歐美實(shí)踐教學(xué)法對(duì)我國(guó)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的啟示※

劉惠敏 喻菁鈺 彭 婷 劉平安 張國(guó)民

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

在中國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)一臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)》的頒布試行背景下，探討高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行教學(xué)改革和創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式的話題熱度正在向醫(yī)學(xué)教育關(guān)注和改革中逐級(jí)攀升。歐美國(guó)家的醫(yī)療模式和醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式由于歷史的原因比我國(guó)目前的狀況成熟和完善許多，因此是我們借鑒和學(xué)習(xí)、吸取先進(jìn)成果并內(nèi)化成符合我國(guó)國(guó)情與模式的優(yōu)良材料。為了促進(jìn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和批判性思維、提高醫(yī)學(xué)實(shí)干能力和創(chuàng)新能力，推動(dòng)被動(dòng)的醫(yī)學(xué)生向主動(dòng)的臨床醫(yī)生的過(guò)渡和轉(zhuǎn)變，本文試借歐美對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生能力的激發(fā)和訓(xùn)練的探索，分析和討論我們應(yīng)該如何做。

1 醫(yī)學(xué)院教育到臨床的過(guò)渡

1.1 梅奧診所基于梅奧醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)化考試成績(jī)和臨床評(píng)估的多學(xué)科縱向分析 標(biāo)準(zhǔn)化的考試普遍存在于所有的醫(yī)學(xué)教育中，用于客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化考試主要有：醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試 (The Medical College Admission Test，MCAT)，以選擇在醫(yī)學(xué)院表現(xiàn)可能更好的更可能獲得成功的學(xué)生；美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 （the United States Medical Licensing Examination，USMLE），第一步考核基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重要概念，于醫(yī)學(xué)院入學(xué)后兩年完成，第二步考核臨床知識(shí)和技能，于醫(yī)學(xué)院的第四年完成，其余部分在進(jìn)入臨床后陸續(xù)完成；此外，還有國(guó)家醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)局 (The National Board of Medical Examiners，NBME)的綜合基本醫(yī)學(xué)考核。

該研究評(píng)估了梅奧醫(yī)學(xué)院于2000～2009年錄取學(xué)生的特點(diǎn)，收集的信息包括了他們本科的平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)（GPA）、MCAT、標(biāo)準(zhǔn)化考試成績(jī)、教員評(píng)價(jià)（faculty assessments，F(xiàn)AS）和NBME考核成績(jī)。對(duì)于成績(jī)、教員評(píng)價(jià)和NBME考核，研究人員評(píng)估了其中不佳表現(xiàn)（小于10個(gè)百分?jǐn)?shù)位）在USMLE 1中截?cái)帱c(diǎn)的預(yù)測(cè)值之間的相關(guān)性，也比較了MMS學(xué)生和來(lái)訪學(xué)生的教員評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)，而對(duì)于NBME，確定了第一次參加國(guó)家考試人員分?jǐn)?shù)會(huì)在排名10%及其以下的梅奧醫(yī)學(xué)院學(xué)生的百分比。結(jié)果顯示：醫(yī)學(xué)院入學(xué)測(cè)試和USMLE 1和2有穩(wěn)固的相關(guān)性，而USMLE 1和2能獨(dú)立地預(yù)測(cè)在所有見(jiàn)習(xí)（clerkship）時(shí)期的NBME的考核分?jǐn)?shù)；USMLE 1的截?cái)帱c(diǎn)與不佳NBME表現(xiàn)的第220～223名相一致；USMLE 1分?jǐn)?shù)在MMS和來(lái)訪學(xué)生中相似；此外，對(duì)于大多數(shù)學(xué)年和見(jiàn)習(xí)期間，NBME分?jǐn)?shù)對(duì)于MMS和來(lái)訪學(xué)生是相似的。種種數(shù)據(jù)可見(jiàn)：MCAT、USMLE1和2、以及接下來(lái)學(xué)生在臨床所表現(xiàn)的因素與在整個(gè)見(jiàn)習(xí)期間的NBME分?jǐn)?shù)有極大相關(guān)。這有力地說(shuō)明了學(xué)生在重要考核中的表現(xiàn)是能夠從前期預(yù)見(jiàn)的。利用這一特點(diǎn)，在每一階段考試和教員評(píng)價(jià)后，學(xué)生們某一方面不足能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)和糾正，這將提升醫(yī)學(xué)教育的效能。同時(shí)，這也告訴我們多層次的標(biāo)準(zhǔn)化考試有著可觀的價(jià)值。

