螺旋CT對(duì)非實(shí)性早期周圍型肺癌的診斷價(jià)值

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院(廣東 中山 528400)

余水全 李水連 張海濤

我國(guó)肺癌的發(fā)病率逐年升高，5年生存率約5%，主要原因是發(fā)現(xiàn)晚。在臨床工作中，非實(shí)性周圍型肺癌較為多見，多以磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)為主，分為單純肺磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixde ground-glass nodule，mGGN)；大部分患者是在胸部CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)，影像診斷存在一定困難，易誤診為炎癥或其它肺間質(zhì)性病變。

1 資料與方法

1.1 臨床資料76例非實(shí)性早期周圍型肺癌病例中，男性45例，女性31例，年齡26～83歲，平均(62±3)歲。51例無臨床表現(xiàn)，在胸部CT體格檢查是發(fā)現(xiàn)，18例臨床有咳嗽癥狀，14例因合并肺炎或肺結(jié)核出現(xiàn)相應(yīng)癥狀CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有的病例均經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理證實(shí)，組織學(xué)類型分別為：腺癌51例，鱗癌13例，小細(xì)胞癌8例，透明細(xì)胞癌3例，類癌1例。

1.2 檢查方法全部病例采用飛利浦256層螺旋CT或東芝64排螺旋CT進(jìn)行胸部檢查，范圍從肺尖至肺底，層厚及層距均為5mm，部分患者行胸部增強(qiáng)掃描。將圖像傳至工作站進(jìn)行重建，重建方式為軟組織算法及骨算法，利用原始數(shù)據(jù)對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行薄層靶重建及MPR成像處理，層厚及層距均為1mm。部分難以診斷病例行薄層靶掃描再重建。所有圖像均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師進(jìn)行觀察及分析，意見相左時(shí)通過討論達(dá)成一致，并對(duì)所有病例的主要CT征象及特征性表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納。

2 結(jié) 果

在76例周圍性肺癌患者中，單發(fā)肺癌69例，雙發(fā)肺癌7例，右肺46個(gè)病灶，左肺37個(gè)，雙肺上葉50個(gè)，雙肺下葉25個(gè)，中葉8個(gè)。直徑6mm～30mm，純磨玻璃密度16個(gè)，混合磨玻璃密度67個(gè)。類圓形76個(gè)；形態(tài)不規(guī)則7個(gè)；分葉征62個(gè)(淺分葉58個(gè)，深分葉4個(gè))。所有病灶邊緣清晰，毛刺征51個(gè)；長(zhǎng)毛刺4個(gè)；肺血管阻擋征28個(gè)。結(jié)節(jié)征67個(gè)；細(xì)支氣管充氣征32個(gè)；細(xì)支氣管截?cái)嗾骰蚓植开M窄30個(gè)；空泡征38個(gè)。胸膜凹陷征23個(gè)；周圍肺氣腫征20個(gè)；支氣管血管束征16個(gè)。見圖1-8。

3 討 論

肺癌的CT特征大致包括腫瘤的邊緣、形態(tài)、內(nèi)部及鄰近結(jié)構(gòu)(包括：毛刺、分葉、圓形/類圓形、充氣支氣管征、血管集束征、血管擴(kuò)張、空泡征、胸膜凹陷征等)[1]。本次研究對(duì)非實(shí)性早期周圍型肺癌患者的病灶影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，尋找特征性征象。以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷。

3.1 對(duì)非實(shí)性周圍型肺癌的早期診斷意義由于肺癌的發(fā)病率逐年升高，隨著高分辨CT檢查技術(shù)的應(yīng)用，使得肺癌影像檢出率大幅提高。對(duì)肺癌的影像研究也從單純的形態(tài)學(xué)發(fā)展到分子生物學(xué)、細(xì)微對(duì)照等多層次上，更多的病例被發(fā)現(xiàn)。肺癌的治療效果與瘤體大小有明顯的關(guān)系。我國(guó)早期肺癌術(shù)后隨訪表明，術(shù)后5年生存率為，腫瘤直徑＜3cm，約59.4%～65.4%；周圍型肺癌直徑＜2cm，可達(dá)87.9%，10年生存率為41.6%。非實(shí)性早期肺癌體積小，密度低，部分病例需較長(zhǎng)時(shí)間后才發(fā)展為實(shí)性，其中部分為原位癌或微浸潤(rùn)癌，根治術(shù)后無須化療、放療及其它任何后續(xù)治療，其疾病特異性生存率可達(dá)到或接近100%。因此能否及時(shí)正確診斷早期周圍型肺癌并進(jìn)行積極的治療，對(duì)于提高肺癌患者的生存率有非常重要的意義。

