非對比劑增強MRA診斷腎動脈狹窄的應用價值＊

廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院)(廣東 佛山 528251)

覃智穎 張樹勛 蘇敏儀梁曉芬 羅 東 顧瑞基張應和

隨著MR軟、硬件迅速發(fā)展，圖像空間分辨力不斷提高，MR對血管性病變的準確診斷成為了可能。MR診斷血管性疾病包括注射釓造影劑的對比增強血管成像(CE-MRA)及不需要注射造影劑的非對比劑增強MRA。CE-MRA不使用碘造影劑，減少了腎毒性和變態(tài)反應，但容易引起腎源性的系統(tǒng)纖維化，使皮膚、肌肉和內臟的功能減弱甚至引起致命性疾病[1-2]。非對比劑增強MRA具有無創(chuàng)性、無輻射及不需要注射對比劑等諸多優(yōu)點，已經成為一種新的血管診斷技術。流入翻轉恢復(inflow inversion recovery,IFIR)是一種基于平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列(balance steady-state free precession,balance-SSFP)的非對比劑增強MRA技術。本研究通過IFIR、多層螺旋CT血管成像(multislice spiral computed tomography,MSCTA)及多普勒超聲(doppler ultrasound,DUS)對腎動脈狹窄(Renal artery stenosis,RAS)診斷的比較，進一步探討非對比劑增強MRA對RAS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2014年7月～2017年2月我院收治的臨床上疑診為RAS患者46例，男29例，女17例，年齡43～69歲，平均57.2歲，平均收縮壓：(186±30)mmHg，平均舒張壓：(115±26)mmHg。所有患者均以不明顯原因高血壓就診。

1.2 檢查方法46例患者均行DUS、MSCTA及IFIR檢查，以MSCTA作為標準，比較三種檢查方法的優(yōu)、缺點。

超聲檢查：使用日本ALOKA prosound a10超聲診斷儀。首先用二維超聲觀察雙腎形態(tài)、大小及腎實質厚度；然后用彩色多普勒觀察腎動脈主干及其走行，測量并記錄收縮期峰值流速(PSV)、收縮期加速時間(AT)、阻力指數(RI)、腎動脈與腎動脈開口處腹主動脈峰值流速之比(RAR)及腎血管床血流灌注情況。對DUS診斷為RAS的患者，再選擇高頻探頭掃查。

MSCTA檢查：使用GE Bright speed 16排螺旋CT。掃描參數為：管電壓120Kv，管電流290～380mA，層厚及層間距10mm，螺距1.375，0.8s/rot，重建層厚1.25mm，間隔0.625mm。增強掃描時注入碘海醇(350mgI/ml)90～100ml，速度為3.5～4.0ml/s。將圖像數據傳送至ADW4.3工作站，采用最大密度投影(Maximum intensity projection,MIP)、容積再現(Volume rendering VR)及血管生長技術(Add vessel AV)進行血管重建。

IFIR檢查：使用GE Signa 1.5T Hde MR 掃描儀，8通道體部線圈。掃描前對患者進行呼吸訓練，使呼吸幅度較均勻。掃描參數：TI 200 ms，TR 5.2 ms，TE 2.6 ms，Flip-angle 70°，FOV 32.0cm，矩陣 256×256，層厚2.0mm，層間距 1.0mm，呼吸門控置于上腹部，采集時間約3-4分鐘。所有圖像數據采集完成后傳送到AW4.4工作站使用Functool軟件進行MIP血管重建。

1.3 狹窄程度分級標準將MSCTA和IFIR圖像進行后處理，以腎動脈最窄處管徑與近端血管管徑相比較，如果狹窄位于起始部者則與遠端正常管徑相比較[3]。判斷依據為：腎動脈狹窄率(%)=100%×[1-(狹窄段管徑/正常血管管徑)]。狹窄程度分級標準采用2011年David標準：Ⅰ級：0-50%，Ⅱ級：51%-75%，Ⅲ級：76%-99%，Ⅳ級：動脈閉塞(100%)。

2 結 果

腎動脈的顯示情況 46例中，DUS檢出腎動脈95支，有6支未被檢出，檢出率為94.1%，未被檢出者均為較細小的副腎動脈，其中狹窄率＞50%有22支，陽性率(狹窄率＞50%)為23.2%(22/95)。MSCTA及IFIR均檢出腎動脈101支，其中有8例檢出副腎動脈，1例為雙側各見一副腎動脈。101支腎動脈圖像質量均較好，顯影清晰，均能達到診斷要求。IFIR診斷RAS的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值及陽性預測值分別為87.9%、98.5%、86.4%、96.7%及94.4%。MSCTA及IFIR診斷的腎動脈狹窄及分級見表1。

3 討 論

RAS是一種血管性疾病，臨床上主要引起頑固性高血壓和缺血性腎病，是導致老年人終末期腎病的主要原因。如果能在患病早期發(fā)現病情，及時采取治療措施，使病變血管盡量恢復正常血流，就能治愈其所致的高血壓，且能改善或恢復減退的腎功能[4-7]。一直以來，RAS的診斷金標準是數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)，但是DSA屬于有創(chuàng)性，必須接受較多的放射性輻射、需要注射碘對比劑及費用昂貴等，決定了其不能作為篩查手段。

