多元復(fù)合聲治療原發(fā)性耳鳴的療效

何晶晶 朱清平 關(guān)麗梅

耳鳴是指主觀上感覺(jué)耳內(nèi)或頭部有聲音，但外界無(wú)相應(yīng)聲源存在。耳鳴是耳科最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)，可達(dá)17%；老年人發(fā)病率更高[1]。但耳鳴是耳科臨床常見(jiàn)的三大難題之一，且耳鳴的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明。近年來(lái)，治療耳鳴成功的定義不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的耳鳴消失，患者能夠適應(yīng)耳鳴也同樣代表治療耳鳴成功。大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，耳鳴聲治療對(duì)于治療慢性耳鳴有明顯的作用。并且在2014年10月美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)撰寫(xiě)的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中，建議持續(xù)惱人耳鳴患者接受耳鳴聲治療[2]。故本研究基于此理論基礎(chǔ)，并對(duì)以往的掩蔽療法和耳鳴聲治療方法進(jìn)行改進(jìn)，使用多元復(fù)合聲進(jìn)行治療，觀察其治療耳鳴的效果及安全性，以探索優(yōu)良的耳鳴聲治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

臨床資料來(lái)源于2015年9月—2016年9月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診就診的患者，共80例，男42例，女38例，年齡18～62歲，平均（42.90±10.77）歲。這些患者第一主訴均為耳鳴，為伴有或不伴有感音神經(jīng)性耳聾的特發(fā)性耳鳴，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月及以上時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外耳道栓塞、中耳炎等傳導(dǎo)因素引起的耳鳴治療；（2）蝸后病變包括內(nèi)聽(tīng)道和橋小腦角病變；（3）精神類疾病患者；（4）與血管病變相關(guān)的搏動(dòng)性耳鳴、腭肌陣攣、咽鼓管異常開(kāi)放、顳下頜關(guān)節(jié)疾病。

同時(shí)選取聽(tīng)力正常且無(wú)耳鳴癥狀的成年人40例，男17例，女23例，年齡19～62歲，平均（38.05±11.30）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究共分為3組 將80例耳鳴患者隨機(jī)分為兩組：耳鳴治療組（接受聲治療）、耳鳴對(duì)照組（無(wú)任何治療）。其余40例正常人設(shè)為正常對(duì)照組（接受聲治療）。耳鳴治療組中，男20例，女20例，年齡22～60歲，平均年齡（42.5±9.17）歲；耳鳴對(duì)照組中，男22例，女18例，年齡18～62歲，平均年齡（43.3±12.27）歲。所有被研究者均知情同意，并獲得本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 檢測(cè)方法 使用BOZY耳鳴綜合診斷治療儀（廣州市清晰醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行精細(xì)化純音聽(tīng)閾測(cè)定和耳鳴匹配檢查，所有檢測(cè)均由具有資質(zhì)的聽(tīng)力師在隔音屏蔽室內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)患者的耳鳴測(cè)試結(jié)果選擇合適的多元復(fù)合聲進(jìn)行耳鳴治療，每次15分鐘，一天1次， 10次為1療程，共3個(gè)療程。治療組中伴有感音神經(jīng)性耳聾與不伴有感音神經(jīng)性耳聾的耳鳴患者，所采取的聲治療模式相同，無(wú)聲音補(bǔ)償功能。對(duì)于正常對(duì)照組，也給予雙耳多元復(fù)合聲，每次15 min，一天1次，共30次。耳鳴治療儀有便攜式，可隨時(shí)攜帶，所有研究對(duì)象均可帶回家治療。

1.2.3 耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）評(píng)分[3]對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行THI評(píng)分，共25個(gè)問(wèn)題，回答“有”是4分，回答“沒(méi)有”是0分，回答“有時(shí)候”是2分。根據(jù)THI評(píng)分將耳鳴分為5級(jí)：l級(jí)（輕微），THI評(píng)分1～16分；2級(jí)（輕度），THI評(píng)分18～36分；3級(jí)（中度），THI評(píng)分38～56分；4級(jí)（重度），THI評(píng)分58～76分；5級(jí)（災(zāi)難性），THI評(píng)分78～100分。前后THI差值≥20分為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為治療有效。