3.2 如何選擇正確的檢查方法及重建技術(shù)非實(shí)性早期周圍型肺癌主要依賴螺旋CT檢出及診斷。早期肺癌CT檢查以高分辨CT掃描和靶掃描為主，共同之處是薄層掃描。高分辨CT掃描可以獲得高分辨率圖像，可以顯示病灶邊緣、鄰近改變及部分內(nèi)部結(jié)構(gòu)如支氣管充氣征、空泡征等，但對(duì)內(nèi)部密度的評(píng)價(jià)欠準(zhǔn)確，同時(shí)難以做出增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)。靶掃描綜合了高分辨CT掃描和常規(guī)CT掃描的優(yōu)點(diǎn)，一方面由于視野縮小，分辨率提高，雖然仍遜于高分辨CT掃描，但足以評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)；同時(shí)靶掃描還可以作準(zhǔn)確的內(nèi)部密度評(píng)價(jià)，如鈣化、對(duì)比增強(qiáng)等，并可以多模式重建評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)與周圍肺組織的關(guān)系。國(guó)內(nèi)對(duì)于靶掃描的價(jià)值研究已經(jīng)得到了證明[2-3]：靶掃描對(duì)于肺小結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)特征的顯示有很大的幫助，可以大幅降低結(jié)節(jié)診斷中的不確定率，并且對(duì)于pGGN的良惡性、侵襲性的早期診斷具有較大價(jià)值并因此推薦使用。

圖1-2 為同一浸潤(rùn)腺癌的軸位及矢狀位，混合磨玻璃結(jié)節(jié)見分葉征、結(jié)節(jié)征及多發(fā)短小毛刺；圖3為原位腺癌軸位，純磨玻璃結(jié)節(jié)見淺分葉、邊緣局部毛糙；圖4為鱗癌軸位，混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣清晰，其內(nèi)見結(jié)節(jié)征；圖5為腺癌軸位，混合磨玻璃結(jié)節(jié)見分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷征；圖6為微浸潤(rùn)腺癌軸位，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)支氣管充氣征，細(xì)支氣管狹窄；圖7-8為同一浸潤(rùn)腺癌冠狀位及軸位，磨玻璃結(jié)節(jié)見肺血管阻擋及支氣管血管束征。

本次研究中，胸部檢查均采用常規(guī)螺旋容積掃描，層厚及層距均5mm，診斷醫(yī)生在篩查中發(fā)現(xiàn)非實(shí)性磨玻璃病灶時(shí)，對(duì)病變選擇合適的視野進(jìn)行骨算法及標(biāo)準(zhǔn)軟組織算法靶重建，重建圖像的層厚及層距均為1mm。對(duì)靶重建圖像無法滿足診斷的病例需進(jìn)行靶掃描。對(duì)于多模式重建，其最大優(yōu)勢(shì)在于具有多視角多模式觀察的優(yōu)點(diǎn)。觀察非實(shí)性肺部病灶的征象采用以下技術(shù)：多平面重組(multiplanar reformation，MPR)及薄層軸位圖像綜合觀察，必要時(shí)進(jìn)行最小密度(minimum intensity projection,MinIP)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)及曲面重建(curved planar reformation，CPR)等。

