戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學(xué)在平時(shí)高危環(huán)境中的應(yīng)用

沈 岳，唐 穎

戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)(tactic medicine)或稱為戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學(xué)(tactical emergency medicine，TEM)，是急救醫(yī)學(xué)和軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一快速發(fā)展和高度分化的亞專業(yè)，適用于高危條件下的武裝執(zhí)法行動(dòng)和軍隊(duì)特種行動(dòng)實(shí)地救治，可保障所有戰(zhàn)術(shù)人員在高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)現(xiàn)場(chǎng)的健康和安全，更好地完成任務(wù)[1]。其專業(yè)人員主體為戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療人員，即經(jīng)專門訓(xùn)練和配有特殊醫(yī)療和戰(zhàn)術(shù)裝備的人員。戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)近年來(lái)在美國(guó)等國(guó)家發(fā)展迅速，吸納了政府機(jī)構(gòu)、執(zhí)法隊(duì)伍、救治機(jī)構(gòu)和民間社團(tuán)的廣泛參與，形成了高危環(huán)境條件下的重要醫(yī)療保障力量[2]。筆者從戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的視角探討其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，旨在為武警部隊(duì)執(zhí)行處突、反恐維穩(wěn)、搶險(xiǎn)救災(zāi)等各項(xiàng)任務(wù)的衛(wèi)勤保障提供參考或借鑒。

1 戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)發(fā)展起源及戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化

從歷史上看，雖然只要有戰(zhàn)爭(zhēng)或高危環(huán)境條件下的特種行動(dòng)和武裝執(zhí)法作業(yè)，就會(huì)存在有關(guān)戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)的急救理念。但作為一個(gè)學(xué)科和專業(yè)，它二十余年前才在國(guó)際上興起，尤其在美國(guó)的武裝執(zhí)法特種行動(dòng)的實(shí)踐中出現(xiàn)了戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療保障(tactic emergency support，TEMS)的概念[3]。TEMS為一專門用于提高執(zhí)法任務(wù)特種行動(dòng)成功率和促進(jìn)公共安全的院前急救系統(tǒng)。該系統(tǒng)隨著民用和軍事醫(yī)學(xué)人員及戰(zhàn)術(shù)人員不斷積累經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，逐漸發(fā)展成熟，現(xiàn)已被美國(guó)的大多數(shù)戰(zhàn)術(shù)團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)所采用。其成功在很大程度上歸功于軍隊(duì)在戰(zhàn)爭(zhēng)中，尤其是特種作戰(zhàn)中的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)。

第一次正式的TEMS交流培訓(xùn)項(xiàng)目始于1989年洛杉磯，獲國(guó)家戰(zhàn)術(shù)官協(xié)會(huì)(NTOA)贊助，由Rasumoff博士和Carmona博士?jī)晌痪僦鞒?，有特種作戰(zhàn)部隊(duì)、警察和全國(guó)各地的醫(yī)務(wù)人員參與。后來(lái)他們受邀同時(shí)加入聯(lián)邦政府資助的美國(guó)三軍醫(yī)科大學(xué)(USUHS)的禁毒作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障課程(CONTOM)。1990年，Carmona博士首次在正式發(fā)表的文章中使用了術(shù)語(yǔ)TEMS。Carmona博士后來(lái)曾由布什和參議院指定擔(dān)任第十七屆美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)務(wù)總監(jiān)。他并不認(rèn)為Rasumoff博士和他所奠定的TEMS的基礎(chǔ)理念是一個(gè)全新的思想，而是對(duì)軍事特種作戰(zhàn)醫(yī)療保障的改編和修正，是基于他們?cè)谲婈?duì)所獲得的戰(zhàn)術(shù)條件下的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)[3]。

軍隊(duì)一直重視戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的衛(wèi)勤保障。1993年，美海軍特種作戰(zhàn)司令部啟動(dòng)了戰(zhàn)術(shù)作戰(zhàn)傷員救護(hù)(tactic combat casualty care，TCCC)項(xiàng)目，并由美國(guó)特種作戰(zhàn)司令部(the US special operations command, USSOCOM)在1996年作為《軍事醫(yī)學(xué)》的補(bǔ)充材料出版TCCC指南，旨在指導(dǎo)戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員和作戰(zhàn)人員實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下創(chuàng)傷救治的三個(gè)目標(biāo)：(1)治療傷員；(2)防止傷員增加；(3)完成任務(wù)。以后TCCC培訓(xùn)開(kāi)始逐漸被美國(guó)和其他國(guó)家軍隊(duì)及民事執(zhí)法行動(dòng)的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)所接受。1999年被美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和全國(guó)急救醫(yī)療人員協(xié)會(huì)所認(rèn)可，被編入《院前創(chuàng)傷生命支持手冊(cè)》(Prehospitaltraumalifesupport，PHTLS)。以后隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)如“全球反恐戰(zhàn)爭(zhēng)”中戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)的積累，以及美軍、北約等其他軍隊(duì)的培訓(xùn)需求，TCCC不斷定期改版，在提高軍隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)環(huán)境下的衛(wèi)勤保障能力方面取得了巨大成功[4]。

