圍術(shù)期輸血策略的研究與應(yīng)用進(jìn)展▲

黃華庚 黃燕娟

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031)

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷完善和醫(yī)療水平不斷提高，住院病人和手術(shù)量逐年遞增。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年用于臨床治療的用血量達(dá)700萬(wàn)單位[1]，并且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。然而，無(wú)償獻(xiàn)血人員的增長(zhǎng)率遠(yuǎn)不及病人增長(zhǎng)率，血源緊張，血液供需矛盾凸顯[2]。此外，輸血是治療疾病的一種重要手段，同時(shí)存在輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重地影響患者的臨床治療和預(yù)后。因此越來(lái)越多的臨床醫(yī)生在關(guān)注患者是否能真正地從輸血中獲益，故圍術(shù)期輸血的安全性、合理性和必要性需要重新審視。

1 輸血相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥

輸血相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要包括傳染性和非傳染性兩大類(lèi)。輸血相關(guān)傳染性疾病的原因之一是傳染性疾病存在“窗口期”導(dǎo)致不能檢測(cè)，常見(jiàn)的疾病有艾滋病和肝炎[3-4]，另外一些傳染性疾病如瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥等仍無(wú)法監(jiān)測(cè)[5]。非傳染性輸血不良反應(yīng)，主要包括輸血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱、過(guò)敏[6-7]、輸血相關(guān)急性肺損傷、低血壓、非免疫性溶血反應(yīng)、免疫功能抑制、輸血相關(guān)移植物抗宿主病、紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷相關(guān)并發(fā)癥等，其中輸血相關(guān)的急性肺損傷是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，這是指輸注血制品中的白細(xì)胞抗體引起的非心源性肺水腫，發(fā)生率約1 ∶5 000，多見(jiàn)于膿毒血癥和異位妊娠破裂等危重癥病人[8-9]。因此，諸多輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，使圍術(shù)期輸血成為術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了患者術(shù)后死亡率。

Paone等[10]報(bào)道，體外循環(huán)心臟手術(shù)病人，術(shù)中給予1～2 U紅細(xì)胞輸注，增加了術(shù)后6個(gè)月死亡率；Bhaskar[11]的研究也支持這一結(jié)論，通過(guò)觀察分析5 342例心臟手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后 72 h內(nèi)輸注異體血，明顯增加了患者的短期和長(zhǎng)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于輸異體血增加患者術(shù)后死亡率的類(lèi)似研究結(jié)果，Engoren[12]報(bào)道異體紅細(xì)胞增加髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后90 d的后死亡率；此外Ng等[13]研究表明，異體輸血使小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者的術(shù)后生存率下降，而對(duì)于肝細(xì)胞癌手術(shù)患者，輸血?jiǎng)t增加了患者術(shù)后3～5年的腫瘤復(fù)發(fā)率[14]。另外，有研究指出輸血是老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危因素。高炟鵬等[15]觀察老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血超過(guò)500 mL的患者，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯增加。

2 輸血指南的策略和建議

在決定輸血時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)考慮患者的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平、生理代償功能、生命體征以及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)等多種因素，其中Hb閾值是輸血指南的重要參考指標(biāo)。

2006年，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)公布的《圍術(shù)期輸血和輔助治療指南》，將輸注紅細(xì)胞的閾值定為Hb 60g/L，若Hb>100 g/L則不需輸血，對(duì)Hb 60～100 g/L患者的輸血，建議醫(yī)師根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高和年齡等因素綜合考慮。同時(shí)指南所采納的限制性輸血相關(guān)研究均排除急性失血、活動(dòng)性出血、心血管疾病(缺血性心臟病、紫紺型心臟病)等病例[16]。

2009年，美國(guó)《成人輸血臨床指南》中關(guān)于輸注紅細(xì)胞的情形較為具體：①無(wú)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，輸注紅細(xì)胞閾值是Hb<70 g/L，目標(biāo)值是Hb 70～90 g/L水平；②出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、呼吸急促等臨床癥狀的貧血(Hb<100 g/L)患者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或存在氧輸送不足現(xiàn)象的急性失血患者；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定伴缺血性心臟病(ST段抬高)患者[17]。

2012年，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(american association of blood banks，AABB)對(duì)伴有心血管疾病的患者建議紅細(xì)胞輸注閾值為Hb≤80 g/L或病人有貧血癥狀；對(duì)于急性冠脈綜合征、且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，沒(méi)有明確指出是否需要執(zhí)行開(kāi)放性輸血或限制性輸血策略，建議醫(yī)師在做出輸血決策時(shí)需綜合考慮患者的 Hb水平及生理功能[18]。