3.3 非實(shí)性早期肺癌的主要CT征象分析非實(shí)性早期肺癌主要表現(xiàn)為pGGN及mGGN，對(duì)于pGGN特征性CT征象相對(duì)較少，體積相對(duì)較小，直徑一般＜15mm，通常需要追蹤復(fù)查對(duì)比病灶變化才能做出較明確的CT診斷，由于病灶小，測(cè)量誤差容易影響判斷，所以每次檢查放大并進(jìn)行薄層靶重建，對(duì)判斷結(jié)節(jié)的變化非常重要，軸位、矢狀位及冠狀位三方位數(shù)層面判斷病灶大小比人工測(cè)量更準(zhǔn)確。診斷pGGN早期肺癌CT征象主要有：病灶小、形態(tài)為球形或類球形，邊緣清晰光整無毛刺，無分葉或有淺分葉，其中淺分葉對(duì)診斷較有幫助。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[4-6]，部分研究表明對(duì)于清晰邊界、毛刺、胸膜凹陷、分葉、形狀及空泡情況，在肺部良性與惡性對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；部分研究提及當(dāng)pGGN出現(xiàn)胸膜凹陷征或趨于圓形時(shí)表明其惡性傾向的可能性增加。

mGGNCT征象與實(shí)性肺癌相類似，分葉征、細(xì)支氣管充氣征、空泡征、毛刺征、肺血管阻擋征、胸膜凹陷征、周圍肺氣腫征及支氣管血管束征對(duì)CT診斷均有較大幫助，但側(cè)重點(diǎn)有所不同，部分征象表現(xiàn)也有所差異。非實(shí)性與實(shí)性早期肺癌相比：分葉征相仿；毛刺征的出現(xiàn)率較低，且毛刺相對(duì)更短小且密度較低；空泡征出現(xiàn)的幾率更高，且的大部分透亮度更低；細(xì)支氣管充氣征、肺血管阻擋征、胸膜凹陷征、周圍肺氣腫征及支氣管血管束征差異不大；而結(jié)節(jié)征為非實(shí)性病灶特有征象，對(duì)診斷非實(shí)性早期肺癌較有特征性，主要表現(xiàn)為：GGN內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)相對(duì)高密度及較小的結(jié)節(jié)影，較高密度結(jié)節(jié)與周圍磨玻璃密度分界清晰，其直徑大于5mm時(shí)更有特征性。增強(qiáng)掃描對(duì)于pGGN早期肺癌無幫助，對(duì)于mGGN早期肺癌且實(shí)性部分大于5mm結(jié)節(jié)較有幫助，通常呈中度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化差值約20～65HU。

3.4 常見的鑒別診斷非實(shí)性早期肺癌主要與局灶性肺間質(zhì)纖維化、不典型腺瘤樣增生、炎癥及肺出血等鑒別。局灶性肺間質(zhì)纖維化一般形態(tài)不規(guī)則或片狀，其內(nèi)如有實(shí)性部分一般呈索條狀，復(fù)查無變化；不典型腺瘤樣增生CT表現(xiàn)為局灶性pGGN，密度均勻，邊緣清晰光整，直徑小于或等于5mm，隨訪多年穩(wěn)定不變，屬于癌前病變，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)發(fā)展到原位腺癌；炎癥形態(tài)一般片狀或不規(guī)則，邊緣模糊不清，其內(nèi)實(shí)性部分與磨玻璃密度分界不清，增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度達(dá)到60～120HU以上，周圍可見其它病灶，短時(shí)間變化較大，抗炎治療后縮小或消失；肺內(nèi)出血CT表現(xiàn)與炎癥相似，邊緣不清，短時(shí)間變化更大，不做任何治療短時(shí)間可吸收消失。

綜上所述，螺旋CT對(duì)非實(shí)性早期肺癌的診斷，選擇正確的檢查方法及重建技術(shù)較為關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)pGGN進(jìn)行CT時(shí)最好采用HRCT技術(shù)檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行靶掃描，并采用迭代重組技術(shù)提高圖像質(zhì)量，在觀察時(shí)，對(duì)于與其良惡性、侵襲性相關(guān)的指征要細(xì)致觀察，對(duì)于沒有明確惡性征象的病灶，在參照Fleischner指南[7]定期隨訪時(shí)，對(duì)每位患者個(gè)體情況以及所觀察到的pGGN情況制定方案，對(duì)于隨訪病灶對(duì)照有無變大、變實(shí)或新出現(xiàn)其它惡性征象，以利于提高診斷的準(zhǔn)確性。

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