伴毛囊黏蛋白沉積的親毛囊性蕈樣肉芽腫一例

李文宇 林有坤

臨床資料患者，男，37歲。全身丘疹、斑塊、劇癢3年。3年前無明顯誘因下于軀干、四肢等處出現(xiàn)丘疹、斑塊，劇烈瘙癢，擠壓后部分皮疹可見膿性分泌物。曾被診斷為“毛囊炎、皮炎”，先后口服異維A酸、糖皮質(zhì)激素、雷公藤等治療未好轉(zhuǎn)。3年來皮疹逐漸增多。無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等不適，一般情況好。既往有痛風(fēng)病史。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：額面部潮紅、浸潤，以眉毛部位為顯著并形成浸潤性腫塊，眉毛脫落；頸、軀干、四肢及手足彌漫性分布淡褐色、黑褐色與毛囊一致的丘疹、大小不等結(jié)節(jié)，少數(shù)為暗紅色，部分表面結(jié)痂，其間夾雜幾個(gè)丘膿皰，下肢可見多個(gè)核桃大腫塊(圖1)。皮損組織病理(圖2)：表皮輕度增生，真皮內(nèi)可見毛囊變性和破壞，似有黏蛋白沉積。真皮灶狀淋巴樣細(xì)胞浸潤，細(xì)胞明顯異形，并見淋巴樣細(xì)胞侵犯毛囊。部分切片內(nèi)可見表皮囊腫，并見混合性炎癥細(xì)胞浸潤和散在多核巨細(xì)胞，可見殘余角質(zhì)物，呈異物肉芽腫反應(yīng)。免疫組化：Pautrier微膿腫中異常淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20(-)，CD3(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD5(-/+，抗原部分丟失)，CD7(-，抗原全部丟失)，CD56(-)，GrB(-)，Ki67增殖指數(shù)<10%。AB-PAS染色(+)。真皮淺層中結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞中含有少量反應(yīng)性B細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和CD56+細(xì)胞以及CD68+巨噬細(xì)胞。結(jié)合臨床和免疫組化結(jié)果，考慮親毛囊性蕈樣肉芽腫。

圖1 a額面部潮紅、浸潤，眉毛部位形成浸潤性腫塊，眉毛脫落；b～d軀干、雙上肢彌漫性分布淡褐色、黑褐色與毛囊一致的丘疹、大小不等結(jié)節(jié)及散在膿皰

圖2 a 毛囊周圍彌漫淋巴樣細(xì)胞浸潤(HE，×40)；b 毛囊壁Pautrier微膿腫(HE，×100)；c 大量異形淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×200)；d AB-PAS染色：毛囊周為陽性(AB-PAS，×200)；e CD3陽性(IHC，×100)；f CD4散在陽性(IHC，×100)

討論親毛囊性蕈樣肉芽腫(Folliculotropic mycosis fungoides, FMF)是較為少見的一種皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，屬于蕈樣肉芽腫的一種亞型，發(fā)病率約占蕈樣肉芽腫的10%[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有研究認(rèn)為毛囊上皮的角質(zhì)形成細(xì)胞過度表達(dá)皮膚選擇性歸巢受體和細(xì)胞間黏附因子可能與惡性T細(xì)胞的聚集有關(guān)[2]。目前觀察及研究顯示，大多數(shù)FMF患者僅累及皮膚，皮損好發(fā)于頭、頸部，其次為軀干、前臂及大腿等部位，皮損無明顯特異性，表現(xiàn)為浸潤性斑片或斑塊、毛囊性丘疹、痤瘡樣丘疹、囊腫、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性損害，常伴有不同程度的瘙癢，斑禿及眉毛部位的脫發(fā)較為常見。部分病人可合并其他系統(tǒng)的惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。組織病理上，F(xiàn)MF的典型表現(xiàn)為真皮血管及毛囊附屬器周圍大量異形T細(xì)胞團(tuán)塊狀浸潤，部分細(xì)胞核可呈腦回狀，毛囊上皮可見Pautrier微膿腫，毛囊不同程度破壞，可伴或不伴有毛囊粘蛋白沉積，免疫組化以CD3+CD4+CD8-為主要表型。FMF由于病變部位浸潤深，故預(yù)后較經(jīng)典型MF差[3-6]。本例患者在臨床特點(diǎn)、組織病理及免疫表型上與上述特點(diǎn)符合。

根據(jù)本病例臨床特點(diǎn)，需注意與4種疾病相鑒別：①毛囊炎：本病與FMF在臨床表現(xiàn)有重疊，均可出現(xiàn)毛囊性丘疹或膿皰，兩病不同之處在于FMF皮疹表現(xiàn)多形，病原學(xué)檢查呈陰性，組織病理學(xué)上FMF可見大量異形的T淋巴細(xì)胞。②嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮?。涸摬∑p通常也可表現(xiàn)為多形性損害，并可伴有瘙癢，與FMF的區(qū)別在于該病血中可見嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高，組織病理示皮損真皮血管周圍顯著嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。③急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：該病為T細(xì)胞增殖性疾病，在臨床表現(xiàn)上可與FMF類似，但組織病理上無非典型性淋巴細(xì)胞。④親毛囊性淋巴瘤樣丘疹病(Lyp)：淋巴瘤樣丘疹病目前被認(rèn)為是一種低度惡性的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，親毛囊性淋巴瘤樣丘疹病是其亞型之一，可伴發(fā)于MF、霍奇金淋巴瘤或其他腫瘤，臨床上以可自行消退并反復(fù)發(fā)作的水腫性丘疹為特點(diǎn)，組織病理上，可表現(xiàn)出親毛囊性及出現(xiàn)毛囊黏蛋白沉積，免疫表型與FMF也大致相同，故與FMF通常難以鑒別，需結(jié)合臨床與病理加以判斷。

治療上，該病目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，通常以光療為主，輔以氮芥、維A酸、干擾素及糖皮質(zhì)激素類軟膏外用或手術(shù)治療。近來也有人報(bào)道使用電子束照射及口服貝扎羅汀可使FMF完全緩解，局部注射阿糖胞苷也可能成為未來治療FMF的療法之一[3,6]。

由于FMF皮疹表現(xiàn)不一，早期臨床及組織病理學(xué)缺乏特征性，故常易發(fā)生誤診。有研究顯示，F(xiàn)MF患者自皮損出現(xiàn)至明確診斷的時(shí)間平均為2年[8]。因此，更好的認(rèn)識(shí)FMF的臨床及組織病理特點(diǎn)、了解FMF腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性，對(duì)于早期明確診斷及選擇合適的療法具有重要意義。最近Marschalko等[8]研究認(rèn)為檢測程序性凋亡因子1(PD1)的表達(dá)可能對(duì)于FMF的診斷具有一定的意義，但仍有待更進(jìn)一步的研究。

志謝:由衷感謝中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所曾學(xué)思教授在對(duì)該病的診斷過程中所提供的幫助。

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