《諸病源候論》有關(guān)腎理論的探討

楊雯 方肇勤 盧濤 顏彥

[摘要] 《諸病源候論》是我國第一部病因病機理論專著。本文擬以《諸病源候論》中的腎為切入點，綜合分析并論述其中與腎相關(guān)的生理、病因病機、治則治法等內(nèi)容，且對腎的癥狀病機及證候病機作了詳盡的刻畫，旨在探究腎藏象病機理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵及其發(fā)展源流，從而為腎藏象理論的文獻研究及臨床實踐提供參考。

[關(guān)鍵詞] 諸病源候論;腎;臟腑;藏象學(xué)說;中醫(yī)基礎(chǔ)理論

[中圖分類號] R223.11 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0140-04

[Abstract] Zhubing Yuanhou Lun is considered as the first theory monograph about etiology and pathogenesis in our country. This paper takes kidney of Zhubing Yuanhou Lun as the starting point to analyze comprehensively and discuss the contents related to physiology， etiology and pathogenesis， therapeutic principle and method， and others of kidney. Moreover， it describes the pathogenesis of syndromes and symptoms of kidney in detail. The purpose of this paper is to explore the academic connotation and the origin of pathogenesis theory of viscera-state doctrine of kidney， thus it can provide a reference for document research and clinical practice of the theory of viscera-state doctrine of kidney.

[Key words] Zhubing Yuanhou Lun; Kidney; Zang-fu viscera; Viscera-state doctrine; Basic theory of TCM

《諸病源候論》[1-2]（以下簡稱“《病源》”）全書共50卷、67門、1739候[3]，論述各種疾病的病因、病理及證候，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科病證?！恫≡础穼笫烙绊懢薮?，如唐以后歷代名家（《千金方》[4]、《外臺秘要》[5]）論述病因病機多考源于《病源》;宋代《太平圣惠方》[6]參照其分類法;明代《普濟方》[7]沿用其體例等。其中，以藏象病機援引者為多，如《太平圣惠方》《圣濟總錄》[8]等。綜上可見，《病源》對于藏象病機理論的發(fā)展具有重要的推動作用。方肇勤等[9]以脾為切入點，研究了《病源》對脾藏象理論的影響，指出其豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾臟的生理、病理等理論，明確了“脾主消化”“（脾）主體液代謝”等內(nèi)涵;鑒此，為明晰《病源》對腎藏象理論的發(fā)展影響，現(xiàn)以腎為例，綜合分析，以探其源流。

1 《病源》中腎的生理認識

《病源》關(guān)于腎的生理描述主要集中于卷十五之五臟六腑病諸候篇，涉及臟腑生理、虛實病機、病情間甚（間甚：輕重。張志聰注：“間者，持愈之時;甚者，加甚之時也?！保┑?，其腎臟生理的論述多承襲《內(nèi)經(jīng)》，篇幅上較《內(nèi)經(jīng)》刪減頗多，多運用于病因病機理論的闡釋。本文就其腎生理的論述側(cè)重予以列舉，以探其義。

1.1 腎的生理功能

1.1.1 “腎藏精” ?“腎藏精”之來源，“腎藏精，精者血之所成也”，與《內(nèi)經(jīng)》較之有所簡化。腎藏精的生理功能主要體現(xiàn)于“制精”，與生殖、生長發(fā)育緊密聯(lián)系?！恫≡础诽峒瓣P(guān)于腎藏精的功能14處，病證涉及虛勞（少精候、尿精候、溢精候、見聞精出候、夢泄精候、精血出候、失精候、虛勞陰冷候），傷寒（夢泄精候），消渴（強中候），耳病（耳聾候），婦人雜病（失精候），婦人產(chǎn)后（腰痛候），小兒雜?。ń怙B候）等。可見諸多病證的發(fā)生皆與腎藏精功能密切相關(guān)。