2014版《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)-圍術(shù)期用血指南》關(guān)于紅細(xì)胞輸入指征：建議采用限制性輸血的策略，即血紅蛋白>100 g/L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，血紅蛋白在70～100 g/L之間，依然由醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否輸紅細(xì)胞[19]。

在臨床工作中，圍手術(shù)期病人的Hb處在60 g或70～100 g/L是否需要輸入紅細(xì)胞，主要取決于麻醉醫(yī)師或外科醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，很容易造成不必要的異體輸血，不僅浪費(fèi)寶貴的血液資源，而且會(huì)增加患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)。

3 限制性輸血與開(kāi)放性輸血

近年來(lái)，由于血源緊張和輸血風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題日益凸顯，臨床醫(yī)生已普遍接受病情良好的貧血患者能夠耐受較低血紅蛋白，但對(duì)于危重患者的輸血策略還存在爭(zhēng)議。目前關(guān)于限制性輸血和開(kāi)放性輸血對(duì)于高危患者術(shù)后影響的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究主要集中在以下幾個(gè)方面。

3.1 感染性休克患者 關(guān)于感染性休克患者的輸血，其輸血閾值的對(duì)比研究較為缺乏。Holst等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、平行對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)研究，納入998名的ICU中Hb≤90 g/L的感染性休克患者，隨機(jī)分為兩組，限制性輸血組(當(dāng)Hb≤70 g/L時(shí)輸入1單位RBC)和開(kāi)放性輸血組(當(dāng)Hb≤90 g/L時(shí)即輸入1單位RBC)，結(jié)果顯示限制性輸血組的輸血量明顯少，且不增加術(shù)后90 d的死亡率。表明限制性輸血策略可以用于感染性休克患者。

3.2 合并心血管疾病的非心臟手術(shù)患者 心臟泵血功能需要心肌不間斷地收縮和舒張，因此心臟是一個(gè)耗氧量大，氧供儲(chǔ)備少的器官，如果患者合并心血管疾病，那么心血管的病理生理改變或者心率過(guò)快容易造成心肌缺血缺氧。鑒于心血管疾病患者的特殊性，是否能夠執(zhí)行限制性輸血策略，是仍待研究的問(wèn)題。

Carson等[21]對(duì)施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并心血管疾病的患者開(kāi)展一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥50歲且既往合并心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，心血管疾病包括缺血性心臟病史、短暫性腦缺血、休克史、陳舊心梗、充血性心衰等，心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肌酐增高等。納入2 016名病人隨機(jī)分兩組：開(kāi)放輸血組(通過(guò)輸血維持 Hb≥100 g/L)和限制輸血組(Hb<80 g/L時(shí)輸血)，結(jié)果開(kāi)放性輸血組平均輸血量是2U紅細(xì)胞，限制性輸血組則沒(méi)有輸紅細(xì)胞，但是兩組病人的60 d死亡率、無(wú)法獨(dú)立行走人數(shù)、住院期間病人發(fā)生急性冠脈綜合征及住院死亡等并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)無(wú)差異性，說(shuō)明限制性輸血策略同樣適用于合并心血管疾病的高危手術(shù)患者。

3.3 心臟手術(shù)患者 既然限制性輸血策略能夠用于合并心血管疾病的非心臟手術(shù)高?；颊?，是否也能適用于心臟手術(shù)病人？為此，Murphy等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于限制性輸血與開(kāi)放性輸血對(duì)心臟手術(shù)患者預(yù)后影響的研究。該研究納入2 004名實(shí)施擇期心臟手術(shù)術(shù)后Hb<90 g/L的成年患者，隨機(jī)分兩組，輸血閾值分別為Hb 75 g/L和90 g/L。主要的觀察指標(biāo)為術(shù)后3個(gè)月的感染率(傷口感染或膿毒癥)和缺血事件(伴有影像學(xué)證據(jù)并有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)功能障礙癥狀的中風(fēng)、心肌梗死、消化道梗死及急性腎損害)發(fā)生率。結(jié)果顯示開(kāi)放輸血組的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低，兩組的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯差異。該研究的結(jié)論是：實(shí)施心臟手術(shù)的患者，開(kāi)放性輸血策略優(yōu)于限制性輸血。心臟手術(shù)患者需要較高血紅蛋白水平的原因，我們考慮與心臟手術(shù)時(shí)操作帶來(lái)的心肌肌纖維、血管和神經(jīng)斷裂，造成心肌組織水腫、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損、局部區(qū)域心肌去神經(jīng)化等，導(dǎo)致能正常做功的心泵數(shù)量減少有關(guān)，因此機(jī)體需要依賴較高血紅蛋白水平來(lái)提高血液攜氧能力，以達(dá)到滿足心臟供氧需求。

