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    現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量的影響

    2018-03-05 03:36:21李繼志
    現(xiàn)代醫(yī)院 2018年1期
    關(guān)鍵詞:丙級(jí)管床乙級(jí)

    李繼志 歐 文

    病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,不僅體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的流程,同時(shí)在科學(xué)研究、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算與支付等領(lǐng)域有重要的價(jià)值[1-2]。病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療水平、質(zhì)量,關(guān)系患者生命質(zhì)量,體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)技術(shù)水平[3-4]。2014年新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》開始實(shí)施,明確提出醫(yī)院需要建立現(xiàn)代化的病歷管理體系。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷質(zhì)量管理工作,防范醫(yī)療糾紛,提高病歷質(zhì)量,醫(yī)院參照相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際,制定本考核獎(jiǎng)懲細(xì)則,取得較好的成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料及方法

    1.1 一般資料

    醫(yī)院現(xiàn)有住院科室20個(gè),包括肝膽外科、普外科、耳鼻咽喉-頭頸外科、婦產(chǎn)科、骨一科、骨二科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等,隨機(jī)選取2015、2016年每年住院病歷各1000份。

    1.2 方法

    1.2.1 組織與管理

    (1)成立組織與人員選擇:①成立院病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組,院長任組長、分管醫(yī)務(wù)和護(hù)理的副院長任副組長。醫(yī)務(wù)科長和護(hù)理部主任任成員。②成立病歷質(zhì)控科,履行領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé),掛靠醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科長兼任病歷質(zhì)控科長,成員由醫(yī)務(wù)科人員負(fù)責(zé)人兼任。根據(jù)需要,質(zhì)控科可臨時(shí)從臨床抽取中級(jí)職稱及以上醫(yī)師參與院級(jí)病歷質(zhì)控工作,其待遇參照科級(jí)病歷質(zhì)控人員執(zhí)行。編寫院級(jí)病歷質(zhì)控成員考核細(xì)則,作為考核標(biāo)準(zhǔn)和人員任用、解聘的依據(jù)。

    (2)調(diào)整科級(jí)病歷質(zhì)控員名單:結(jié)合醫(yī)院(2012)25號(hào)“關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控小組成員的決定”文件,調(diào)整科級(jí)病歷質(zhì)控員名單。每個(gè)臨床科室分別設(shè)置西醫(yī)科級(jí)病歷質(zhì)控員一名,科室管床醫(yī)師超過5人,則設(shè)2名科級(jí)病歷質(zhì)控員。

    (3)明確三級(jí)病歷質(zhì)控:一級(jí)質(zhì)控為管床醫(yī)師,二級(jí)質(zhì)控為科級(jí)質(zhì)控員,三級(jí)質(zhì)控為院級(jí)病歷質(zhì)控員及外院專家。

    (4)工作補(bǔ)助:每位科級(jí)病歷質(zhì)控員及院級(jí)病歷質(zhì)控員每月給予500元工作補(bǔ)助,經(jīng)院質(zhì)控科考核后發(fā)放。

    (5)質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn):①院級(jí)質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員負(fù)責(zé)督查指導(dǎo)院、科兩級(jí)質(zhì)控員的質(zhì)控工作,并追責(zé)對(duì)院、科兩級(jí)質(zhì)控員進(jìn)行考核;院級(jí)病歷質(zhì)控成員負(fù)責(zé)分工抽查臨床科室運(yùn)行病歷;院級(jí)病歷質(zhì)控成員每日至少抽查科級(jí)病歷質(zhì)控員已質(zhì)控的和未質(zhì)控的運(yùn)行病歷各2份,發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷及時(shí)反饋給管床醫(yī)師,并追蹤整改情況;院級(jí)病歷質(zhì)控員每日抽查運(yùn)行病歷不得少于4份,少1份病歷扣質(zhì)控補(bǔ)助10元,扣完為止;院級(jí)病歷質(zhì)控成員每月抽查運(yùn)行病歷少于50份,視為考核不合格,1年中累計(jì)2次考核不合格,則取消其病歷質(zhì)控科成員的資格,并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。②科級(jí)病歷質(zhì)控員考核細(xì)則:負(fù)責(zé)檢查本科室運(yùn)行病歷,發(fā)現(xiàn)乙、丙級(jí)病歷及時(shí)反饋給管床醫(yī)師修改,并追蹤整改情況;經(jīng)科級(jí)病歷質(zhì)控員檢查,未發(fā)現(xiàn)乙、丙級(jí)病歷,院級(jí)病歷質(zhì)控員檢查該病歷為乙級(jí)病歷時(shí)扣科級(jí)病歷質(zhì)控員5元/份,發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷的扣科級(jí)病歷質(zhì)控員20元/份;每月至少抽查本科住院病歷的20%運(yùn)行病歷,少1%則扣科級(jí)病歷質(zhì)控員2%的質(zhì)控補(bǔ)助;抽查病歷少于本科住院病歷的10%,視為考核不合格,1年中累計(jì)2次考核不合格,視情節(jié)取消其科級(jí)病歷質(zhì)控員的資格,并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。