1.1.2 “腎主水” ?腎主水的生理功能主要體現(xiàn)于“傳制”“宣導(dǎo)”水液，制約水（液）、津液等，亦有溫制水液的功能，雖未提及“腎陽”的概念，但體現(xiàn)了腎具有溫煦的作用。若腎功能失調(diào)，則“浸溢皮膚，而身體腫滿”“腎脾二臟俱虛也”“腎氣不能宣通水液……”“上乘于肺……上氣而咳嗽也”“（心悸）水不下宣，與氣俱上乘心”“隨飲小便”“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”“腎虛不能制其小便，故成淋”“腎主水，水結(jié)則化為石……腎虛則不能制石，故淋而出石”“汗?jié)瘛?，故曰“夫水之病，皆由腎虛所為”“水病無不由脾腎虛所為”。此較《內(nèi)經(jīng)》在腎生理論述方面有所延展。其關(guān)于腎主水的功能45處，病證涉及氣?。鏆夂颍?，水腫（水通身腫候、風(fēng)水候、十水候、石水候、皮水候、水分候、水瘕候、毛水候、疸水候、水腫咳逆上氣候、通身腫、大腹水腫、身面卒洪腫、水腫從腳起），淋?。ㄖT淋候、石淋候、氣淋候、膏淋候、勞淋候、熱淋候、寒淋候），小便?。ㄟz尿候、小便不禁候、小便數(shù)候、小便不通候、小便難候、小便不利候、小便白候、尿床候），大便?。ù蟊汶y候），虛勞（浮腫候、陰瘡候、小便白濁候），臟腑?。I病候），注?。ㄋ⒑颍?，腳氣（腫滿候），霍亂（心腹筑悸候），消渴（渴利候），婦人雜?。芎?、石淋候、腫滿水氣候），妊娠（小便利候、子淋候），小兒雜病（腫滿候）等?？芍T多病證的發(fā)生與腎主水功能關(guān)系密切。

1.2 腎與組織官竅的生理聯(lián)系

1.2.1 “腎開竅于二陰” ?“二陰”多指“溲便之道”。腎所主“二陰”之功能涉及尿液生成與排泄，固攝尿液、精液、肥液，主生殖等。提及腎與二陰的關(guān)系17處，病證涉及虛勞（陰冷候、陰萎候、陰痛候、陰腫候、陰下癢濕候、陰瘡候），小便病（遺尿候、小便不禁候、小便數(shù)候、小便不通候、小便難候、小便不利候、小便白候、尿床候），時氣?。幥o腫候），婦人產(chǎn)后（陰腫候），瘺病（■瘺候）等。可見當(dāng)時對于二陰的治療多從腎論治。

1.2.2 “腎氣通于耳” ?《病源》提及腎與耳的關(guān)系14處，病證涉及耳病（耳聾候、耳風(fēng)聾候、耳鳴、聤耳、耳疼痛、耳瘡），虛勞（耳聾候、勞聾候、久聾候），臟腑?。I病候），婦人雜?。ǘ@候、耳聾風(fēng)腫），婦人產(chǎn)后（耳聾候），小兒雜?。姸┑??？芍獙τ诙闹委煻鄰哪I論治。

2 腎病變的病因病機

2.1 病因

《病源》關(guān)于腎臟病變的病因理論在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)典籍的基礎(chǔ)上，有所承襲，發(fā)展了中醫(yī)病因?qū)W說。如正經(jīng)自病，“夫五臟者，肝象木，心象火，脾象土，肺象金，腎象水。其氣更休更旺，互虛互實。自相乘克，內(nèi)生于病，此為正經(jīng)自病，非外邪傷之也”;四時，《養(yǎng)生方》云，“冬三月，此為閉藏。水冰地坼，無擾乎陽。早臥晚起，必待日光。使志若伏匿，若有私意，若已有得。去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應(yīng)也，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為萎厥”;用力過度，“強力舉重，久坐濕地傷腎，腎傷，少精，腰背痛，厥逆下冷”;毒蟲，“毒蟲……若食人腎，耳鳴啾啾，或如雷鼓之音”，《病源》對于“蟲”類致病的形態(tài)及傳染途徑刻畫詳實，為寄生蟲病學(xué)的先驅(qū);邪氣，“骨痹不已，又遇邪者，則移入于腎，其狀喜脹”;服石，“由少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石勢結(jié)于腎中，使人下焦虛熱”;還包括酒氣、六淫邪氣、情志（憂思傷志、瞋怒等）、體虛、傳染源、外傷等。

2.2 病機

《病源》根據(jù)腎致病的特點，歸納總結(jié)腎虛實病證的證候特點，并將《內(nèi)經(jīng)》提出的“實則瀉之，虛則補之”治則運用于腎虛實的治療中，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)理論對于醫(yī)學(xué)實踐的指導(dǎo)作用。其病機總綱為：腎氣實，“腎氣盛，為志有余，則病腹脹，飧泄，體腫，喘咳，汗出，憎風(fēng)，面目黑，小便黃，是為腎氣之實也，則宜瀉之”;腎氣虛，“腎氣不足，則厥，腰背冷，胸內(nèi)痛，耳鳴苦聾，是為腎氣之虛也，則宜補之”。

