組合評估在老年精神障礙住院病人跌倒預(yù)防中的應(yīng)用

由于軀體及心理機能退化、慢性疾病、環(huán)境危險因素的交互作用,老年住院病人意外跌倒發(fā)生率呈直線上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計,我國老年人跌倒的年發(fā)生率約為18%,其中60%～75%的跌倒會引起不同程度的損傷[1]。老年精神障礙病人由于體質(zhì)差、精神癥狀、步態(tài)不穩(wěn)、抗精神病藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌孤蚀蟠笤黾覽2],跌倒發(fā)生率遠遠高于普通人群[3]。目前大多數(shù)醫(yī)院使用跌倒評估工具來預(yù)測跌倒的發(fā)生,但跌倒評估工具尚不能涵蓋跌倒的各種原因和風(fēng)險因子[4],仍然不能完全準確地對病人進行跌倒風(fēng)險評定。所謂組合評估法指集多種評估方案的優(yōu)勢,以期得到一個更加科學(xué)合理的綜合的風(fēng)險評估方法[5]。本研究使用組合評估法對精神障礙老年住院病人進行跌倒的預(yù)測,篩選高風(fēng)險病人,并根據(jù)高風(fēng)險因子制定針對性的護理策略,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年1～12月采用便利抽樣的方法,選取南京腦科醫(yī)院精神障礙老年住院病人為研究對象,納入標準:(1)符合ICD-10有關(guān)精神障礙病人診斷標準[6];(2)自愿簽署知情同意書;(3)年齡≥65歲;(4)溝通無障礙。2016年1～6月的病人541例作為對照組,男278例,女263例;年齡65～90歲,平均(75.30±6.04)歲;文盲195例,小學(xué)及初中268例,高中及以上78例;精神分裂癥183例,抑郁癥165例,雙相情感障礙71例,器質(zhì)性精神障礙97例,其他25例;病程1～46年,平均(12.28±8.76)年。2016年7～12月住院的病人589例作為試驗組,男300例,女289例;年齡65～85歲,平均(73.91±6.20)歲;文盲203例,小學(xué)及初中288例,高中及以上98例;精神分裂癥192例,抑郁癥184例,雙相情感障礙78例,器質(zhì)性精神障礙107例,其他28例;病程1～48年,平均(12.49±8.36)年。2組病人在性別、年齡、文化程度、病程、疾病分類等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)Morse量表進行跌倒風(fēng)險評估,根據(jù)風(fēng)險等級進行常規(guī)的防跌倒干預(yù),包括入院宣教、安全宣教、環(huán)境的介紹、衣著、服藥以及與疾病相關(guān)的預(yù)防跌倒的相關(guān)措施。試驗組除實施常規(guī)護理外,在評估內(nèi)容和評估時機上采用組合的方法進行評估,并實施針對性干預(yù)方案。

1.2.1 組合評估方案的制定

1.2.1.1 文獻回顧:檢索近10年國內(nèi)外老年病人跌倒相關(guān)文獻資料顯示[7-12],依從性差、危險因素認知不全、精神病藥、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、血鈉、鈣、血紅蛋白水平等是影響老年病人跌倒的主要危險因素。通過整理、分析,結(jié)合專家意見以及精神科的特點,初步形成老年精神障礙病人跌倒組合評估方案。方案制定的原則:以盡可能涵蓋老年精神障礙病人跌倒風(fēng)險因素,動態(tài)、持續(xù)評估病人跌倒風(fēng)險,為護理人員針對風(fēng)險因子采取個性化干預(yù)措施提供依據(jù)。

1.2.1.2 組合評估方案的確定:(1)內(nèi)容組合評估。① Morse跌倒風(fēng)險評估量表[13];包含5個維度12個條目,每個條目采用Likert 3級有序分類評分,對應(yīng)分值為0～2分。最高分為24分,分值越高風(fēng)險越大。評分結(jié)果分低度風(fēng)險(≤5分)、中度風(fēng)險(6～9分)及高度風(fēng)險(≥10分)。② 預(yù)防跌倒依從調(diào)查問卷[14]。病人預(yù)防跌倒的依從性以完全依從、部分依從、完全不依從作答。病人入院后,調(diào)查者親自發(fā)放調(diào)查表,向調(diào)查對象講解調(diào)查的目的并征得同意后,由調(diào)查對象自己填寫,無法填寫者由調(diào)查對象口述。

(2)時機組合評估:① 常規(guī)風(fēng)險評估。新入院病人2 h內(nèi)由責(zé)任護士進行首次評估,入院后連續(xù)3 d評估病人,以后根據(jù)病人情況每3～7 d評估記錄1次。責(zé)任組長在24 h內(nèi)核查。以后每3 d復(fù)查1次,護士長每周評估病人1次。② 實時動態(tài)評估。根據(jù)病人病情變化,包括鈉、鈣、血紅蛋白等生化指標以及抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物的臨時使用情況等,結(jié)合病人精神癥狀的波動進行實時動態(tài)評估。