    1.2.2 工作流程管理

    (1)實(shí)時(shí)質(zhì)控:①科級(jí)病歷質(zhì)控員每月不定期檢查本科室20%的運(yùn)行病歷,發(fā)現(xiàn)缺陷病歷應(yīng)及時(shí)反饋給管床醫(yī)師,督促責(zé)任醫(yī)師整改。②計(jì)算機(jī)管理:電腦有檢查痕跡,各級(jí)質(zhì)控檢查或修改后的顏色不一樣:未質(zhì)控的病歷為白色;科級(jí)病歷質(zhì)控員已質(zhì)控,責(zé)任醫(yī)師未修改的病歷為淺紅色;院級(jí)質(zhì)控員已質(zhì)控,責(zé)任醫(yī)師未修改的病歷為大紅色;經(jīng)院級(jí)或科級(jí)質(zhì)控,責(zé)任醫(yī)師已修改的病歷為綠色;電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)篩查不按時(shí)書寫的病歷,提示責(zé)任醫(yī)師和兩級(jí)病歷質(zhì)控員;病歷書寫中,要素不全則不能提交;不完成過去的病歷,無法書寫近期的病歷;醫(yī)師病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不完成,系統(tǒng)會(huì)給醫(yī)師8小時(shí)繼續(xù)書寫病歷的機(jī)會(huì),超過8小時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)鎖死該病歷,責(zé)任醫(yī)師將無法繼續(xù)書寫該病歷,其只能到質(zhì)控科申請(qǐng)解封病歷,此時(shí)運(yùn)行病歷為乙、丙級(jí)病歷者將接受相應(yīng)的處罰。③院級(jí)病歷質(zhì)控小組成員每日至少抽查科級(jí)病歷質(zhì)控員已質(zhì)控的和未質(zhì)控的運(yùn)行病歷各2份,負(fù)責(zé)將抽查的缺陷病歷反饋給管床醫(yī)師,以便及時(shí)修改病歷。病歷質(zhì)控參照2012年版《重慶市住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分、評(píng)級(jí),隨機(jī)抽取2015年、2016年各1000份歸檔病歷,每月由外院專家檢查和評(píng)審,由院級(jí)病歷質(zhì)控小組記錄匯總。

    (2)定時(shí)質(zhì)控:①運(yùn)行病歷:每天上午質(zhì)控科人員負(fù)責(zé)抽查前一天新入院病人的病歷(首次病程記錄和入院記錄是否及時(shí)完成)、病程記錄及手術(shù)相關(guān)記錄。院級(jí)病歷質(zhì)控小組成員每季度到科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,每位病歷質(zhì)控員隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷10份,發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷的,參照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件直接給出處理意見報(bào)院級(jí)病歷質(zhì)控小組,不給予提示。②歸檔病歷:每年在臨床隨機(jī)抽取1000份病歷,院級(jí)病歷質(zhì)控小組將其送往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,由該院臨床專家檢查并評(píng)出病歷等級(jí)。凡發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷的,參照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件直接給出處理意見報(bào)院級(jí)病歷質(zhì)控小組。③院級(jí)病歷質(zhì)控小組成員每季度對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的處理情況進(jìn)行總結(jié),并以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)公示,涉及到處罰者,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后,扣款單交財(cái)務(wù)科執(zhí)行,延遲晉升者交人事科執(zhí)行,且取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。