在本項(xiàng)目的結(jié)果中，除了環(huán)環(huán)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化考試結(jié)果，最有趣也最吸引筆者的是，F(xiàn)AS也與NBME分?jǐn)?shù)息息相關(guān)，相比MCAT、USMLE1和2，F(xiàn)AS與NBME考核分?jǐn)?shù)相關(guān)性更加穩(wěn)定和突出，這肯定了臨床病患照顧能力對(duì)考試準(zhǔn)備的影響，并使得見(jiàn)習(xí)表現(xiàn)成為醫(yī)學(xué)生在今后臨床成績(jī)的風(fēng)向。盡管醫(yī)學(xué)生常反映夾在病患照顧的職責(zé)和通過(guò)NBME考試中需要承受的壓力很大，但基于教員的觀察和指導(dǎo)得出的FAS，研究者得到了有力證據(jù)：積極的病患照顧過(guò)程是標(biāo)準(zhǔn)化考試的絕佳準(zhǔn)備[1]。

1.2 見(jiàn)習(xí)教學(xué)的推動(dòng) 見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床的第一步，是為了鞏固和驗(yàn)證專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和決策能力，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，以更快地實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變[2]。但住院病人自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，見(jiàn)習(xí)時(shí)病人依從性差，招生人數(shù)多、實(shí)踐機(jī)會(huì)嚴(yán)重不足等弊端常常顯現(xiàn)，嚴(yán)重影響了教學(xué)的實(shí)施和教學(xué)質(zhì)量的提高[3]。

但我們不能因?yàn)閱?wèn)題的存在而以畏難的方法應(yīng)對(duì)，尤其梅奧診所的研究啟示見(jiàn)習(xí)是如此重要的過(guò)程，則更應(yīng)思考怎樣推動(dòng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)。筆者認(rèn)為：一方面，我們可以在見(jiàn)習(xí)時(shí)間上根據(jù)學(xué)生的意愿進(jìn)行靈活調(diào)整，例如：將見(jiàn)習(xí)方案在選課系統(tǒng)中供學(xué)生自主選擇，這既減少每次見(jiàn)習(xí)時(shí)的人數(shù)和珍惜可利用或依從性高的病例，讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)，也讓學(xué)生根據(jù)自己的情況平衡了病患照顧和課業(yè)之間的壓力。另一方面，提高見(jiàn)習(xí)時(shí)的效率也應(yīng)得到注重。梅奧診所FAS評(píng)價(jià)的項(xiàng)目提示了我們，以下方面在學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)需得到重點(diǎn)考察：臨床知識(shí)的掌握、病史獲取、檢查技巧、與患方的交流、團(tuán)隊(duì)工作和以病人為中心的方法（patientcentered approach），我們可以此為參照，設(shè)計(jì)系統(tǒng)的說(shuō)明和考察量表，根據(jù)這幾個(gè)方向全方位觀察、指導(dǎo)和評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)，讓學(xué)生充分討論，相互學(xué)習(xí)，使其立體地成長(zhǎng)起來(lái)。