1.2.2 方案的實施

1.2.2.1 組合評估方案的構(gòu)建:試驗組病人在入院24 h內(nèi)由責(zé)任護士用Morse跌倒評估量表、預(yù)防跌倒依從性問卷、精神科藥物的使用情況以及相應(yīng)的生化指標,進行首次評估,篩選出存在的個體化風(fēng)險因子,包括Morse量表陽性條目、依從性差、鉀鈉鈣值是否異常、躁動煩躁、臨時使用鎮(zhèn)靜藥物等預(yù)警病人存在的風(fēng)險因素,提示護士針對相應(yīng)的風(fēng)險因子進行護理干預(yù)。如病人存在依從性差,針對這一風(fēng)險因素,進行針對性干預(yù),包括組織病人觀看跌倒視頻,開座談會,進行健康教育講座等,最大限度地提高病人預(yù)防跌倒的依從性。同時運用PDCA的思路,循環(huán)動態(tài)評估,及時發(fā)現(xiàn)新增和變化的風(fēng)險,及時增加相應(yīng)的護理措施。

1.2.2.2 針對性護理干預(yù)措施管理:責(zé)任護士對新入院病人進行首次評估,建立住院病人跌倒預(yù)警追蹤表,見表1。篩選風(fēng)險因子,根據(jù)風(fēng)險因子制定相應(yīng)的護理措施,對病人病情、治療的變化進行實時動態(tài)評估,如病人突然沖動、傷人,醫(yī)囑臨時給予鎮(zhèn)靜藥物,針對這一情況要及時關(guān)注病人有無鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的肢體乏力、頭昏等癥狀,及時增加新的護理措施,如專人看護,必要時匯報醫(yī)生進一步處理。責(zé)任組長、護士長進行監(jiān)督、核查,認真分析評估的準確性以及措施落實的時效性,及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。

表1 住院病人跌倒預(yù)警追蹤表

填表說明:Morse陽性條目選項、病人對預(yù)防跌倒措施不依從在相應(yīng)的空白處打√

Morse陽性條目選項:(1)≥65歲;(2) 跌倒史;(3) 定向障礙/意識模糊/癡呆/幻覺/煩躁;(4)下肢關(guān)節(jié)疼痛/僵硬/變形、殘缺;(5)肌肉疼痛/震顫/麻木/乏力;(6)行走時步態(tài)緩慢/不平衡/需助行器;(7)單眼視物模糊/單盲/雙眼視物模糊/雙眼失明;(8)利尿藥/降壓藥/降糖藥/鎮(zhèn)靜安眠藥/抗癲癇藥/抗精神病藥;(9) 頭暈或眩暈;(10)腹瀉/便秘/尿頻;(11)通道有障礙物/地面濕滑廁所無扶手/無床欄；(12) 部分活動受限/無意識尋求幫助/不了解自己的能力過于自信/不愿意上床欄。

危險因素認知條目選項:(1)環(huán)境、穿著等與跌倒關(guān)系不大;(2)利尿藥/降壓藥/降糖藥/鎮(zhèn)靜安眠藥/抗癲癇藥/抗精神病藥與跌倒關(guān)系不大;(3)生理因素(年齡、視力、乏力等)與跌倒關(guān)系不大;(4)情緒不佳與跌倒沒有關(guān)系。

1.3 評價指標 (1)跌倒高風(fēng)險人數(shù)檢出率及跌倒發(fā)生率:統(tǒng)計跌倒高風(fēng)險人數(shù)檢出率,周期內(nèi)住院病人跌倒發(fā)生例次數(shù)(包括造成或未造成傷害的)。(2)傷害嚴重度:跌倒的傷害程度參考病人安全性事件的分級(national patient safety agency,NPSA)[9]。① 無:沒有傷害;② 輕度:任何需要額外的檢查或監(jiān)護治療的安全性事件,以及導(dǎo)致輕度損害,如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等;③ 中度:任何導(dǎo)致適度增加治療的安全性事件,以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害,如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫;④ 嚴重:任何出現(xiàn)持久性傷害的安全事件,如骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停;⑤ 死亡:任何直接導(dǎo)致病人死亡的安全性事件。(3)跌倒依從性:2組病人評估前后對跌倒依從性進行調(diào)查并比較,以完全依從、部分依從、完全不依從作答[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 全部資料采用EXCEL進行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理,不符合正態(tài)分布的計量資料、等級資料比較使用秩和檢驗,計數(shù)資料比較使用χ2檢驗,正態(tài)分布計量資料比較使用t檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人跌倒發(fā)生及高風(fēng)險病人檢查情況比較 對照組風(fēng)險病人檢出人數(shù)為248人(45.84%),試驗組為482人(81.83%),(P<0.05)2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義,2組病人跌倒發(fā)生率分別為0.662‰、0.231‰,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組病人跌倒傷害級別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組跌倒發(fā)生以及高風(fēng)險病人檢出情況比較

