通督活血湯配合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折

黃 導，丑 鋼，謝 添，李曙波

青壯年腰椎骨折多發(fā)生于高能量暴力損傷如高空墜落、重物砸傷、車禍外傷等，常伴有神經損傷癥狀，需要進行開放減壓手術治療。對于無神經損傷的爆裂或壓縮性腰椎骨折，常規(guī)開放手術切口大，出血多，術后恢復慢，微創(chuàng)經皮椎弓根釘內固定術具有切口小、出血少、住院時間短和術后恢復快等優(yōu)點[1]。通督活血湯是治療腰腿痛的經典方劑，可通督活血、益精填髓，對于緩解腰椎骨折引起的督脈瘀阻癥腰部疼痛癥狀效果明顯。我院自2015年6月—2016年12月，對36例無神經損傷的青壯年腰椎骨折患者采用通督活血湯配合經皮椎弓根螺釘內固定術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共56例，男32例，女24例；年齡 30～56 歲，平均 39.5 歲。L1骨折18例，L2骨折12例，L3骨折15例，L4骨折6例，L5骨折5例。均為新鮮單節(jié)段無神經損傷癥狀腰椎骨折，AO 分型為 A型，無合并其他骨折和其他臟器損傷，均有不同程度的胸腰部疼痛。不能耐受絕對臥床，有強烈的早期下床康復鍛煉愿望。

1.2 分組方法 依據患者是否愿意口服通督活血湯將其分為兩組，治療組36例（男24例，女12例。年齡30～55歲，平均39.3歲），對照組20例（男14例，女6例。年齡30～56歲，平均39.5歲）。兩組性別、年齡、治療前日常生活能力評分水平（ADL）、疼痛評分（VAS）等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組采用口服通督活血湯配合Sextent系統(tǒng)下經皮微創(chuàng)手術治療，對照組采用單純經皮微創(chuàng)手術治療。

選用通督活血湯組成：黃芪30 g，當歸15 g，片姜黃20 g，丹參15 g杜仲10 g，澤蘭10 g，川木瓜10g，赤芍10g，桃仁10 g，紅花10g，狗脊15 g，地龍10 g，鹿角膠20 g。由武漢市中醫(yī)醫(yī)院中藥房煎煮室統(tǒng)一煎煮，真空包裝，200 mL/袋。每次 1 袋，餐后30 min服用，2次/d，術后第2 d 開始服用。

手術采用全身麻醉，俯臥位。在傷椎上下椎體部位置入4根導針，相應行4個縱行長約1.5 cm切口，分開皮膚與深筋膜，擴張器擴張軟組織。沿導絲方向置入套管，建立工作通道。擰入對應的中空萬向頭椎弓根螺釘，將連接桿按弧形軌跡經皮置入螺釘頭部位置，撐開器縱向撐開復位。再次透視，確認螺帽處于固定狀態(tài)，完成復位、固定，經C形臂X線機透視傷椎高度復位理想。根據 X 線片結果，術后 1 周佩戴胸腰支具下床活動（典型病例見圖1）。

圖1 50歲男性，高處墜落致腰L3骨折。Sextent系統(tǒng)下經皮椎弓根螺釘內固定術治療

1.4 觀察指標 從日常生活能力評分（ADL）、疼痛評分（VAS）、住院天數及患者滿意度等方面對療效進行評價。日常生活能力采用 ADL 生活質量評價量表，共包括 5個評價維度，總分值為 100 分，評分 100分表示生活能夠完全自理，評分小于20分表示生活不能自理。疼痛狀況采用VAS數字評分法，將疼痛狀況采用0～10共 11個數字表示，0分表示無痛，10分表示最痛。1～3分表示輕度疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛感強烈，尚能忍受，但影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要給予臨床處理。采用滿意度評分量表，評分結果＞ 50 分，表明患者滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，以P ＜0.05為統(tǒng)計學差異標準。

2 結果

2.1 日常生活能力 兩組術后1、2、3個月日常生活能力評分比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者術后1、2、3個月生活能力評分比較（

表1 兩組患者術后1、2、3個月生活能力評分比較（

n術前1個月2個月3個月

2.2 疼痛 治療組術后1、2、3周VAS評分均較對照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后1、2、3周時VAS評分比較（

表2 兩組患者術后1、2、3周時VAS評分比較（

n術前1周2周3周治療組367.4±1.64.2±1.43.2±1.01.1±1.7對照組207.2±1.96.4±1.25.3±1.73.1±1.9 t值0.6805.3649.10710.031 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 術后住院時間及滿意度 術后住院時間治療組明顯短于對照組，且治療組滿意度高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者術后住院時間及治療滿意度比較（）