3 腎病變的癥狀和證候病機

3.1 腎病變的癥狀病機

《病源》在《內(nèi)經(jīng)》癥狀病機的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，描述更為具體且形象。所涉癥狀集中于泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、五官科、婦科、外科等，如二便不調(diào)（小便利/數(shù)/不通/難/不利/不禁/白、遺尿、尿床、大便難），病機以腎虛為主，或受熱、寒邪等所致;精液失調(diào)（少精、尿精、溢精、失精），病機以腎虛為主，或受熱、寒邪，服石等所致;陰器失常（陰萎弱、陰痛、陰腫、陰下癢濕、陰瘡、■瘺），病機以腎虛為主，或受熱、寒、風(fēng)邪等所致;耳?。ǘ@、耳風(fēng)聾、耳鳴、聤耳、耳疼痛、耳瘡、耳聾風(fēng)腫），病機以腎虛為主，或受熱、寒、風(fēng)邪等所致，此所設(shè)立耳病專篇，為《病源》首創(chuàng)。其他還涉及頭發(fā)失養(yǎng)（白發(fā)、頭發(fā)黃、頭發(fā)不生），婦人?。◣潞?、漏下黑、妊娠惡阻），腳中如錐刺、腳破、腳氣、手腳熱、膝冷、髀樞痛、胸脅痛，瘰疬瘺、癭等，病機特點以腎氣虛弱、腎氣虛冷、腎虛風(fēng)侵、風(fēng)熱/邪熱客腎、腎氣乘心、膀胱腎俱虛/俱熱、下焦虛冷、胞內(nèi)有客熱等為主。

3.2 腎病變的證候病機

《病源》記載與腎密切相關(guān)同病異證主要有中風(fēng)、虛勞、消渴、淋證、水腫、腰痛病、傷寒/熱病、時氣病、瘧、咳嗽、黃疸、積聚、霍亂、水注、心痛、痹、痙等，其中虛勞、消渴、淋、水腫、腰痛病的篇章內(nèi)容涉及證候較多。

虛勞病機多為腎氣不足等，涉及證候腹里拘急、筋骨傷、骨蒸、腎蒸、唾凝結(jié)、嘔逆唾血、解顱、偏枯等，并首次提出了“腎勞”的病名：“腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤黃而有余瀝，莖內(nèi)痛，陰濕，囊生瘡，小腹?jié)M急?！?/p>

消渴病機多為下焦虛熱、腎燥引飲、腎虛水泛等，涉及證候渴利、內(nèi)消病、渴證等，多因服石引發(fā)。有文獻記載自魏晉以來，下迄隋唐的帝王官僚和門閥士族都樂于服用五石散[10]。服食盛行這一現(xiàn)象從醫(yī)學(xué)典籍中亦可見。

淋證病機多涉及腎虛膀胱熱、腎客沙石、腎虛不制肥液、下焦虛冷、腎虛熱，然其主要病機乃是以腎虛為本、膀胱熱為標(biāo)，明確了淋證的病位：腎、膀胱，并為后世醫(yī)家所宗，至今仍指導(dǎo)臨床對泌尿系感染的中醫(yī)病機認識[11];其證候包涵石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋、寒淋、妊娠子淋等;此外，有關(guān)“宿病淋，今得熱而發(fā)者”的論述揭示了當(dāng)時對于淋證常反復(fù)發(fā)作的早期認識。水腫病機涉及脾腎氣虛、腎虛水結(jié)、腎虛水泛、風(fēng)邪襲脾腎等，較之《內(nèi)經(jīng)》分析得更為深入，為豐富中醫(yī)學(xué)水腫病機作出了貢獻;其證候包涵風(fēng)水、十水、石水、皮水、水分、毛水、疸水、水瘕、風(fēng)氣腫等，并對于腫勢情況的不同進行了細致的刻畫，如浮腫、通身腫、大腹水腫、身面卒洪腫、水腫從腳起等。腰痛病的基本病機為腎經(jīng)虛損、風(fēng)冷乘之，病變部位主要累及脾、腎、膀胱;并在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，拓展了腰痛的致病范圍，如少陰腰痛、腎虛腰痛、風(fēng)濕腰痛、腎著腰痛、妊娠腰痛、妊娠腰腹痛、產(chǎn)難腰腹痛、產(chǎn)后腰痛、腳熱腰痛等，以及根據(jù)腰痛發(fā)作的情況作了具體刻畫，如卒腰痛、久腰痛、■腰、腰痛不得俯仰、腰腳疼痛等。足見腎致病的廣泛性。

