PDCA管理方法在降低實(shí)驗(yàn)室生物安全感染風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用

邱麗心 葉麗娟

實(shí)驗(yàn)室生物安全是指在實(shí)驗(yàn)室從事病原微生物的工作人員和相關(guān)人員避免病原微生物對(duì)其危害，同時(shí)避免病原微生物從實(shí)驗(yàn)室中泄露對(duì)外界環(huán)境和人類造成傷害[1-3]。PDCA循環(huán)的概念是由美國(guó)質(zhì)量管理專家愛德華·戴明博士提出的全面質(zhì)量管理體系，由計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、行動(dòng)（Act）四個(gè)環(huán)節(jié)組成。該管理方法被廣泛應(yīng)用于各行業(yè)質(zhì)量管理中，并取得了很好的效果，因此，被認(rèn)為是質(zhì)量管理的基本方法[4]。醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室做為全院患者各種標(biāo)本的集中區(qū)，是引起職業(yè)暴露和醫(yī)院感染的高?？剖?。我院除檢驗(yàn)科外，其它重點(diǎn)專科也設(shè)有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室，使實(shí)驗(yàn)室生物安全管理難度加大，通過應(yīng)用PDCA管理工具，針對(duì)管理中反復(fù)存在的問題進(jìn)行規(guī)范管理和持續(xù)改進(jìn)，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院檢驗(yàn)科、病理科、輸血科及6個(gè)重點(diǎn)?？乒?個(gè)實(shí)驗(yàn)室為研究對(duì)象，共有生物安全柜21臺(tái)，緊急洗眼器（實(shí)施前22臺(tái)，實(shí)施后24臺(tái)）；2017年4—6月為實(shí)施前，2017年7—9月為實(shí)施后。

1.2 方法

實(shí)施前除對(duì)檢驗(yàn)科進(jìn)行常規(guī)督導(dǎo)管理外，其它相關(guān)科室設(shè)立的實(shí)驗(yàn)室均未納入常規(guī)督導(dǎo)管理；實(shí)施PDCA后，在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)下成立由醫(yī)務(wù)部、院感科、檢驗(yàn)科、設(shè)備物資部等多部門聯(lián)合組成實(shí)驗(yàn)室生物安全管理督導(dǎo)小組，由醫(yī)務(wù)部牽頭、檢驗(yàn)科主任做為主要技術(shù)指導(dǎo)，每月對(duì)全院所有實(shí)驗(yàn)室生物安全進(jìn)行統(tǒng)一管理和改進(jìn)，每季度向?qū)嶒?yàn)室生物安全管理委員會(huì)匯報(bào)。

1.2.1 計(jì)劃階段 （1）查找問題。對(duì)2017年4—6月實(shí)驗(yàn)室生物安全檢查中存在的主要問題進(jìn)行分析討論，具體問題為：①生物安全柜內(nèi)物品放置在風(fēng)口柵欄，影響氣流；②HIV、結(jié)核陽(yáng)性標(biāo)本等高致病性標(biāo)本高壓處理前無告知及交接記錄；③臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)血液濺灑處置方法未掌握且未配備血液濺灑處置工具箱；④緊急洗眼設(shè)備日常檢查未落實(shí)，打開流出水為黃色或銹色，或未配備緊急洗眼裝置；⑤保潔、物流人員對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)知識(shí)掌握及自我防護(hù)意識(shí)不夠。（2）制訂標(biāo)準(zhǔn)：①管理小組成員針對(duì)存在問題進(jìn)行討論，制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，主要從生物安全柜的使用管理、用后高致病性標(biāo)本高壓蒸汽滅菌前的告知交接記錄、緊急洗眼裝置的配置及檢查使用、員工個(gè)人防護(hù)、血液濺灑處置工具箱的配置及使用方法的掌握、環(huán)境清潔與消毒等方面制訂細(xì)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。②制訂血液濺灑處置流程。③制訂規(guī)范的生物安全柜內(nèi)物品放置圖表。④增加生物安全柜的正確使用標(biāo)準(zhǔn)化流程。