2 模擬教學(xué)的開(kāi)展

2.1 英國(guó)圣海倫斯諾斯利和布萊克浦教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)本科生意外模擬訓(xùn)練（U M U ST） 項(xiàng)目 從1993年來(lái)，英國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì) (General Medical Council， GMC)便不斷號(hào)召，英國(guó)醫(yī)學(xué)院最后一年的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡可能向初級(jí)醫(yī)生靠近。最初，方案推薦：最后一年的醫(yī)學(xué)生應(yīng)緊緊跟隨初級(jí)醫(yī)生以學(xué)習(xí)該角色的要求和責(zé)任。接著，出現(xiàn)了助理（assistantship） 這樣的角色，GMC將其定義為初級(jí)醫(yī)生的助手，并置于為初級(jí)醫(yī)生適當(dāng)監(jiān)管的職責(zé)之下。但其仍然面臨患者同意限度不夠而持續(xù)出現(xiàn)問(wèn)題，并也存在著初級(jí)醫(yī)生自覺(jué)對(duì)于緊急事件的病患照顧準(zhǔn)備不夠充分的現(xiàn)象

UMUST項(xiàng)目是自2009年來(lái)以利物浦大學(xué)為依托在兩家關(guān)系極為密切的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)基金會(huì)支持的醫(yī)院開(kāi)展的，根據(jù)同學(xué)們的興趣，一共33名最后一年的醫(yī)學(xué)生在該兩家試點(diǎn)醫(yī)院自愿加入，并分為8個(gè)小組進(jìn)行。在星期一的早上，他們?yōu)閰⒓覷MUST項(xiàng)目安排時(shí)間，學(xué)生們跨信托基金會(huì)承擔(dān)起他們個(gè)人臨床輪轉(zhuǎn)的責(zé)任。盡管學(xué)生們會(huì)提前得知他們會(huì)在哪個(gè)禮拜執(zhí)行他們的任務(wù)，但他們不會(huì)得到具體的時(shí)間或日期的通知。每名學(xué)生配帶好醫(yī)院的傳呼機(jī)，傳呼即為學(xué)生奔向臨床技能模擬中心的指令，這能充分制造逼真的意外緊急事件場(chǎng)景。

圖1 UMUST項(xiàng)目場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)過(guò)程

該計(jì)劃為期一年，包括一系列四個(gè)模擬場(chǎng)景。為了確保真實(shí)性和最佳的教育成果，方案與初級(jí)醫(yī)生實(shí)踐的場(chǎng)景相關(guān)，每個(gè)方案的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)考慮了各個(gè)相關(guān)利益關(guān)注的群體，也包括初級(jí)第一年醫(yī)生（Foundation Year 1 doctors，F(xiàn)Y1）。本項(xiàng)目的評(píng)分由教員在項(xiàng)目進(jìn)行期間應(yīng)用一種基于ABCDE指南名為Objective Simulation Assessment Tool或OSAT的評(píng)分工具得出，20名FY1醫(yī)生分為兩個(gè)小組選取場(chǎng)景案例、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷和獲取參與者的反饋信息并進(jìn)行總結(jié)，數(shù)據(jù)由SPSS for Windows處理分析。結(jié)果顯示，UMUST項(xiàng)目在幫助高年級(jí)醫(yī)學(xué)生過(guò)渡為初級(jí)醫(yī)生十分有價(jià)值，受試者能夠享受這樣的訓(xùn)練并認(rèn)為這樣的訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)生的本科教育中實(shí)用而有效。

筆者認(rèn)為，這樣的訓(xùn)練既模擬了臨床的實(shí)際情況，又較為有效，并節(jié)約時(shí)間。精心編排的現(xiàn)場(chǎng)案件、簡(jiǎn)單的操作過(guò)程和材料制造了逼真的場(chǎng)景，十分有借鑒意義，沒(méi)有什么能比在仿真的現(xiàn)場(chǎng)，將輸入的知識(shí)輸出為實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)，更有助于知識(shí)記憶和理解，得到深化鞏固，同時(shí)也容易將醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)階段所利用教學(xué)材料和所傳授的知識(shí)發(fā)揮最大化的效能。國(guó)內(nèi)的醫(yī)科大學(xué)可根據(jù)自己的條件對(duì)其進(jìn)行調(diào)整設(shè)計(jì)，在現(xiàn)尚未積極推廣的階段，設(shè)置其為選修課或限選課進(jìn)行試點(diǎn)將會(huì)是不錯(cuò)的選擇。