1.2.4 耳鳴相關(guān)指導(dǎo)性咨詢 耳鳴咨詢內(nèi)容包括耳鳴的發(fā)病機(jī)制、耳鳴的治療方法、聲治療的重要作用以及指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致壓力的消極想法，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸娴南敕ā?/p>

1.2.5 每個(gè)療程結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行療效及安全性觀察 安全性觀察主要觀察是否存在不良反應(yīng)；療效觀察主要觀察患者臨床癥狀、耳鳴殘疾量表（THI量表）評(píng)分有無(wú)減輕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)χ2檢驗(yàn)和方差分析對(duì)THI得分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以分析多元復(fù)合聲治療耳鳴是否有效以及其安全性，兩兩比較采用的Tamhane’s 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴治療組

應(yīng)用多元復(fù)合聲治療耳鳴前、治療10 d后、治療20 d后和治療30 d后的THI平均得分為（74.55±0.95），（63.27±0.95），（51.85±0.95），（41.95±0.95）。以上4個(gè)不同時(shí)期的THI得分經(jīng)方差分析，F(xiàn)=219.22，P=0.000，說(shuō)明多元復(fù)合聲治療耳鳴有效；經(jīng)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明分別于治療10 d、20 d和30 d后THI得分逐步減少。耳鳴治療組中，有30例治療有效，8例治療后耳鳴無(wú)改善，2例中途退出，故總有效率為78.95%（見(jiàn)表1）。

2.2 耳鳴對(duì)照組

通過(guò)電話隨訪，得出不同階段的THI得分，將耳鳴測(cè)試0 d、10 d、20 d和30 d的THI進(jìn)行比較，耳鳴對(duì)照組的THI平均得分為（74.60±1.50），（73.65±1.55），（71.50±1.83），（72.51±1.75），F(xiàn)=0.65，P=0.57，說(shuō)明耳鳴測(cè)試0 d、10 d、20 d和30 d的THI得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)未加干預(yù)的耳鳴無(wú)改變。耳鳴對(duì)照組中，有1例有效，36例耳鳴無(wú)改善，3例中途退出，故無(wú)效率為97.30%，總有效率為2.70%（見(jiàn)表1）。將耳鳴治療組和耳鳴對(duì)照組的耳鳴有效率進(jìn)行比較，χ2=44.94，P=0.000，說(shuō)明耳鳴治療組和耳鳴對(duì)照組的治療有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組耳鳴治療有效率

2.3 正常對(duì)照組

研究選取醫(yī)院內(nèi)健康學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員作為正常對(duì)照組，耳鳴聲治療前后的THI平均得分均為0，說(shuō)明多元復(fù)合聲不會(huì)誘發(fā)耳鳴，無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)人體無(wú)害。

3 討論

耳鳴的發(fā)病率較高，且隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，耳鳴發(fā)病率從20歲的5%上升到65歲的15%～25%，年齡超過(guò)65歲時(shí)，耳鳴發(fā)病率趨于平穩(wěn)[4]。耳鳴的發(fā)生機(jī)制至今還未完全明確，各種理論假說(shuō)較多，目前以Jastreboff的神經(jīng)生理學(xué)模式較為廣泛接受。1990年Jastreboff提出，耳鳴產(chǎn)生于皮質(zhì)下聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)末梢微弱的神經(jīng)活動(dòng)的信號(hào)處理過(guò)程，最后被大腦顳葉皮質(zhì)覺(jué)察而表現(xiàn)為耳鳴。在聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路各級(jí)皮質(zhì)下中樞對(duì)該信號(hào)進(jìn)行處理的過(guò)程中，焦慮、恐懼等因素可通過(guò)邊緣系統(tǒng)增強(qiáng)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)耳鳴覺(jué)察的反應(yīng)，通過(guò)正反饋而加重耳鳴，故耳鳴的產(chǎn)生與自主神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)密切相關(guān)[1]。至今還沒(méi)有完全消除耳鳴的治療方法，也沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示藥物、針灸、經(jīng)顱磁刺激等方法治療耳鳴確切有效[5-8]。