4 腎病變的治療

《病源》所論以病因病機為主，治療方法多以導(dǎo)引法為主，如治療虛勞膝冷引《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》：“兩手反向拓席，一足跪，坐上，一足屈如，仰面，看氣道眾處散適，極勢振四七。左右亦然。始兩足向前雙踏，極勢二七。去胸腹病，膝冷臍悶?！币嘤嘘P(guān)于治療原則的論述，如腎瘧病的治療，“虛實表里，浮沉清濁，宜以察之，逐以治之”。治法方法主要涉及灸法、中藥療法中的對藥配伍，如，灸法：“腎中風(fēng)，踞而腰痛，視脅左右，未有黃色如餅粢大者可治，急灸腎俞百壯;若齒黃赤，鬢發(fā)直，面土色者，不可復(fù)治?！睂λ幣湮椋骸傲螯S對防風(fēng)，又對細辛，其治主脾腎，通腰腳。”“白石英對附子，其治主胃，通至脾腎?！币嘤刑峒瓣P(guān)于預(yù)防治療的思想，如水病的防治引《養(yǎng)生方》：“十一月，勿食經(jīng)夏自死肉脯，內(nèi)動于腎，喜成水病。又云：人臥，勿以腳懸踏高處，不久遂致成腎水也?！绷恚恫≡础穼τ趯?dǎo)引法的記載多引用《養(yǎng)生方》等道家著作，這些古籍大多已散佚，可從《病源》獲悉一二，著實為珍貴的文獻資料。且從引用的養(yǎng)生導(dǎo)引等內(nèi)容可見當(dāng)時對于防治思想的重視。

5 討論

5.1 《病源》作者、成書時間及其時代背景

《病源》之書名自宋朝以后才統(tǒng)一稱之，北宋以前稱謂不一，有六種之多，但“病源”這一關(guān)鍵詞則是一致的[12]。關(guān)于《病源》的作者，歷史上亦有兩種不同的觀點：一者認為是吳氏（吳氏：吳景賢?！短浦尽窡o“賢”字），參見《隋志》《唐志》所載“《吳氏諸病源候論》”;一者認為是巢元方等，《新唐志》：“《諸病源候論》者，隋大業(yè)（隋煬帝楊廣的年號）中大醫(yī)巢元方等奉詔所作也。”后世多認同巢氏為《病源》的作者，如趙希弁、陳振孫、王應(yīng)麟、呂復(fù)、郎瑛、王袆、朱彜尊等。關(guān)于《病源》的成書時間尚無定論，根據(jù)《新唐志》宋綬序言：“《諸病源候論》者，隋大業(yè)中大醫(yī)巢元方等奉詔所作也?！笨赏茰y《病源》成書時間為隋大業(yè)期間，即605～618年，趙希弁、呂復(fù)亦認同此觀點。陳振孫、朱彜尊認為《諸病源候論》的成書時間為大業(yè)六年（610年）[13]。其著書之目的是考慮當(dāng)時醫(yī)生質(zhì)量的參差不齊，國家疆域廣闊難以普及良醫(yī)，良醫(yī)之成需7年以上的刻苦專研，因此編著此書以減少庸醫(yī)誤治的情況，“斯民之疢苦，竚嘉醫(yī)之拯濟。且念幅員之遼邈，閭巷之窮阨，肆業(yè)之士，罕盡精良。傳方之家，頗承疑舛。四種之書或闕，七年之習(xí)未周，以彼粗工，肆其億度，夭害生理，可不哀哉！”（宋綬序言）。