2.2 案例教學(xué)法的模擬化使用 在我國(guó)，醫(yī)學(xué)院教育也常常用到起源于美國(guó)哈佛大學(xué)商學(xué)院的案例教學(xué)，早在近10年前，就有文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)。教師要根據(jù)教學(xué)目的和內(nèi)容的需要，挑選典型案例進(jìn)行分析研究。典型的案例討論要結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)的路徑進(jìn)行，包括案例中的核心癥狀體征是什么？最重要的疑難問(wèn)題是什么？幫助確診的關(guān)鍵手段是什么？解決問(wèn)題的方法有哪些？應(yīng)制定怎樣的診治實(shí)施計(jì)劃等。案例教學(xué)的實(shí)施大致可分成案例引入、案例討論、概括總結(jié)三個(gè)基本環(huán)節(jié)，其本質(zhì)目的同UMUST非常類(lèi)似，即學(xué)以致用。但目前，醫(yī)學(xué)院校普遍對(duì)于案例的使用并不充分，三個(gè)環(huán)節(jié)未能展開(kāi)，完整發(fā)揮其作用，問(wèn)題尤其于討論環(huán)節(jié)最為明顯。這樣的討論往往只是局限于某個(gè)點(diǎn)或者有限的范圍，學(xué)生在學(xué)習(xí)之后并不能舉一反三，在變化的臨床病情中靈活思考也非常局限。

圖2 有效案例教學(xué)示范

筆者認(rèn)為，案例教學(xué)法[5]在醫(yī)學(xué)院教育中本是十分經(jīng)典而有效的方法，若能將其充分使用，則有事半功倍的效果。鑒于UMUST項(xiàng)目等此類(lèi)模擬化訓(xùn)練的效果，案例在引入時(shí)可提前選擇自愿的同學(xué)用以現(xiàn)場(chǎng)模擬的演示方法，如：一個(gè)同學(xué)扮演醫(yī)生，一個(gè)同學(xué)扮演病人，醫(yī)生提問(wèn)，病人根據(jù)病案所提供信息予以回答，以模擬就診過(guò)程，增加其場(chǎng)景感，這更符合心理學(xué)中情景、生理或心理狀態(tài)是長(zhǎng)時(shí)記憶重要提取線索[6]的規(guī)律。同時(shí)，演示要有開(kāi)放性，要注意展現(xiàn)的階段性和模擬臨床病情發(fā)展多種可能，適時(shí)暫停以引導(dǎo)同學(xué)們討論，討論的結(jié)果反饋于演示，讓演示呈現(xiàn)由討論結(jié)果而出現(xiàn)病情的下一步變化。這樣的案例呈現(xiàn)將使課堂變得更加生動(dòng)，學(xué)生的思考也將更為開(kāi)闊。雖然此類(lèi)病例編寫(xiě)十分講究和需要大量時(shí)間的消耗，但筆者相信對(duì)于模擬和仿真科技尚待普及于醫(yī)學(xué)院的現(xiàn)況，這樣的方案因其經(jīng)濟(jì)的投入、可重復(fù)利用性和由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)所獲得的回報(bào)是十分值得實(shí)踐的。

2.3 更多模擬場(chǎng)景的構(gòu)建 再比較，UMUST項(xiàng)目對(duì)于案例教學(xué)還有其額外的優(yōu)越性，體現(xiàn)在緊張的情景能使大腦和全身肌肉充分參與，能使記憶痕跡和理解更多元化，甚至激發(fā)醫(yī)學(xué)生的潛能。法學(xué)院以模擬法庭為其學(xué)生重要實(shí)踐學(xué)習(xí)方法，同理，除了多種急診意外事故的模擬，我們?yōu)槭裁床煌砜紤]更多臨床模擬情景呢？比如結(jié)合案例拓展出“模擬診療室”“模擬病房”等等簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)有效的場(chǎng)景，讓學(xué)生置身于成為專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生的場(chǎng)景，老師提供信息供其參考判斷，推斷下一步病情發(fā)展及其處理方法，這將有助于臨床思維的多向延伸和記憶的鞏固。