1.2.2 執(zhí)行階段 （1）嚴(yán)格生物安全柜的正確使用，規(guī)范生物安全柜內(nèi)物品的放置位置，作成圖片式，在各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培訓(xùn)，并督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行。（2）再次規(guī)范實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的交接及高壓蒸汽滅菌處理流程，建立高致病性標(biāo)本的告知及高壓蒸汽滅菌前的交接記錄機(jī)制。（3）各實(shí)驗(yàn)室配備血液濺灑處置工具箱，并對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范處理流程。（4）對(duì)未配備洗眼裝置的2個(gè)區(qū)域給予配備洗眼器，制訂崗位責(zé)任，各區(qū)域洗眼器的檢查及記錄由各區(qū)域指定專人負(fù)責(zé)，有A/B配角，檢查洗眼器的功能及用水安全性，確保員工發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)能得到緊急和安全的處置。（5）從實(shí)驗(yàn)室生物安全管理角度對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員、保潔及物流人員進(jìn)行手衛(wèi)生、實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面物體表面清潔、保潔工作流程及要求、標(biāo)本運(yùn)送要求及標(biāo)本高壓蒸汽滅菌處理要求等相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)。（6）進(jìn)行員工個(gè)人防護(hù)用品、緊急洗眼器的正確使用方法及手衛(wèi)生知識(shí)和技能的再培訓(xùn)，尤其是新員工和保潔人員，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 檢查階段 實(shí)驗(yàn)室生物安全管理督導(dǎo)小組成員每月對(duì)照質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各實(shí)驗(yàn)室的管理情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，不能及時(shí)整改的問題下發(fā)整改意見書限期整改，并于期限后再次檢查整改效果。

1.2.4 處理階段 每季度向?qū)嶒?yàn)室生物安全管理委員會(huì)通報(bào)督導(dǎo)結(jié)果，較大問題立即向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，整改效果不明顯的問題則進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。必要時(shí)臨時(shí)召開實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)會(huì)議。

1.3 資料收集

收集2017年4—9月生物安全柜內(nèi)物品擺放正確率、洗眼器每日檢查執(zhí)行率、每季度水質(zhì)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、實(shí)驗(yàn)室高致病性標(biāo)本高壓蒸汽滅菌前告知交接執(zhí)行率。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

按照檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。（1）生物安全柜內(nèi)物品擺放在兩側(cè)或中間，未擋到排風(fēng)口為合格。（2）每日有洗眼器設(shè)備開關(guān)功能、水質(zhì)外觀、水幕均勻度的檢查記錄，且現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)出水、水質(zhì)外觀符合要求為合格；每季度洗眼器水衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)細(xì)菌數(shù)＜100 CFU/ml且不得檢出大腸菌群[5]為合格。（3）實(shí)驗(yàn)室高致病性標(biāo)本（HIV、TB、布魯氏菌等）高壓蒸汽滅菌前有告知交接及記錄為合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA后生物安全柜內(nèi)物品擺放正確率、洗眼器每日檢查執(zhí)行率較實(shí)施前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。洗眼器水質(zhì)監(jiān)測(cè)合格率均為100%，實(shí)施后建立的實(shí)驗(yàn)室高致病性標(biāo)本高壓蒸汽滅菌前告知交接記錄執(zhí)行率100%。詳見表1。

3 討論

3.1 生物安全柜的規(guī)范使用是降低氣溶膠感染風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一

實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜可以防止感染性氣溶膠對(duì)操作人員的感染[6]。生物安全柜是實(shí)驗(yàn)室工作人員每日都要使用的重要設(shè)備之一，如果工作人員在使用生物安全柜的過程中沒有嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將操作中所需用的物品隨意放在生物安全柜的后側(cè)靠風(fēng)口處，則會(huì)造成排風(fēng)口受堵，影響排風(fēng)功能，導(dǎo)致操作者受感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此規(guī)范安全柜內(nèi)物品的擺放位置，將正確的擺放方法用圖示進(jìn)行直觀的培訓(xùn)，同時(shí)減少不必要物品的帶入，以確保生物安全柜達(dá)到真正的安全效果。表1顯示，實(shí)施PDCA后生物安全柜內(nèi)物品擺放正確率較實(shí)施前有提高（P＜0.05），降低工作人員在實(shí)驗(yàn)操作過程中被氣溶膠感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障工作人員的生物安全。