DUS可以直觀顯示腎臟大小、腎動脈管腔，能發(fā)現腎動脈內膜增厚及管壁上的斑塊，還能進行頻譜測量?？赏ㄟ^測量PSV、AT、RI、RAR等指標聯合診斷RAS，但其敏感性不夠高。本組中有6支較細小的正常副腎動脈未被檢出，說明DUS對于存在副腎動脈的敏感性較低。且其對RAS診斷的準確性也較低，本組中MSCTA及IFIR分別診斷RASⅡ級(狹窄率＞50%)以上者33例和30例，但DUS只發(fā)現22例，占比僅為66.7%(22/33)和73.3%(22/30)，估計造成其陽性率較低的原因可能與本組病例Ⅰ級和Ⅱ級狹窄較多有關?，F在已有研究表明[4,8]，DUS診斷RAS當程度＞50%時敏感性較高，但對于狹窄程度＜50%時其能檢測出的可能性較小。可能此時血流通過狹窄段其頻譜改變不明顯，且需要測量的參數較多，這些血流參數受全身和局部血流狀況的影響比較大，如果某個參數敏感性及準確性不高，就會造成誤差，導致最后的診斷結果不準確。所以臨床上高度懷疑RAS而DUS檢查正常者并不能排除Ⅰ級和Ⅱ級狹窄，而要進一步檢查。

表1 MSCTA及IFIR診斷的腎動脈狹窄及分級

圖1 IRIF原始軸位、圖2 MIP重建、圖3 曲面重建均可清晰顯示右腎動脈起始部Ⅲ級狹窄及遠端管腔稍微擴張。圖4-5 MSCTA VR重建示雙腎各見一副腎動脈，左腎副腎動脈較細??；圖6 IRIF也清晰顯示雙腎副腎動脈，IRIF較MSCTA能顯示更多的腎內Ⅱ、Ⅲ級分支。

MSCTA是近年發(fā)展起來的用于血管性疾病診斷的新技術，相對DSA而言，它屬于無創(chuàng)性，檢查時間短、操作簡便且費用相對低廉，而且診斷RAS的準確性也已經得到臨床的公認[1]。MSCTA不僅能顯示血管各個斷面的影像，且能顯示DSA不能顯示的鈣化斑塊和軟斑塊[9]。通過多種三維重建技術能清晰顯示血管壁的情況以及斑塊的位置、形態(tài)及大小，對狹窄段血管行多方位觀察，能更準確測量狹窄段的長度及狹窄程度。還能根據腎實質內造影劑充盈的時間和程度來間接評價腎臟的功能，且效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈腎盂造影。國內余元新等研究表明MSCTA能顯示變異的腎動脈、副腎動脈及腎動脈病變，并與DSA結果完全一致[10]。而周存升等報道MSCTA診斷RAS的靈敏度、特異度分別為94.1%、100%[11]。這些結果均表明MSCTA基本能夠取代DSA作為診斷RAS的標準，這也是本研究以MSCTA作為參考標準的原因。但是由于MSCTA需要注射碘對比劑，對腎功能不全、嚴重心血管疾病等患者不能使用，且存在碘過敏的風險及對比劑腎病的發(fā)生，限制了其使用范圍。

非對比劑增強MRA不需要注射對比劑，不會發(fā)生對比劑過敏或對比劑腎病。檢查方法包括時間飛越法(time of flight,TOF)、相位對比法(phase contrast,PC)及IFIR。由于TOF法及PC法掃描時間較長，患者難以配合而產生的呼吸運動偽影較大，目前已很少使用。而IFIR采用呼吸觸發(fā)技術，能在呼氣末至下一次吸氣前呼吸運動相對停止期進行信號采集，明顯減少了呼吸運動偽影，即使對于一些年老的、屏氣困難的患者，也能獲得高質量的圖像。IFIR采用有效反轉恢復技術和選頻翻轉脂肪抑制技術，在清晰顯示腹主動脈及腎動脈的同時，能夠抑制腎實質及下腔靜脈、腎靜脈等背景信號，使得腎動脈腎內分支顯示更加清晰[12]，而CE-MRA由于不能抑制腎實質信號，明顯強化的腎實質往往能掩蓋腎動脈腎內分支的顯示。

MSCTA和IRIF均能獲得滿意的腎動脈圖像(圖1-3)，本組中兩者發(fā)現Ⅱ-Ⅲ級狹窄者分別為33例和30例，說明兩者一致性很高。MSCTA在顯示血管壁鈣化方面擁有無可比擬的優(yōu)勢，且其血管重建的方法有多種，在顯示腎動脈的走行、腎外動脈邊緣的清晰度、銳利度上優(yōu)于IRIF，但對腎內分支的顯示以IRIF更好，IRIF能顯示更多的腎內Ⅱ-Ⅲ級分支(圖4-6)。腎動脈血液循環(huán)快，腎動脈顯影2-3秒后腎皮質就開始顯影且密度很高，高密度的腎皮質往往可掩蓋腎內小分支的顯示。MSCTA掃描技術的要求也高于IRIF，如果延遲時間把握不準，過早或稍晚均會造成檢查失敗，而造影劑的代謝需要幾天時間，使得短時間內不可重復檢查。而IRIF由于無需注射造影劑，掃描時相由呼吸門控來控制，且可重復掃描，使得IRIF檢查更易于操作。MSCTA雖然掃描速度很快，一個序列的掃描時間較IRIF短，但其注射碘對比劑需要較長的準備時間，所以兩者總的檢查時間相差不明顯。

綜上所述，DUS、MSCTA及IFIR均能診斷RAS。但DUS的敏感性及準確性均明顯低于后兩者，后兩者敏感性及準確性具有很高的一致性。相對MSCTA而言，IFIR不需要注射對比劑，避免了對比劑過敏及對比劑腎??；掃描操作較簡單，成功率高且可重復性。因此IRIF是診斷RAS的可靠檢查方法，可作為臨床上懷疑RAS的首選篩查方法，尤其是對過敏性體質、腎功能不全、嚴重心血管疾病患者。

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