3.4 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者 嚴(yán)重的創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)患者常伴隨貧血，此類(lèi)患者本身已存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷，貧血可能會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)功能的不良預(yù)后。輸血雖然會(huì)增加血液的攜氧能力，但是也可能會(huì)導(dǎo)致感染、呼吸系統(tǒng)衰竭而增加死亡率。有研究顯示，危重患者并不能真正從較高的血紅蛋白水平受益。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者，目前并不明確其是否能夠耐受較低的Hb閾值，因此關(guān)于輸血閾值的研究較少，且具有爭(zhēng)議。

Robertson等[23]觀察了開(kāi)放性輸血或促紅細(xì)胞素對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的影響，200名閉合性顱腦損傷患者隨機(jī)分為四組，其中開(kāi)放輸血組和限制輸血組的輸血閾值分別為Hb 100 g/L和Hb 70 g/L，結(jié)果顯示無(wú)論是開(kāi)放性輸血或使用促紅細(xì)胞素，較高的血紅蛋白水平對(duì)傷后6個(gè)月患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)無(wú)明顯促進(jìn)作用；此外開(kāi)放性輸血對(duì)顱腦損傷患者不僅無(wú)明顯受益，反而增加患者手術(shù)后并發(fā)癥-深靜脈血栓的發(fā)生率。所以創(chuàng)傷性顱腦損傷合并貧血患者，可以執(zhí)行限制性輸血策略。

4 圍手術(shù)期的個(gè)體化輸血策略

在臨床工作中，限制性輸血策略的評(píng)判由臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定，有較大隨意性。四川大學(xué)華西醫(yī)院劉進(jìn)教授推出圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(POTTS)的個(gè)體化輸血策略[24]，輸血評(píng)分依據(jù)維持正常心輸出量所需腎上腺素用量(反映心輸出量指標(biāo))，維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%所需吸入氧濃度(反映SaO2指標(biāo))及體溫(反映機(jī)體氧耗狀態(tài)指標(biāo))等可簡(jiǎn)單監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，并結(jié)合患者是否有心絞痛以及心絞痛發(fā)生的情況等對(duì)擬輸血的患者進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分在保證限制性輸血的前提下，同時(shí)避免了所有患者維持Hb在同一底線，使大多數(shù)患者保持了較低的輸血起點(diǎn)，又防止了特殊患者需要輸血時(shí)因受“輸血指征”限制而導(dǎo)致輸血不足，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)患者個(gè)體化輸血。華西醫(yī)院聯(lián)合全國(guó)多家醫(yī)院開(kāi)展一項(xiàng)前瞻性、大樣本、多中心、隨機(jī)分組、隨訪1年的臨床研究來(lái)驗(yàn)證 POTTS的安全性和有效性[25-27]。研究結(jié)論為：①應(yīng)用華西輸血評(píng)分的個(gè)體化輸血策略可顯著降低圍手術(shù)期紅細(xì)胞需求；②華西輸血評(píng)分的應(yīng)用不增加術(shù)后30 d死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率；③華西輸血評(píng)分的應(yīng)用不降低患者術(shù)后1年的生活質(zhì)量[28-30]。研究證明華西輸血用評(píng)分形式指導(dǎo)圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化輸血，明顯節(jié)約了用血，不影響患者預(yù)后。隨著輸血指征的研究和探討的不斷深入，限制性輸血是否能走向個(gè)體化輸血，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

綜上所述，目前的研究?jī)A向于行心臟手術(shù)或心血管疾病高危人群，限制性輸血的利與弊尚有待探討；而對(duì)于非心臟手術(shù)的大多數(shù)患者，包括顱腦損傷和感染性休克患者，限制性輸血策略至少不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥，且節(jié)約血源，治療效果全面優(yōu)于開(kāi)放性輸血策略。因此，需要大力推廣限制性輸血策略，嚴(yán)格執(zhí)行輸血指征，減少輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

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