3.2 規(guī)范環(huán)境物體表面清潔消毒流程，有效切斷傳播途徑

如果有傳染病患者的標(biāo)本污染了工作人員的手及工作用具周圍環(huán)境發(fā)生傳染病播散的機(jī)率上升[7]。實(shí)驗(yàn)室工作人員通過手接觸標(biāo)本，容易污染到物體表面，因此加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員、保潔及物流人員進(jìn)行手衛(wèi)生、實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面物表的保潔流程及要求、發(fā)生血液濺灑時(shí)的處理等方面的反復(fù)培訓(xùn)，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程、保潔流程、血液濺灑時(shí)的處理流程，使工作人員自覺執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)，嚴(yán)格落實(shí)工作流程，可以有效的降低標(biāo)本對(duì)工作人員的手、環(huán)境物體表面、工作用具的污染，是切斷傳染病病原體播散的前提和保證。

3.3 安全有效的防護(hù)處置用品配備是職業(yè)安全的保障

相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染的高發(fā)人群，尤其是實(shí)驗(yàn)室的工作人員。需要經(jīng)常與具有感染性的標(biāo)本進(jìn)行接觸，因此受感染率更高[8]。實(shí)驗(yàn)室工作人員在工作中接觸標(biāo)本，容易發(fā)生標(biāo)本污染、濺灑或?qū)嶒?yàn)中產(chǎn)生氣溶膠等感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因眼部粘膜血管豐富，吸收能力強(qiáng)，當(dāng)發(fā)生眼部噴濺暴露時(shí)用不合格的水進(jìn)行沖洗時(shí)容易吸收致細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。因此配備安全有效的個(gè)人防護(hù)用品及緊急沖淋洗眼裝置，培訓(xùn)工作人員掌握個(gè)人防護(hù)用品的正確使用及發(fā)生職業(yè)暴露后的及時(shí)處理就顯得更為重要。再次培訓(xùn)工作人員使用一次性外科口罩、手套、生物安全柜及緊急洗眼器的正確方法；落實(shí)每日進(jìn)行緊急沖淋洗眼裝置的性能及水質(zhì)情況檢查，避免水質(zhì)污染引起的雙重感染風(fēng)險(xiǎn)，確保工作人員在發(fā)生意外暴露時(shí)能得到及時(shí)有效的處理，保障員工的職業(yè)安全。表1顯示，實(shí)施PDCA后緊急沖淋洗眼裝置每日檢查執(zhí)行率較實(shí)施前有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而洗眼器水質(zhì)監(jiān)測(cè)均合格，說明醫(yī)院供水系統(tǒng)的安全性。

表1 PDCA實(shí)施前后生物安全柜內(nèi)物品擺放、洗眼器每日檢查、洗眼器水質(zhì)監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室高致病性標(biāo)本高壓蒸汽滅菌前交接記錄執(zhí)行情況比較

3.4 高致病性標(biāo)本的告知和安全處理是降低其他工作人員被感染的重要措施

生物安全實(shí)驗(yàn)室在工作中，涉及到大量的高致病性病原微生物和菌毒種，如果工作人員疏忽或操作不規(guī)范，易導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室工作人員的感染，甚至造成社會(huì)人群的感染，釀成實(shí)驗(yàn)室生物安全事故[9]。因此，在原來對(duì)標(biāo)本高壓蒸汽滅菌處理的基礎(chǔ)上，增加對(duì)高致病性標(biāo)本的告知及送滅菌時(shí)進(jìn)行交接記錄，確保高致病性的標(biāo)本確實(shí)被安全滅菌，杜絕由于工作人員的操作不慎或疏忽，導(dǎo)致自身被感染或高致病性標(biāo)本未被滅菌處理而造成相關(guān)處理人員的感染。表1顯示，實(shí)施PDCA后建立的高致病性標(biāo)本在送高壓蒸汽滅菌時(shí)進(jìn)行告知交接記錄執(zhí)行率100%，說明實(shí)驗(yàn)室工作人員對(duì)高致病性標(biāo)本的運(yùn)送交接的重視。

通過生物安全管理小組的形式對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理工作進(jìn)行定期的、標(biāo)準(zhǔn)化的督導(dǎo)，并應(yīng)用PDCA的質(zhì)量管理方法，不斷發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)問題，可降低實(shí)驗(yàn)室生物安全感染風(fēng)險(xiǎn)，保障實(shí)驗(yàn)室工作人員職業(yè)安全。

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