表3 兩組患者術后住院時間及治療滿意度比較（）

n住院時間（d）治療滿意度（分）治療組367.4±1.694.5±5.5對照組2014.2±1.773.5±6.5 t值10.1079.857 P值＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 通督活血湯的特點 青壯年腰椎骨折屬祖國醫(yī)學“骨斷筋傷”范疇，病因為瘀血，病機是督脈樞機不利，故在治療中應以活血化瘀、疏通督脈為治療原則。腰椎骨折圍手術期患部的腫脹、疼痛、功能受限等癥狀，對患者康復有著明顯的影響?！独韨m(xù)斷方》曰： “勞傷筋骨，肩背疼痛，四肢疲乏，動作無力”。本研究所用通督活血湯方中，當歸、黃芪益氣養(yǎng)血，姜黃行氣破瘀、通經止痛?！端貑枴っ}要精微論》曰: “腰為腎之府”。骨斷筋傷，則需強筋壯骨，鹿角膠補肝益腎、行血消腫。狗脊祛風定痛、補腎壯腰，杜仲強筋壯骨、溫腎助陽、益精補髓，三者皆能壯腰益腎、填補奇經。丹參祛瘀生新、行而不破，赤芍祛瘀止痛，桃仁、紅花活血化瘀，川木瓜具有舒筋、活絡之效，并善通督脈，地龍、澤蘭行氣止痛、消腫通絡。諸藥合用，共奏補益肝腎、通督活血之功效[2]。有研究表明[3]，通督活血湯具有抗血小板聚集的作用，能夠有利于改善骨折局部的微循環(huán)及灌注量，增加局部血液與氧氣的供給，加快局部炎性因子的吸收消耗，從而達到治療或緩解疼痛或其他癥狀的目的。目前圍手術期鎮(zhèn)痛的常規(guī)做法是口服非甾體類抗炎止痛藥，如塞來昔布、布洛芬等，這類藥物臨床上有較多副作用和禁忌癥，如胃腸道的不良反應，增加心血管疾病的發(fā)生等。通督活血湯用藥更加安全，基本無副作用，重在通督活血，改善恢復督脈“陽脈之?！钡淖饔?。動物實驗研究表明，通督活血湯有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[4]。3.2 Sextant系統(tǒng)在腰椎骨折的應用 常規(guī)開放椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)的手術操作需廣泛的組織暴露，以便于螺釘及連接桿的安裝。術野暴露所造成的組織創(chuàng)傷大、失血量大、住院時間長、費用高[5]，廣泛的剝離致術后疼痛對腰背肌功能影響較大，且可能進一步損害后方的穩(wěn)定結構，影響后方復合韌帶的愈合，使后期腰背部慢性疼痛發(fā)生率較高[6]，所以減少手術野暴露所帶來的副損傷是微創(chuàng)外科的努力方向之一。Sextant 經皮微創(chuàng)脊柱內固定系統(tǒng)包括特別設計的中空萬向頭椎弓根螺釘、螺釘擴張器以及連接桿插入器，連接棒可以經皮按弧形軌跡準確插入螺釘的萬向頭，用鎖緊螺塞來鎖緊預切和預彎的棒，完成相應腰椎骨折短節(jié)段的三維內固定，從而將內固定器械植入深筋膜下椎旁的位置，力臂短，具有良好的生物力學穩(wěn)定性[7]。這也是目前最常用的經皮穿刺椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)，2001 年 Foley等[8]詳細報道了應用 Sextant 系統(tǒng)的經皮椎弓根螺釘內固定技術，進一步推動了該技術的發(fā)展及應用。相對于傳統(tǒng)開放手術，避免了腰背肌肉的剝離，減少肌肉的損傷，保留脊柱后路的完整性，減少手術出血量，減輕術后疼痛，降低感染率，縮短康復時間及住院周期，不易發(fā)生腰椎術后綜合征等[9-10]；如在此基礎上結合傷椎的經皮椎弓根途徑強化，將符合脊柱骨折治療的金標準[11]。

Sextent 系統(tǒng)下經皮椎弓根螺釘內固定術治療青壯年無神經癥狀的腰椎骨折，能夠避免腰椎生理穩(wěn)定性的破壞，減輕了手術的再次創(chuàng)傷，降低感染風險，臨床效果滿意，目前臨床有大量類似文獻報道[12-13]。通督活血湯的應用，能夠極大緩解圍手術期的腰部疼痛、腫脹等癥狀，明顯縮短住院周期及康復時間。本研究結果顯示，治療組在術后1、2、3月的日常生活能力評分上明顯高于對照組（P＜0.05），術后1、2、3周的VAS評分治療組同樣高于對照組（P＜0.05），而術后住院時間及治療滿意度同樣高于對照組（P＜0.05）。所以，通督活血湯配合經皮椎弓根螺釘內固定治療青壯年無神經損傷癥狀腰椎骨折，具有恢復快、明顯減輕圍術期疼痛、縮短住院時間、提高患者滿意度等優(yōu)點，是中西醫(yī)結合有效的治療方式。

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