2.2 2組病人在進行針對性干預(yù)措施前后依從性的比較 對照組干預(yù)前后比較,依從性差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組病人干預(yù)后依從性顯著提高,且干預(yù)后依從性顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 組合評估的科學(xué)性及意義 有研究顯示,全面、動態(tài)評估可以預(yù)防和減少跌倒事件的發(fā)生[15],目前臨床上實施的跌倒風(fēng)險評估工具一般以總分分值為界,判斷為高風(fēng)險或低風(fēng)險跌倒人群,容易低估或高估病人跌倒的危險性,將護士的注意力集中在最后總分本身而非危險因素,采取的護理措施全面但缺乏針對性,易造成人力的浪費。本著科學(xué)、客觀的原則,本研究引入組合評估法,設(shè)計了住院病人跌倒預(yù)警追蹤表,盡可能涵蓋老年精神科具有的特異性、敏感性的跌倒評估因子,把Morse量表、依從性、危險因素認知、精神癥狀的行為表現(xiàn)、精神科藥物的使用以及病人在住院期間鈉、鈣、血紅蛋白值的變化納入了跌倒的評估體系,篩選高危人群,關(guān)注單個風(fēng)險因子,對病人跌倒的高風(fēng)險因子實行全程監(jiān)控,使跌倒的護理管理規(guī)范化,責(zé)任落實到人,使每一級監(jiān)控人員都能詳細掌握每一位病人跌倒高風(fēng)險因子的情況。在病人入院時和住院全過程中進行全面評估與干預(yù),制定護理計劃,落實護理措施,及時評價護理效果并修正護理措施,措施層次分明,使護理工作具有很強的針對性,減少了人力物力的浪費,降低護理人員的責(zé)任風(fēng)險,確保病人的安全。

表3 2組病人在進行措施干預(yù)前后依從性比較

注：與干預(yù)前比較,*P<0.05,與對照組比較,△P<0.05

3.2 實施組合評估法能降低跌倒發(fā)生率 組合評估的精髓就是多關(guān)注個體風(fēng)險因子和普遍風(fēng)險因子,而非只對跌倒風(fēng)險進行總分評定。有研究顯示,關(guān)注單個風(fēng)險因子可以有效地預(yù)防跌倒[16]。本研究中對照組跌倒風(fēng)險病人檢出率為45.84%,跌倒11例次,27.30%為低危病人。試驗組跌倒風(fēng)險病人檢出率為81.83%,跌倒4例次,都為單因素高風(fēng)險病人,無風(fēng)險病人未發(fā)生跌倒。跌倒率從0.662‰降至0.231‰,2組風(fēng)險病人檢出率以及跌倒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明組合評估法能更加精確地預(yù)警病人跌倒的風(fēng)險。以此為依據(jù)提供個性化護理措施,可有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。本研究跌倒傷害程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這和曹穎等[16]研究結(jié)果一致,表明老年病人一旦跌倒,其造成的嚴重后果是無法控制的,因此必須從預(yù)防跌倒入手,減少因跌倒給老年人帶來的傷害。

3.3 實施組合評估法能提高病人對預(yù)防跌倒的依從性 周園等[14]研究顯示老年病人對預(yù)防跌倒的依從性不高,僅為30%。依從性差是普遍問題,也是跌倒的關(guān)鍵因素[17]。如何提高住院病人預(yù)防跌倒的依從性,降低住院病人跌倒的發(fā)生率,成為醫(yī)院安全管理的重要內(nèi)容。本研究試驗組病人在進行干預(yù)前后與對照組相比依從性有了顯著提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實施組合評估這種有效且針對性較強的評估方法使精神癥狀帶來的風(fēng)險有了客觀的測量標準,不僅能篩選出精神科特有的敏感、個體化的跌倒風(fēng)險因子,提高評估的準確性,并根據(jù)評估進行針對性的干預(yù),有效提高了精神科住院病人預(yù)防跌倒的依從性。減少了跌倒事件的發(fā)生,對精神科護理有指導(dǎo)意義。

在跌倒評估中引入組合評估方法是提高評估結(jié)果可信度的一個新思路。本文嘗試引入風(fēng)險因素兼容度最大準則構(gòu)建老年精神障礙病人跌倒組合評估模型,并在臨床中加以應(yīng)用,從跌倒發(fā)生率來看效果是令人滿意的。但導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒的原因眾多而復(fù)雜,危險因素高達400多項[18],跌倒的發(fā)生是多種因素疊加的累積效應(yīng)。老年精神障礙病人因其本身疾病的特殊性更是跌倒高危人群,如何明確個體化的風(fēng)險因子以及采取針對性的干預(yù)措施才是我們工作的重點方向,因此本組合評估方法中所提的危險因素本身反映了多少評估結(jié)果的信息融合程度,目前還缺乏理論依據(jù)。如何體現(xiàn)學(xué)科組合優(yōu)勢的評估,以及尋找更好的評估結(jié)果權(quán)重的準則應(yīng)該成為下一步組合評估方法研究的主要內(nèi)容。

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