兒童皮膚漿細(xì)胞增生癥一例

駱彥霏 施仲香 周桂芝 劉華緒

臨床資料患兒，女，8歲。因股部暗褐色斑塊4年，于2017年1月來我院就診。4年前，無明顯誘因右股部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一蠶豆大紅褐色斑塊，無自覺癥狀，皮損漸增大至直徑約4 cm的斑塊。曾在當(dāng)?shù)赝庥枚喾N藥膏治療，效果欠佳?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診。患者自發(fā)病以來神智清、精神可，飲食及睡眠如常。

既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族其他人有類似病史，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型勻稱，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科查體：右股部內(nèi)側(cè)可見4 cm×5 cm的暗褐色斑塊，邊界清楚，無壓痛觸痛，稍有浸潤感，表面光滑，表面未見明顯鱗屑，左股部內(nèi)側(cè)可見多條暗紅色膨脹紋(圖1a)。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。單純皰疹病毒：HSV-1 IgG 陽性，HSV-1 IgM 陽性, HSV-2 IgG 陰性，HSV-2 IgM 陰性。血清蛋白電泳：白蛋白70.8%(59.8%～72.4%)；α1球蛋白2.2%(1.0～3.2%)；α2球蛋白8.4%(7.4%～12.6%)；β球蛋白8.2%(7.5%～12.9%)；γ球蛋白10.4%(8.0%～15.8%)?；颊咝胁±頇z查，取病理結(jié)果時查體可見原有皮損顏色較前暗，浸潤較前略減輕(圖1b)。右股內(nèi)側(cè)組織病理示：表皮角化過度，棘層輕度增厚，真皮淺層較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合臨床傾向皮膚漿細(xì)胞增多癥(圖2a、2b)。免疫組化：CD3(+)、CD5(+)、CD20(+)，CD38漿細(xì)胞(+)，Kappa、Lambda呈多克隆表達(dá)(圖3、4)，CD21(-)、Bcl-6(-),Bcl-2散在(+)、Ki67陽性細(xì)胞約20%。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、病史及病理等相關(guān)輔助檢查，診斷為皮膚漿細(xì)胞增生癥。 治療給予甲潑尼龍8 mg日1次，白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司軟膏。1個月后來我院復(fù)診，皮疹較前縮小，浸潤較前減輕。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。給予甲潑尼龍6 mg日1次，白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司軟膏。治療2月后再次來我院復(fù)診，皮疹較前明顯縮小，顏色明顯變暗，浸潤明顯減輕。給予白芍總苷膠囊 0.3 g日3次，外用0.1%他克莫司軟膏乳膏。

圖1 1a右股部內(nèi)側(cè)可見4 cm×5 cm的暗褐色斑塊，邊界清楚，稍有浸潤感，表面光滑，未見明顯鱗屑。1b原有皮損顏色較前暗，浸潤較前略減輕圖2 2a、2b表皮角化過度，棘層輕度增厚，真皮淺層較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×40；×200)

圖3、4 真皮淺中層血管周圍漿細(xì)胞胞漿Kappa、Lambda呈多克隆表達(dá)(SP染色，×100)