基于Jastreboff此學(xué)說(shuō)，建立了耳鳴再訓(xùn)練療法（tinnitus retraining therapy，TRT）或稱耳鳴習(xí)服治療，它包括指導(dǎo)性咨詢和聲治療。通過(guò)指導(dǎo)性咨詢，可使患者了解耳鳴的發(fā)病機(jī)制、心理因素影響、治療方法等，從而使患者全面的認(rèn)識(shí)耳鳴，以改善由于耳鳴導(dǎo)致的煩躁、失眠、無(wú)法放松、注意力無(wú)法集中等不良心理狀態(tài)。聲治療是通過(guò)背景聲音避免患者處于安靜的環(huán)境，從而促進(jìn)患者適應(yīng)耳鳴。

早期用掩蔽療法治療耳鳴，以達(dá)到抑制耳鳴的目的。掩蔽療法通常使用與耳鳴匹配頻率一致的純音或窄帶噪聲來(lái)掩蔽耳鳴，但純音或窄帶噪聲比較單調(diào)枯燥，聽(tīng)起來(lái)不悅耳，長(zhǎng)時(shí)間使用此種聲音治療，患者會(huì)覺(jué)得煩躁，不易接受，治療效果不理想。目前臨床上常用的耳鳴聲治療方法，通常采用音樂(lè)聲、自然聲和（或）環(huán)境聲（如風(fēng)聲、雨聲、流水聲等）。雖然這些治療聲使患者聽(tīng)起來(lái)比較悅耳，但針對(duì)性不強(qiáng)；而且此方法治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要至少6個(gè)月，尤其是對(duì)于早期治療耳鳴改善不明顯的患者，很難堅(jiān)持完成全部療程，因此大大影響了聲治療對(duì)于耳鳴的治療效果?；谀壳把诒委煼ê投Q聲治療方法的不足之處，現(xiàn)研究使用多元復(fù)合聲治療，即將標(biāo)準(zhǔn)刺激聲（純音或窄帶噪聲）、TRT聲（自然聲或環(huán)境聲）和背景音樂(lè)聲有機(jī)地結(jié)合到一起，這種聲音會(huì)使患者聽(tīng)起來(lái)悅耳、舒適、放松，容易接受，轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力，從而緩解耳鳴癥狀；并且治療周期短，共30 d（分為3個(gè)療程，每個(gè)療程10 d），患者容易堅(jiān)持完成整個(gè)治療。除此之外，本實(shí)驗(yàn)最大的特點(diǎn)是采用精細(xì)化純音聽(tīng)閾測(cè)試和精細(xì)化耳鳴頻率匹配，檢測(cè)頻率可精確到1/24倍頻程，并將檢測(cè)出的耳鳴匹配頻率運(yùn)用到多元復(fù)合聲中，治療的針對(duì)性更強(qiáng)，效果更好。

研究結(jié)果可見(jiàn)，耳鳴治療組的有效率為78.95%，耳鳴對(duì)照組的有效率僅為2.7%，二者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.94，P=0.000），說(shuō)明多元復(fù)合聲治療持續(xù)性原發(fā)性耳鳴有效。耳鳴治療組中，治療前、治療10 d后、治療20 d后和治療30 d后的THI得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=219.22，P=0.000），且THI得分逐步減少，說(shuō)明多元復(fù)合聲治療耳鳴的癥狀隨著療程而逐漸減輕。耳鳴對(duì)照組未進(jìn)行干預(yù)，其中有1例耳鳴癥狀改善，考慮與耳鳴咨詢有關(guān)，對(duì)于輕度的耳鳴患者，單純耳鳴咨詢就可能有較好的效果。從正常對(duì)照組測(cè)試前后的THI平均得分均為0，可見(jiàn)，多元復(fù)合聲不會(huì)誘發(fā)耳鳴，無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)人體無(wú)害，安全可靠。

目前耳鳴的發(fā)病機(jī)制和病理生理等尚不清楚，耳鳴時(shí)間的長(zhǎng)短和感音神經(jīng)性耳聾的類型等因素對(duì)耳鳴聲治療的療效是否有影響，還不明確，仍需進(jìn)一步研究。雖然大量文獻(xiàn)表明耳鳴聲治療方法有效[9-11]，但還沒(méi)有能優(yōu)化耳鳴聲治療特殊參數(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且耳鳴治療效果受多種因素影響，不同文獻(xiàn)報(bào)道影響因素不盡相同，其中所述的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、用于耳鳴治療的聲音類型和用于評(píng)估療效的結(jié)果分析方法都不盡相同，故有待于進(jìn)一步研究和探索。

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