    1.2.3 建立完善獎(jiǎng)懲制度

    (1)處罰:①責(zé)任人罰款及取消當(dāng)年評(píng)先、評(píng)優(yōu),按照2014年版《重慶市住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、檢查運(yùn)行病歷,對(duì)發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)、丙級(jí)病歷,按照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件全額處罰管床醫(yī)師乙級(jí)病歷扣罰100元,丙級(jí)病歷扣罰500元;對(duì)于檢查歸檔病歷發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)、丙級(jí)病歷,參照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件處罰,乙級(jí)病歷扣罰100元,丙級(jí)病歷扣罰500元,為落實(shí)各級(jí)醫(yī)師質(zhì)控職責(zé),特規(guī)定管床醫(yī)師扣除處罰金額的70%,同時(shí)科室質(zhì)控員扣除處罰金額的10%,科室主任扣除處罰金額的20%,且取消管床醫(yī)師當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。②連帶責(zé)任:除罰款外,還處理連帶責(zé)任的醫(yī)師,取消責(zé)任醫(yī)師的特定權(quán)利,例如:延遲晉升職稱一年,取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu),減少其進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。對(duì)于需晉升職稱的醫(yī)師,參照醫(yī)院[2012]64號(hào)文件:三年內(nèi)出現(xiàn)丙級(jí)病歷、年度內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)病歷或三年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)病歷三份以上者,職稱晉升往后延遲一年。

    (2)獎(jiǎng)勵(lì):①優(yōu)秀病歷評(píng)審:醫(yī)院每年底舉行優(yōu)秀病歷評(píng)選,由院級(jí)病歷質(zhì)控小組隨機(jī)抽取每位管床醫(yī)生2份病歷進(jìn)行評(píng)選,送往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,由臨床專家對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)審。②現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì):評(píng)出一等獎(jiǎng)2名,獎(jiǎng)勵(lì)1000元/人;評(píng)出二等獎(jiǎng)4名,獎(jiǎng)勵(lì)800元/人;評(píng)出三等獎(jiǎng)6名,獎(jiǎng)勵(lì)600元/人。③評(píng)優(yōu):凡評(píng)為優(yōu)秀病歷的醫(yī)師,當(dāng)年優(yōu)先評(píng)先評(píng)優(yōu)。年終開展。

    1.3 觀察指標(biāo)

    利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)篩查質(zhì)控,對(duì)比2015、2016年的病歷質(zhì)量指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算,病歷治療指標(biāo)采用率表示,采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2016年,病歷書寫超時(shí)、病歷修改率、病歷未按時(shí)修改率低于2015年,2016年甲級(jí)病歷合格率高于2015年,2016年因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及賠償數(shù)較2015年下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 2016、2015年部分病歷質(zhì)量指標(biāo)

    3 討論

    當(dāng)前,衛(wèi)生部門針對(duì)醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理明確提出了制定關(guān)于病歷的建立、評(píng)價(jià)等相關(guān)的要求,但在實(shí)踐過程中,病歷管理的質(zhì)量仍差強(qiáng)人意,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量存在較大差異[5]。從本次研究來看,在實(shí)行現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則前,2015年甲級(jí)病歷率僅為85.6%,處于較低水平,病歷書寫超時(shí)、病歷修改、未按時(shí)修改的比重均處于較高水平。病歷質(zhì)量的影響因素較多,主要與管理水平、部門重視情況、醫(yī)護(hù)人員的知信行水平等,在一個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi),不同病歷的合格率也存在較大的差異[6-7]。在國外不同機(jī)構(gòu)調(diào)查病歷合格率存在較大的差異,尚無統(tǒng)一的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于普通病歷的質(zhì)量管理不夠重視[8-10]。

