顱內(nèi)動脈瘤：顱內(nèi)的“定時炸彈”

萬杰清

2017年9月初，網(wǎng)友@卡卡Prancil在微博上分享了自己因顱內(nèi)動脈瘤破裂，突發(fā)腦出血，被下病危的經(jīng)歷，成為了熱門話題。微博內(nèi)容：“9月1號晚上，和朋友聚餐吃飯，浪完回家，玩完手機一點半睡覺。2號中午被樓上的噪音吵醒，心煩意亂，猛得一起床。那一瞬間，我感覺脖子劇烈地疼痛。因為一直有點頸椎病，我以為是頸椎不好，結(jié)果不到3秒鐘，我的后腦勺突然間像針扎一樣一陣陣痛，伴隨而來的是后腦內(nèi)部一陣暖意。那個時候，痛感不是很明顯，但是我突然看到身上開始出冷汗，一層一層地出，短短幾秒，手臂上的汗竟然滴在地板上。我當時心里就想，完了！肯定腦內(nèi)出問題了。所幸離醫(yī)院不遠，到醫(yī)院后，斷斷續(xù)續(xù)吐了幾次，已經(jīng)說不出話了，迷迷糊糊的。CT掃描結(jié)果顯示：腦內(nèi)多處出血，醫(yī)生猜測是腦動脈瘤破裂，直接下了病危通知書！”

如此兇險的顱內(nèi)動脈瘤到底是怎么形成的，該如何早期發(fā)現(xiàn)、避免發(fā)生破裂出血呢？

顱內(nèi)動脈瘤不是腫瘤

顱內(nèi)動脈瘤不是腫瘤，而是顱內(nèi)動脈血管壁局部變薄后形成的囊性隆起，就像老舊自行車的內(nèi)胎充氣后的局部鼓包。在腦血管意外中，顱內(nèi)動脈瘤破裂位居第三，僅次于動脈硬化性腦梗死和高血壓性腦出血。任何年齡人群均可發(fā)病，尤其好發(fā)于40～60歲中老年女性。上海最新的動脈瘤流行病學調(diào)查顯示，我國35～75歲人群未破裂動脈瘤的發(fā)病率約為7%。隨著年齡的增長，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的機會增加。

顱內(nèi)動脈瘤病因未明

顱內(nèi)動脈瘤的病因尚不清楚。多數(shù)學者認為，顱內(nèi)動脈瘤是在顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和血管腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上形成的。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

劇烈頭痛是首發(fā)癥狀

作為顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，顱內(nèi)動脈瘤在血流的不斷沖擊下，如同一顆“定時炸彈”，多在精神緊張、情緒激動、過度勞累或用力等誘因下破裂，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，危急生命?；颊叩氖装l(fā)癥狀大多為突發(fā)劇烈頭痛，這種頭痛被患者形容為“生平最劇烈的頭痛”。疼痛位于前額、后枕或整個頭部，并可波及頸、肩、背、腰及雙腿等部位（因顱內(nèi)動脈瘤突然破裂，大量血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，直接刺激腦膜所致）。有些患者還伴有面色蒼白、全身出冷汗、惡心、嘔吐等癥狀。半數(shù)以上患者可能出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者為短暫性神志模糊；重者昏迷。部分患者還會出現(xiàn)進行性語言功能和肢體功能障礙。也有些患者僅出現(xiàn)枕頸部疼痛，易被誤診為感冒、風濕痛等，須引起注意。顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血的死亡率約為30%，7%患者還未到醫(yī)院就死亡，幸存患者若未及時治療，會再次，甚至多次出血。若再次出血，死亡率高達70%。

此外，10%顱內(nèi)動脈瘤患者伴有動眼神經(jīng)麻痹，其中，無頭痛癥狀而單純以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀者易被誤診，患者往往以眼科疾病就診，腦血管造影可明確診斷。

延伸閱讀：什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血

人的腦膜由外向內(nèi)依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜，軟膜與蛛網(wǎng)膜間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液，腦部大血管均在其中走行。當腦底或腦淺表部位的動脈瘤破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，就形成了蛛網(wǎng)膜下腔出血。

臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血的病情由輕到重分為五級：一級為輕微頭痛；二級會出現(xiàn)劇烈頭痛、部分腦神經(jīng)麻痹、脖子發(fā)硬等；三級會輕度嗜睡、意識發(fā)生混亂；四級會出現(xiàn)昏迷、偏癱；五級會出現(xiàn)深度昏迷、處于瀕死狀態(tài)。通常，前三級患者較易救治，第四和第五級患者搶救難度大。

蛛網(wǎng)膜下腔出血能否治愈取決于出血量和出血位置。出血量少者，可以恢復到正常人狀態(tài)；出血量較大者，可能出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，留下后遺癥。

血管造影檢查是診斷“金標準”

疑似顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者，首選頭部CT檢查以協(xié)助診斷。CT掃描不能確診者，可行腰椎穿刺腦脊液檢查。全腦血管造影檢查是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂的“金標準”。其中，CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，95%～98%動脈瘤患者可以通過CTA檢查被確診。這兩項檢查還可用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查、動脈瘤患者的隨訪，以及急性期不能耐受數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查的患者。利用4D-CTA新技術(shù)還可評估動脈瘤的破裂風險。

動脈瘤大小與出血的關(guān)系尚無定論

以往的國外指南指出，直徑大于7毫米的動脈瘤更容易發(fā)生破裂出血，所以對于直徑小于7毫米的顱內(nèi)動脈瘤，可以繼續(xù)觀察，不一定需要治療。但我國的實際情況卻并非如此。在我們治療的顱內(nèi)動脈瘤破裂出血病例中，50%以上的動脈瘤直徑在5毫米以下， 甚至有30%為直徑小于3毫米的微小動脈瘤。隨著無創(chuàng)影像學技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤主要以直徑小于5毫米的小動脈瘤為主。日本也有同樣的發(fā)現(xiàn)。因此，動脈瘤大小與出血的關(guān)系尚無定論。

手術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的唯一方法

有些患者想通過吃藥使顱內(nèi)動脈瘤消失。殊不知，顱內(nèi)動脈瘤一旦形成，絕大多數(shù)會永久存在。只有通過手術(shù)治療，包括開顱動脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)（介入）栓塞術(shù)，才能解除“危機”。

開顱動脈瘤夾閉術(shù)需要在開顱后，在顯微鏡下找到動脈瘤，并用特制的鈦合金動脈瘤夾將動脈瘤夾閉。血管內(nèi)（介入）栓塞術(shù)需要在患者大腿根部穿刺股動脈，置入微導管，沿全身相通的血管進入顱內(nèi)血管，最終到達動脈瘤腔內(nèi)，再通過微導管向動脈瘤腔內(nèi)填入特制的鉑金微彈簧圈，閉塞動脈瘤腔。endprint