腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除8例報(bào)告

羅宇峰 張耀明 鄧國(guó)明 周臻濤 吳涌宏

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，梅州市 514000)

Huscher等[1]在1997年首先報(bào)道了腹腔鏡下規(guī)則性右半肝切除的研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，這種手術(shù)的可行性、安全性已得到證實(shí)。我院近三年來(lái)成功完成了8例腹腔鏡下規(guī)則性右半肝切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年8月在我院實(shí)施腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除的8例患者，其中男3例，女5例，年齡40～66歲，平均55.1歲。肝細(xì)胞癌5例，肝血管瘤2例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例。術(shù)前Child-Pugh分級(jí)均為A 級(jí)。5例為單個(gè)病灶，2例為2個(gè)病灶，1例為3個(gè)病灶。病灶范圍3～10 cm。所有病例術(shù)前均行腹部CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查并測(cè)量肝臟體積。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及探查 患者取仰臥呈“人”字位全麻，頭高足低左傾30°，右肩膀墊高。氣腹壓力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。臍下1 cm放置10 mm trocar作為觀察孔，主操作孔在右鎖骨中線(xiàn)肋緣下約5 cm，副操作孔選擇右腋前線(xiàn)肋緣下1 cm；主刀位于患者右側(cè)，助手輔助操作孔選擇劍突下3 cm及左鎖骨中線(xiàn)肋緣下約5 cm，助手位于患者左側(cè)；患者兩腿間為扶鏡手站立位置。腹腔鏡探查病灶的情況，如腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶等。行術(shù)中超聲定位了解肝中靜脈的位置及其與病灶的關(guān)系，確定切肝層面。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 常規(guī)切除膽囊，解剖肝十二指腸韌帶，沿膽總管向后方解剖分離顯露出門(mén)靜脈右支并結(jié)扎。然后在門(mén)靜脈右支前方解剖結(jié)扎右肝動(dòng)脈，肝臟表面出現(xiàn)明顯的缺血變色線(xiàn)。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶(游離至右肝靜脈根部)、部分左冠狀韌帶；切斷肝腎韌帶，顯露肝下下腔靜脈的下端。托起右肝，剝離肝裸區(qū)，直至顯露肝下下腔靜脈右側(cè)。沿下腔靜脈前方從下向上依次剝離、夾閉、切斷肝短靜脈，顯露肝下下腔靜脈前間隙。沿缺血變色線(xiàn)右側(cè)1 cm劃定預(yù)切線(xiàn)，然后沿預(yù)切線(xiàn)從下至上，由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)。離斷過(guò)程中遇直徑3 mm以下的脈管可凝閉切斷，直徑3 mm以上的脈管予血管夾夾閉后離斷。 而直徑大于7 mm的脈管，則應(yīng)用絲線(xiàn)結(jié)扎。顯露右肝蒂，予直線(xiàn)切割閉合器切斷。沿肝下下腔靜脈前間隙繼續(xù)游離肝實(shí)質(zhì)直至肝右靜脈，剝離肝右靜脈上下方的肝組織、離斷馬庫(kù)奇韌帶后以直線(xiàn)切割閉合器或大號(hào)血管夾夾閉、離斷肝右靜脈，整塊移除右半肝。

1.3 術(shù)后處置 右半肝標(biāo)本整塊裝袋后經(jīng)臍下延長(zhǎng)正中縱切口約6 cm取出，肝斷面用生理鹽水反復(fù)沖洗、白紗塊覆蓋檢查無(wú)出血、膽漏后于肝斷面和文氏孔各放置一條引流管。縫合各穿刺孔及臍下標(biāo)本取出口后結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始隨訪(fǎng)，惡性疾病患者隨訪(fǎng)內(nèi)容包括肝功能、腫瘤標(biāo)記物(AFP、CAl99和CEA)、肝膽彩超、增強(qiáng)CT或MRI，若有乙肝病史還應(yīng)檢查HBV-DNA；良性疾病患者檢查包括肝功能、肝膽彩超、增強(qiáng)CT或MRI。

