直腸癌根治術(shù)后腹腔感染的危險因素分析

黃素玲 湯利

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，新發(fā)病例數(shù)近年來不斷增加，尤其在年輕人中，直腸癌的發(fā)病率不斷的上升。在中國沿海地區(qū)，直腸癌發(fā)病率更是居高不下[1-2]，目前根治性手術(shù)切除仍是其唯一可治愈手段。但腹腔感染仍是直腸癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活?，F(xiàn)回顧性分析浙江省嘉興市第一醫(yī)院2013年10月—2016年12月直腸癌患者的臨床病歷資料，探討直腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的主要危險因素，為臨床預(yù)防和減少腹腔感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年10月—2016年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院腫瘤外科收治的直腸癌并進(jìn)行手術(shù)的患者，患者入院時已進(jìn)行直腸癌手術(shù)不列入本次研究對象。本研究的觀察指標(biāo)為直腸癌根治術(shù)后患者的基本情況、腹腔感染的患者、相關(guān)危險因素等，為預(yù)防腹腔感染提供依據(jù)。其中男性208例，女性151例，平均年齡（46.8±8.1）歲。發(fā)生腹腔感染的患者共計49例，感染率13.65%，其中吻合口瘺的發(fā)生率11.98%。術(shù)后均無死亡病例發(fā)生。

1.2 研究方法

使用直腸癌患者術(shù)后專用調(diào)查表，由院感科收集患者的一般基本情況（主要診斷、性別、年齡、腹部手術(shù)史）、手術(shù)方式、預(yù)防用藥情況、腹腔鏡使用情況、術(shù)前血紅蛋白量、白蛋白量、淋巴細(xì)胞計數(shù)、引流管置管天數(shù)等，感染管理科專職人員定期根據(jù)電子病歷系統(tǒng)對上報的每張調(diào)查表進(jìn)行核實(shí)。從患者入院開始，一直觀察到患者出院，患者死亡作為截尾數(shù)據(jù)。所有手術(shù)患者均在手術(shù)前30分鐘進(jìn)行預(yù)防用藥，用藥品種嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》進(jìn)行用藥，用藥時間不超過48小時，預(yù)防用藥分頭孢呋辛加甲硝唑組與頭霉素類加甲硝唑組。所有的手術(shù)患者均在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)留置引流管，把發(fā)生腹腔感染患者的臨床資料與未發(fā)生腹腔感染的患者的臨床資料作比較，分析相關(guān)的危險因素。

1.3 疾病定義

腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹或者明顯腹膜炎體征，伴白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例升高。（2）腹腔引流液或穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性。（3）影像學(xué)檢查如腹腔超聲及CT等，或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，單因素分析中計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用多因素非條件logistic回歸分析，當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生腹腔感染的單因素分析

發(fā)生腹腔感染患者共計49例，將相關(guān)的危險因素進(jìn)行分類，根據(jù)調(diào)查資料，患者手術(shù)時間大于160 min的腹腔感染發(fā)生率高于小于等于160 min的腹腔感染發(fā)生率，同樣根據(jù)患者術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平的不同患者發(fā)生腹腔感染率的不同，界定術(shù)前血紅蛋白水＜110 g/L、術(shù)前白蛋白水平＜35 g/L等分組。分析患者發(fā)生腹腔感染的危險因素。納入的危險因素中，有糖尿病、慢性肝病、手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS）≥2、聯(lián)合臟器切除、術(shù)后造口、術(shù)前血紅蛋白水＜110 g/L、術(shù)前白蛋白水平＜35 g/L、手術(shù)時間＞160 min、術(shù)后引流管置管天數(shù)≥11 d與直腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染有關(guān)（P＜0.01），詳見表1。

2.2 腹腔感染的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病、NNIS評分≥2、引流管置管時間≥11 d、術(shù)前血紅蛋白＜110 g/L、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、手術(shù)時間≥160 min等是發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險因素。詳見表2。

3 討論

雖然外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南，在一定程度上降低了腹腔感染率，目前結(jié)直腸手術(shù)后的腹腔感染率仍在0.5%～30%，本次研究腹腔感染發(fā)生率為13.65%，在此報道的范圍內(nèi)。