    在深入分析醫(yī)院現(xiàn)狀后,醫(yī)院制定落實(shí)了現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則,取得了較好的效果,2016年甲級(jí)病歷率達(dá)到93.8%,較2015年85.6%顯著上升,與此同時(shí)病歷書寫超時(shí)、病歷修改、未按時(shí)修改的比重有所下降。新的措施主要優(yōu)勢(shì)在于:①每個(gè)科室都設(shè)置西醫(yī)質(zhì)控員,明確質(zhì)控人員的權(quán)責(zé),充分發(fā)揮科級(jí)質(zhì)控員質(zhì)控病歷的作用,將病歷質(zhì)控的重心放在各個(gè)臨床科室,以減少第三級(jí)質(zhì)控的壓力,有利于第三級(jí)質(zhì)控進(jìn)一步發(fā)揮監(jiān)督科級(jí)質(zhì)控員和責(zé)任醫(yī)師的作用;②病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組、病歷質(zhì)控科成員均給予補(bǔ)貼,明確考核的標(biāo)準(zhǔn),提升質(zhì)控人員的能動(dòng)性。院部還給予兩級(jí)質(zhì)控員一定的利益,對(duì)于考核合格者,給予優(yōu)厚的待遇,例如:優(yōu)先評(píng)職稱,職稱的評(píng)定直接影響醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益,較高的職稱也體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn),根據(jù)馬斯洛需求層次理論,追求個(gè)人的發(fā)展是人性的根本性特點(diǎn),較高評(píng)職稱對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言具有較高的吸引力,可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性,自覺的做好質(zhì)控;但對(duì)于考核不合格者,給予懲罰,包括責(zé)任人罰款及取消當(dāng)年評(píng)先、評(píng)優(yōu)以及追究連帶責(zé)任,起到督促作用,給予病歷書寫者更多的壓力,一旦出現(xiàn)問題,則會(huì)給其未來發(fā)展、院內(nèi)外社交帶來不利影響;③強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)輔助,和醫(yī)師隨時(shí)和定期質(zhì)控,以起到督促作用,提高質(zhì)控工作的效率,同時(shí)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有強(qiáng)制性特點(diǎn),如醫(yī)師病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不完成,系統(tǒng)會(huì)給醫(yī)師8小時(shí)繼續(xù)書寫病歷的機(jī)會(huì),超過8小時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)鎖死該病歷,醫(yī)師不能繼續(xù)書寫該病歷,這種強(qiáng)制性會(huì)督促醫(yī)師重視病歷質(zhì)量管理,以利于一級(jí)病歷質(zhì)控。研究中2016年病歷書寫超時(shí)率僅為1.6%、修改超時(shí)率0.6%低于2015年5.5%、2.6%(P<0.05),提示這種限時(shí)強(qiáng)制性客觀上確實(shí)有助于督促醫(yī)護(hù)人員按時(shí)完成病歷書寫[11-12];④歸檔病歷評(píng)審,選擇由第三方評(píng)價(jià),根據(jù)重慶市住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和評(píng)級(jí),避免醫(yī)院內(nèi)部熟人提前與責(zé)任醫(yī)師通氣和找關(guān)系的現(xiàn)象發(fā)生,有利于公平公正和客觀有效;⑤強(qiáng)調(diào)連帶責(zé)任,除罰款外,還處理連帶責(zé)任的醫(yī)師,以鼓勵(lì)醫(yī)師相互監(jiān)督、督促,建立利益共同體,連帶責(zé)任也有助于上級(jí)醫(yī)師自覺監(jiān)督、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷,下級(jí)醫(yī)師為了避免給領(lǐng)導(dǎo)帶來損失、獲得領(lǐng)導(dǎo)的青睞,會(huì)自覺做一級(jí)病歷質(zhì)控(管床醫(yī)師質(zhì)控)。⑥由外院專家評(píng)出優(yōu)秀病歷,使得結(jié)果更加客觀和公平,還有通過獎(jiǎng)勵(lì),激勵(lì)了其他醫(yī)生改進(jìn)病歷質(zhì)量[13]。值得注意的是,盡管2016年甲級(jí)病歷數(shù)達(dá)到93.8%高于2015年85.6%(P<0.05),但是在排除修改超時(shí)、書寫超時(shí)仍然存在其他原因所致乙級(jí)、丙級(jí),約43份,而2015年排除修改超時(shí)、書寫超時(shí)原因乙級(jí)、丙級(jí)病歷63份,反映了醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷過程中,本身可能因疏忽大意、能力與經(jīng)驗(yàn)不足,導(dǎo)致病例不合格。

    當(dāng)前,現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則也存在一定的不足之處:①僅在此制度實(shí)施前進(jìn)行全院醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn),此后未能針對(duì)性加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員病歷書寫能力的培養(yǎng);②對(duì)于病歷審核人員的選擇缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn),審核的質(zhì)量控制難度較大,缺少復(fù)審;③信息化建設(shè)并不夠完善,今后需要加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的信息化;④在開展以上改進(jìn)措施后,仍然出現(xiàn)病歷書寫超時(shí)、病歷修改未按時(shí)完成情況,主要發(fā)生在工作比較繁忙的科室,不同科室醫(yī)護(hù)人員工作狀態(tài)、特點(diǎn)存在一定的差異,這可能會(huì)影響其病歷書寫的效率,今后可能有必要根據(jù)科室的特點(diǎn),設(shè)置個(gè)體化的時(shí)間限制,以利于工作者有足夠時(shí)間進(jìn)行書寫病歷;⑤增加電子病歷自動(dòng)提醒等輔助功能,以輔助醫(yī)護(hù)人員快速書寫病歷,提高書寫的效率[14-15]。

    綜上,實(shí)行現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則,可提高病歷的質(zhì)量。

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