2 結(jié) 果

8例患者均成功施行腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：肝細(xì)胞癌5例，肝血管瘤2例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例。平均手術(shù)304(130～445)min，術(shù)中出血量平均為475(100～800)mL。術(shù)后2～3 d 均能下床活動(dòng)，術(shù)后1～3 d恢復(fù)飲食。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，經(jīng)引流4周治愈。術(shù)后平均住院時(shí)間為16.75(12～26)d。對(duì)肝臟惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪(fǎng)9.1(3～29)個(gè)月，2例因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

3 討 論

腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除術(shù)由于需要處理第一、第二、第三肝門(mén)，術(shù)中操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，目前仍然僅限于少數(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療中心。但腹腔鏡規(guī)則性肝切除與腹腔鏡非規(guī)則性肝切除術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及術(shù)中出血的控制[2]。具體優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾方面：①阻斷了入肝血流，減少術(shù)中出血，利于保持患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，避免缺血再灌注損傷，減少對(duì)肝功能的影響，利于肝臟再生[3]。②腸道血液回流通暢，避免了腸黏膜損傷、腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，減少術(shù)后感染概率。③選擇性入肝血流阻斷沒(méi)有時(shí)間限制，減輕術(shù)者心理壓力，有利于術(shù)者仔細(xì)解剖處理各種管道，減少手術(shù)失誤，縮短手術(shù)時(shí)間[4]。④有助于疾病的徹底治療。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，其病變范圍是沿病變膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布的，因此要求以肝段為單位作嚴(yán)格的規(guī)則性切除，使病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域得于完整切除，以達(dá)到徹底治愈的目的[5]。對(duì)于原發(fā)性肝癌，規(guī)則性肝切除完整切除腫瘤及腫瘤周?chē)赡艽嬖诘陌┧安ド⒃?，保證了切緣。

腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除技術(shù)要點(diǎn)為：①選擇性阻斷右肝入肝血流：根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果判斷肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈是否存在變異。解剖肝十二指腸韌帶需銳、鈍性分離相結(jié)合，使用小功率電凝鉤，將組織鉤起，明確無(wú)重要管道后切斷，打開(kāi)血管鞘，解剖出門(mén)靜脈前、后、下側(cè)壁后，用7號(hào)絲線(xiàn)阻斷，在阻斷前需辨清門(mén)靜脈左支和門(mén)靜脈分叉部，以免誤傷門(mén)靜脈主干或左側(cè)分支[6]。②斷肝切面及器械的選擇：根據(jù)術(shù)中超聲定位肝中靜脈及其粗大分支的位置，結(jié)合肝缺血變色線(xiàn)選擇合適的斷肝切面。這樣可避免損傷肝中靜脈，對(duì)肝靜脈分支的處理做到“可預(yù)見(jiàn)性”，做到精準(zhǔn)肝切除，減少出血。斷肝時(shí)使用超聲刀+雙極電凝雙結(jié)合，直徑小于3 mm的脈管可凝閉切斷，直徑3 mm以上的脈管應(yīng)用血管夾夾閉后離斷。而直徑大于7 mm的脈管，則應(yīng)用絲線(xiàn)結(jié)扎。右肝蒂及右肝靜脈可采用直線(xiàn)切割閉合器切斷。③合理處理肝靜脈出血：規(guī)則性右半肝切除中出血主要來(lái)源于肝靜脈，因此合理處理肝靜脈出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)中控制性低中心靜脈壓，暫時(shí)升高腹腔壓力，使 用紗布填塞、吸引器頂壓等方法控制、減少出血。在確定出血部位后解剖暴露出血管壁，根據(jù)破裂口位置、大小選擇血管夾夾閉或血管縫線(xiàn)縫合。

綜上所述，腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、治療疾病徹底的特點(diǎn)，符合現(xiàn)代精準(zhǔn)肝切除理念，是一種創(chuàng)傷小、可行、安全的手術(shù)。其適用于肝臟各種良惡性腫瘤、右肝膽管結(jié)石病。

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