)節(jié)僵硬，患手功能需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)治療，皮瓣感覺無(wú)法恢復(fù)或者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。④游離皮瓣：手術(shù)后外觀及功能恢復(fù)均良好，但術(shù)者必須掌握較高的顯微技術(shù)及相當(dāng)豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，小皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)大[3-5]。

隨著人工真皮材料技術(shù)不斷發(fā)展，從單純皮膚缺損的治療及研究[6-7]，到人工真皮在臨床中的治療適應(yīng)證也不斷推陳出新,進(jìn)而研究出更為有效、簡(jiǎn)便的方法來(lái)治療各種骨骼、肌腱外露等難治性創(chuàng)面[8-9]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是日本生產(chǎn)的PELNAC(皮能快愈敷料)，它由外層的硅膠膜與內(nèi)層膠原海綿的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)組成的雙層結(jié)構(gòu)。外層硅膠膜主要作用及機(jī)制為：阻隔外界與創(chuàng)面的物質(zhì)交換，阻止外界細(xì)菌等微生物侵入，減少創(chuàng)面修復(fù)物質(zhì)的丟失，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)；提供創(chuàng)面外部形狀支架作用；維持創(chuàng)面相對(duì)封閉、穩(wěn)定的環(huán)境。內(nèi)層膠原海綿的網(wǎng)狀支架主要作用及機(jī)制為：內(nèi)層膠原海綿的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)及膠原蛋白能夠在創(chuàng)面表面形成臨時(shí)的皮下組織的支架結(jié)構(gòu)，便于來(lái)自于創(chuàng)面底部及周緣的各類細(xì)胞及細(xì)胞因子等成分有序地長(zhǎng)入網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，形成血運(yùn)良好的類真皮結(jié)構(gòu)；膠原蛋白海綿容易附著于表面血運(yùn)差或幾乎無(wú)血運(yùn)的骨、肌腱等組織器官表面，代替缺損的組織并能夠重建其表面血運(yùn)。2～3周后有纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管出現(xiàn)在膠原海綿的網(wǎng)狀支架中，膠原蛋白逐漸降解并被新生的組織所代替，形成紅色類真皮組織，為創(chuàng)面植皮提供有利條件。

在隨訪中發(fā)現(xiàn)，手背部較大面積的皮膚缺損創(chuàng)面使用人工真皮修復(fù)后結(jié)合刃厚皮移植，術(shù)后創(chuàng)面瘢痕增生少，皮片攣縮不明顯[10]，手部功能受影響小。而手掌部大面積皮膚缺損病例使用人工真皮修復(fù)結(jié)合刃厚皮移植術(shù)后創(chuàng)面植皮邊緣可見瘢痕攣縮，在跨關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)局部較明顯攣縮畸形，手部功能受限明顯。使用人工真皮修復(fù)后的手指創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)后外觀與創(chuàng)緣皮膚組織接近，無(wú)需再次皮膚移植手術(shù)，治療過程中手指各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，治療結(jié)束后手指運(yùn)動(dòng)功能良好，僅有部分跨關(guān)節(jié)損傷的病例出現(xiàn)患指活動(dòng)輕度屈伸指受限。指甲、甲床缺損、指骨外露病例應(yīng)用人工真皮修復(fù)后創(chuàng)面愈合良好，再生指甲完全覆蓋手指創(chuàng)面，手指外觀、活動(dòng)良好。

皮膚軟組織創(chuàng)面缺損修復(fù)治療的方法繁多，但是患者對(duì)手術(shù)成功率要求高，要求供區(qū)損傷降低到最低限度。應(yīng)用人工真皮修復(fù)外傷性組織缺損手術(shù)成功率較高，對(duì)供區(qū)損傷較小，手指較小面積的創(chuàng)面缺損甚至能夠應(yīng)用人工真皮一次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，但是目前使用的人工真皮為平面結(jié)構(gòu)，在臨床中的手指末節(jié)缺損多為立體結(jié)構(gòu)，需要在術(shù)中根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行塑形，如果能夠運(yùn)用3D技術(shù)根據(jù)手指缺損情況預(yù)制出各種形狀的人工真皮，術(shù)后傷指外形修復(fù)將更加完美。

綜上所述，人工真皮應(yīng)用于修復(fù)手部皮膚缺損有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是在修復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能要求不高的部位及非功能區(qū)相對(duì)其他治療方案療效顯著、供區(qū)損傷顯著減輕，其在手指末節(jié)缺損創(chuàng)面的治療方面值得臨床進(jìn)一步推廣并完善。

[1] 陳 欣,王 浩,戴允東,等.負(fù)壓引流技術(shù)輔助人工真皮與自體皮移植修復(fù)關(guān)節(jié)開放和或骨折處骨外露創(chuàng)面的臨床研究[J].中華燒傷雜志,2015,31(2):93-97.

[2] 李炳森,李 文,吳偉華,等.腹部帶蒂微型超薄皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2012,26(1):67-68.

[3] 薛明強(qiáng),沙 軻,趙勁民,等.橈動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指末端組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(6):487-488.

[4] 馬立峰,劉良燚,李木衛(wèi),等.游離第二趾脛側(cè)皮瓣修復(fù)手指中末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,36(6):603-605.

[5] 鄭良軍,郭 翱,李 俊,等.游離指動(dòng)脈背側(cè)皮支皮瓣修復(fù)手指指端缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(2):206-207.

[6] 魏剛強(qiáng),孫少艾,徐剛.燒傷創(chuàng)面外用人工皮膚的研究與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(19):3725-3728.

[7] 王永光,姚曉花,徐少駿,等.人工真皮結(jié)合角質(zhì)形成細(xì)胞修復(fù)豬皮膚缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(2):151-154.

[8] 陳 欣,王曉軍,王 成,等.應(yīng)用人工真皮和自體皮移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面[J].中華燒傷雜志,2009,25(6):444-447.

[9] 王 成,陳 欣,胡驍驊,等.人工真皮和自體皮移植修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面的研究[J].山東醫(yī)藥,2011,51(32):23-25,119.

[10] 田 彭,周業(yè)平,張國(guó)安.人工真皮修復(fù)軟組織缺損20例[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(53):10573-10576.