影響外科術(shù)后感染的危險因素包括患者相關(guān)和干預(yù)相關(guān)因素的，其中只有部分可被預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、術(shù)前淋巴細(xì)胞水平、肺部疾病、心臟病、腎臟疾病以及是否使用腹腔鏡，對患者是否發(fā)生腹腔感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

糖尿病是直腸癌術(shù)后腹腔感染重要的危險因素，為非糖尿病患者15.11倍（95%CI：4.60～49.59）。有關(guān)研究也表明糖尿病是導(dǎo)致患者后感染的危險因素。糖尿病患者往往合并高血壓、低蛋白血癥以及維生素缺乏等，術(shù)后組織愈合能力差，易發(fā)生感染，因此對于合并糖尿病的患者，圍術(shù)期在加強(qiáng)對血糖的控制，應(yīng)使用胰島素將血糖控制在正常高值，這樣既能避免因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不會因胰島素過少而發(fā)生酸中毒[3-4]。

表1 直腸癌根治術(shù)后腹腔感染單因素分析

表2 影響腹腔感染的多因素logistic回歸分析

有關(guān)研究表明，手術(shù)時間長、NNIS≥2是直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險因素，研究結(jié)果與上述結(jié)論相同，患者術(shù)前NNIS≥2以及手術(shù)時間≥160 min。其中可能的原因?yàn)榛颊呤中g(shù)時間長，術(shù)中并沒有保溫措施，患者是在低體溫下進(jìn)行手術(shù)，患者的免疫功能降低，易導(dǎo)致患者發(fā)生感染[5-6]。為減少患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間。

多因素logistic回歸分析提示，患者術(shù)前血紅蛋白＜110 g/L、白蛋白＜35 g/L是術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險因素，這可能與患者術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血有關(guān)，有研究表明患者術(shù)前貧血是導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后感染的危險因素之一[7]。因此提議臨床醫(yī)師在術(shù)前糾正患者貧血、營養(yǎng)不良以及術(shù)前白蛋白低者可以給患者輸白蛋白，以減少腹腔感染發(fā)生的可能性。

術(shù)后引流管置管時間≥11 d又是一個導(dǎo)致患者發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險因素。目前認(rèn)為術(shù)后長期留置腹腔引流管會增加腹腔感染的危險。這可能是因患者術(shù)后引流管置管時間過長，患者周圍的病原菌會逆流而上，加上患者術(shù)后免疫力低下，導(dǎo)致患者發(fā)生腹腔感染。同時研究表明，術(shù)前預(yù)防使用抗生素使用頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑，術(shù)后感染的風(fēng)險較術(shù)前使用頭霉素類加甲硝唑的感染率要高，而且差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡艿脑蚴牵c道內(nèi)腹腔感染的主要細(xì)菌為大腸埃希氏菌，而大腸埃希氏菌對頭孢呋辛耐藥率較高[8-9]。故直腸癌患者術(shù)前預(yù)防性使用抗生素不推薦頭孢呋辛加甲硝唑。

吻合口瘺被認(rèn)為患者術(shù)后發(fā)生感染的危險因素之一[5]。各種研究吻合口瘺的發(fā)生率不同的可能原因是外科醫(yī)生之間技術(shù)存在差異，對吻合口瘺的疾病定義不同。因此找出吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素，對這些危險因素進(jìn)行干預(yù)以減少腹腔感染的發(fā)生，這對提高患者生活質(zhì)量，減少患者住院時間有重要意義。

研究表明，直腸癌患者術(shù)前有糖尿病、手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS）≥2、吻合口瘺、術(shù)前血紅蛋白＜110 g/L、術(shù)前白蛋白水平＜35 g/L、手術(shù)時間＞160 min、術(shù)后引流管置管天數(shù)≥11 d是直腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險因素。對以上危險因素，臨床醫(yī)師在患者術(shù)前有針對性的對患者進(jìn)行治療，有可能減少患者發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險。

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