3 討論

基于上述材料和其他文獻(xiàn)的檢索，從宏觀的過(guò)程來(lái)看，西方于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)在理論和臨床的過(guò)渡階段十分重視，在推動(dòng)醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蚓C合應(yīng)用知識(shí)照顧病患的醫(yī)生方面做了許多努力、嘗試和探討，并能將臨床成效用標(biāo)準(zhǔn)化可視數(shù)據(jù)評(píng)估分析。我國(guó)雖有類(lèi)似方式或內(nèi)容的報(bào)告，如實(shí)踐—理論—實(shí)踐”為主的本科生導(dǎo)師制[7]、以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式探索[8]。這些實(shí)踐和思考具有十分重要的意義，但報(bào)告的實(shí)用性、客觀性和普遍性探索常常不夠，缺乏數(shù)據(jù)和可觀衡量指標(biāo)的支持和長(zhǎng)期效果反饋。相比之下，比如梅奧醫(yī)學(xué)院則選擇了國(guó)家級(jí)的各考試作為比較項(xiàng)目，UMUST項(xiàng)目則以FY1考試成績(jī)和OSAT為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)發(fā)放多層、全面的調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行了多年的跟蹤和效果評(píng)估。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量參差不齊，部分醫(yī)學(xué)院教育有“重理論輕臨床”之嫌，繼而進(jìn)入臨床時(shí)又可能因前期教育的不夠出現(xiàn)“趕鴨子上架”的狀況，造成理論和臨床的脫軌。怎樣讓醫(yī)學(xué)生循序漸進(jìn)、階梯式提升、快速高效成為臨床思維活躍的臨床醫(yī)生也將成為我們長(zhǎng)期探討的話題。

從具體的方法來(lái)看，歐美更有大量的材料可供借鑒，比如我國(guó)現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)即從西方借鑒而來(lái)，筆者對(duì)其長(zhǎng)期效果持樂(lè)觀態(tài)度，同時(shí)也認(rèn)為，UMUST項(xiàng)目非常實(shí)用，且符合記憶的規(guī)律，有助于提高學(xué)習(xí)效率，值得借鑒、推廣、拓展。梅奧診所的研究則說(shuō)明，曾經(jīng)可能較之不那么受重視的見(jiàn)習(xí)與今后臨床成效有極大關(guān)系。見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生邁向醫(yī)生的第一步，是這個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)過(guò)程的過(guò)渡和成長(zhǎng)的開(kāi)頭。怎樣促進(jìn)醫(yī)學(xué)生投入見(jiàn)習(xí)和提高見(jiàn)習(xí)的效能也應(yīng)進(jìn)入我們思考問(wèn)題之流。其中FAS評(píng)價(jià)的項(xiàng)目主要包括：臨床知識(shí)的掌握、病史獲取、檢查技巧、與患方的交流、團(tuán)隊(duì)工作和以病人為中心的方法（patient-centered approach），這給我們未來(lái)進(jìn)一步的探討指出了可參考的方向。

盡管每個(gè)試驗(yàn)都有其不完美的地方，但上述材料都比較好地反映了應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的部分特點(diǎn)。

除此之外，西方尚還有許多經(jīng)驗(yàn)，比如：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) （problem basic learning， PBL）[9]、床旁教學(xué)、走出教室走進(jìn)社區(qū)（out of the classroom and into the community）的學(xué)習(xí)[10]等等。這都能被我們討論和借鑒，成為我國(guó)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的儲(chǔ)備方法，并促進(jìn)形成有中國(guó)特色的醫(yī)療體制的豐富材料。

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