隋大業(yè)期間氣候?qū)儆跍嘏?，其溫暖程度如與現(xiàn)代氣候相比，則當(dāng)時年平均溫度高1°左右，氣候帶的緯度北移1°左右[14]。大業(yè)四年（608年）、大業(yè)八年（612年）、大業(yè)十三年（617年）發(fā)生過大旱，608年發(fā)生過饑荒[15]。另，煬帝下詔擇址重建洛陽，修建運河。公元606年，陪都洛陽城基本建成，總面積達45.2平方公里;由于運河的建設(shè)，極大地促進了農(nóng)業(yè)、手工業(yè)、商業(yè)的發(fā)展，使全國的經(jīng)濟走向繁榮[16]，并促進了南北文化的交融，體現(xiàn)于書籍交流、使者互聘、南人入北帶去南朝的文化等方面[17];政治軍事建設(shè)以北方為主，其經(jīng)濟重心南移[18]。與突厥戰(zhàn)爭不斷，發(fā)生過2次與突厥的戰(zhàn)爭，分別發(fā)生于大業(yè)十一年，即615年（地點為雁門關(guān)），大業(yè)十三年即617年（地點不詳）。

5.2 《病源》論述病證的特色

5.2.1 一些疾病的早期記載 ?癭：“諸山州縣人，飲沙水多者，沙搏于氣，結(jié)頸下，亦成癭也?！笨赡苁堑胤叫约谞钕倌[的較早描述及發(fā)病假說[19];亦提出了“諸山”“飲沙水”與地域因素相關(guān)的病因論述。骨刺及發(fā)作：“腳下有結(jié)物，牢硬如石，痛如錐刀所刺。此由腎經(jīng)虛，風(fēng)毒之氣傷之，與血氣相擊，故痛而結(jié)硬不散?！笨赡転楣谴碳鞍l(fā)作的較早記載。

5.2.2 病機解釋的特色記載 ?賁豚氣病機解釋：“夫賁豚氣者，腎之積氣。起于驚恐、憂思所生。若驚恐，則傷神，心藏神也。憂思則傷志，腎藏志也。神志傷動，氣積于腎，而氣下上游走，如豚之奔，故曰賁豚?！闭撌隽速S豚氣的發(fā)生與心理因素關(guān)系密切，尤以心、腎所主神志聯(lián)系緊密。頭發(fā)黃：“足少陰為腎之經(jīng)，其血氣華于發(fā)。若血氣不足，則不能潤悅于發(fā)，故發(fā)黃也?！标U釋了腎、血兩者與發(fā)的關(guān)系。溫瘧：“溫瘧者，得之冬中于風(fēng)寒，寒氣藏于骨髓之中……此病藏于腎?！苯沂玖朔八氐牟课辉谀I、在骨髓。

5.2.3 同病異因的早期記載 ?水注：“注者住也，言其病連滯停住，死又注易傍人也……今腎不能通傳，則水氣盛溢，致令脾胃翻弱，不能克水，故水氣流散四肢，內(nèi)潰五臟，令人身體虛腫，腹內(nèi)鼓脹，淹滯積久，乍瘥乍甚，故謂之水注?！薄八ⅰＪ帜_起腫，百日之后，體肉變黃，發(fā)落，目失明，一年之后難治。三年身體腫，水轉(zhuǎn)盛，體生蟲，死不可治。”

5.3 《病源》對腎藏象理論的影響

《病源》是我國第一部病因病機理論專著，展現(xiàn)了當(dāng)時中醫(yī)基礎(chǔ)的發(fā)展面貌，以《內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍為尊，在其基礎(chǔ)上承襲發(fā)展，刪減了與鬼神學(xué)說相關(guān)的內(nèi)容，更加注重對于疾病的切實觀察。其逐病逐候?qū)徢蟛∫虻年U述，以及將病因與發(fā)病途徑緊密結(jié)合的分類方法，突破了先前對病因的籠統(tǒng)認識[20]。其中對于腎系統(tǒng)中的生理理論闡釋較之《內(nèi)經(jīng)》更為精煉，突出了腎生理功能的實踐意義;關(guān)于腎臟病變證候及癥狀的認識較之《內(nèi)經(jīng)》有了更為詳實的闡釋，如消渴、水腫、腎勞、腰痛、癃閉、尿血、尿濁、陽痿、早泄、遺精、遺尿、不孕、五遲五軟、癡呆等，為后世腎病病因?qū)W及證候?qū)W的發(fā)展夯實了基礎(chǔ)。

綜上，本文通過對《病源》中與腎相關(guān)的生理、病因病機、治則治法等方面進行了梳理，《病源》豐富了對腎藏象理論的認識，并明確了對腎藏象理論的影響，且對腎藏象理論的文獻研究及臨床具有積極的意義。

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（收稿日期：2018-05-25 ?本文編輯：張瑜杰）