討論皮膚漿細(xì)胞增生癥( cutaneous plasmacytosis，CP) 是一種特發(fā)性多克隆成熟漿細(xì)胞增生的慢性疾病，臨床特點為皮膚損害、高丙種球蛋白血癥，可有淺表淋巴結(jié)受累[1]。1976年Yashiro首次描述并報道了原發(fā)性皮膚漿細(xì)胞增多癥。1986年Watanabe等[2]將累及兩個或者兩個以上器官，同時伴有多克隆高丙球蛋白血癥稱為系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥(systemic plasmacytosis，SP)。該病主要好發(fā)于亞洲人，尤其是日本人[3]，可能與環(huán)境及遺傳因素相關(guān)，歐美國家罕見，男女比例1∶0.6[4]，中老年人發(fā)病率高。目前該病的病因及發(fā)病機制不明，有報道IL-6(白介素6)及HHV-8(人類皰疹病毒8)可能與本病有關(guān)，但其機制尚不明確[5]。 Kodama A等認(rèn)為IL-6可誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞增生和漿細(xì)胞分化及免疫球蛋白的產(chǎn)生是主要發(fā)病機制[6]。IL-6 增加多是由HHV-8感染細(xì)胞造成的，但實驗室檢查常檢測不到HHV-8[5]。組織病理學(xué)上，皮損以淺表和深部血管周圍致密的多克隆成熟漿細(xì)胞浸潤為主，細(xì)胞無明顯異型性，同時可伴有淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，免疫組化示Kappa及Lambda均陽性，此外成熟漿細(xì)胞CD138、CD38和CD79a也可呈陽性表達(dá)[7]。國內(nèi)學(xué)者趙天恩于2008年提出CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①多發(fā)性紅褐色斑塊、結(jié)節(jié)、斑片，常見于軀干和四肢，病程一般較緩慢，多無明顯自覺癥狀；②伴或不伴有高γ球蛋白血癥；③典型的組織病理學(xué)特點為淺表和深部血管周圍密集的多克隆成熟漿細(xì)胞浸潤，同時可伴有淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤；④免疫組化檢查為漿細(xì)胞Kappa及Lambda均陽性⑤排除其他原因如HHV-8、EB病毒感染等因素。SP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)除CP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚有2個或2個以上內(nèi)臟器官由漿細(xì)胞浸潤所致病變[8]。該病常需要與以下疾病相鑒別：皮膚漿細(xì)胞瘤、邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞白血病、漿細(xì)胞棘皮瘤、二期梅毒、皮膚Rosai-Dorfman病、鼻硬結(jié)病、IgG4相關(guān)疾病等，這些疾病可通過其臨床表現(xiàn)及組織病理特點鑒別[9,10]。本病目前尚無特效的治療方案，目前已報道的治療方案有：①系統(tǒng)應(yīng)用、外用或皮損內(nèi)注射小劑量糖皮質(zhì)激素，有個別治愈案例報道[11]，但Wagner等[3]報道3例口服糖皮質(zhì)激素30～40 mg治療8周無效；②外用他克莫司、吡美莫司， Hafner C等報道1例應(yīng)用吡美莫司治療后臨床表現(xiàn)及組織病理明顯緩解[12]；③應(yīng)用免疫抑制劑或生物制劑，如沙利度胺、利妥昔單抗等，F(xiàn)ang等報道1例應(yīng)用沙利度胺75 mg/d，口服4月后皮損明顯消退，考慮可能與拮抗IL-6 功能有關(guān)[13]；④其他還有光動力、局部補骨脂素長波紫外線(PUVA)照射、中波紫外線(UVB)照射、放療、染料激光等治療[3,7,14-17]。本例患兒臨床表現(xiàn)為右股部內(nèi)側(cè)可見4 cm×5 cm的暗褐色斑塊，無壓痛觸痛，稍有浸潤感，表面光滑，慢性病程，該患兒未伴有高γ球蛋白血癥，組織病理以真皮淺層以多克隆成熟漿細(xì)胞浸潤為主，未見異型性細(xì)胞，無系統(tǒng)性損害，可除外SP，患兒及家長否認(rèn)感染病史，可除外原發(fā)性或繼發(fā)性皮膚漿細(xì)胞瘤，診斷皮膚漿細(xì)胞增生癥明確。考慮該患者年齡較小，處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，給予甲潑尼龍8 mg日1次(逐漸減量)，白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司軟膏，治療2月后，患兒皮損較前明顯縮小，浸潤明顯減輕，后囑停用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)口服白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.1%他克莫司軟膏。目前該患兒還在門診隨訪中。該病多為中老年人發(fā)病，兒童發(fā)病目前國內(nèi)尚無報道。本病大多數(shù)呈慢性良性病程，一般無自愈傾向，預(yù)后較好，但部分病例侵襲性進(jìn)展，可發(fā)展為淋巴瘤，甚至死亡，死亡原因常為白血病、肺炎及腎功能衰竭等。

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