隨著TCCC的成功發(fā)展，美國(guó)一些州開(kāi)始在特種行動(dòng)中擴(kuò)展其急救操作規(guī)范，引入了更多的軍事衛(wèi)勤保障方法，以應(yīng)對(duì)不斷變化的非傳統(tǒng)暴力犯罪活動(dòng)。國(guó)家戰(zhàn)術(shù)官員協(xié)會(huì)鼓勵(lì)和支持將訓(xùn)練和裝備良好的戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)學(xué)要素納入所有戰(zhàn)術(shù)隊(duì)伍。戰(zhàn)爭(zhēng)中的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治和平時(shí)執(zhí)法或特種行動(dòng)中的戰(zhàn)術(shù)傷員急救就像一同成長(zhǎng)的兩兄弟專業(yè)，迅速發(fā)展成熟。2002年，美國(guó)特種作戰(zhàn)司令部成立TCCC委員會(huì)(Committee on TCCC，CoTCCC)，后歸國(guó)防部衛(wèi)生委員會(huì)，現(xiàn)屬國(guó)防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)。隨著TCCC在平時(shí)的應(yīng)用越來(lái)越多，2010年以CoTCCC為榜樣成立了戰(zhàn)術(shù)傷員急救委員會(huì)(Committee for Tactic Emergency Casualty Care，C-TECC)，廣泛整合了高危環(huán)境醫(yī)學(xué)實(shí)踐中戰(zhàn)術(shù)和特種行動(dòng)的、執(zhí)法作業(yè)的和學(xué)術(shù)的人員參與，包括緊急醫(yī)療服務(wù)、警察、消防和軍事特種作戰(zhàn)骨干作為具表決權(quán)的代表，旨在更好地將戰(zhàn)場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于平時(shí)的院前急救中。C-TECC為非官方組織，有廣泛的代表性，其所有資料均為開(kāi)放性的，便于交流學(xué)習(xí)[5]。

2 戰(zhàn)術(shù)傷員急救特點(diǎn)

戰(zhàn)術(shù)傷員急救(TECC)已成為高度分化的獨(dú)特的專業(yè)，有關(guān)與平時(shí)疾病和創(chuàng)傷的急救的異同，可參見(jiàn)TCCC與高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)比較的文獻(xiàn)。下面重點(diǎn)從戰(zhàn)傷救治的角度，關(guān)注TECC與戰(zhàn)場(chǎng)一線的戰(zhàn)傷救治的區(qū)別，即與TCCC的區(qū)別。TCCC與TECC兩者均在高危環(huán)境條件下實(shí)施急救，致傷的武器和傷口是相似的，有很多經(jīng)驗(yàn)值得共享。但平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)的救治仍存在明顯的差異。正如平時(shí)的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持沒(méi)有涉及軍事作戰(zhàn)環(huán)境中的許多獨(dú)特因素，TCCC也沒(méi)有解決戰(zhàn)爭(zhēng)與非戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境條件的差異問(wèn)題。實(shí)踐證明，TCCC指南顯然不能整體搬到非戰(zhàn)爭(zhēng)的和民事的實(shí)踐中。隨著執(zhí)法和戰(zhàn)術(shù)相關(guān)衛(wèi)生人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累及更多培訓(xùn)需求的增加，C-TECC 2011年發(fā)行了TECC指南，并不斷更新。筆者將新版TECC指南[6]與新版TCCC指南[7]比較，雖然前者源于后者，但兩者在指導(dǎo)原則包括救援的需求和條件上有區(qū)別，在具體技術(shù)內(nèi)容上也有所不同，甚至引入了新觀念，超越了以前的要求。有關(guān)與TCCC的區(qū)別列舉如下。

2.1 救治需求和環(huán)境條件不同 TECC在應(yīng)急響應(yīng)的需求和要求方面，在投入的救治力量包括人員和醫(yī)療藥材方面有所不同。

2.1.1 傷員群體多樣化 傷員群體包括老年、婦女和兒童。TCCC的數(shù)據(jù)和研究主要基于成年男性的作戰(zhàn)人群，而不是基于平時(shí)民事作業(yè)行動(dòng)中的所有年齡組。平時(shí)人群的基線健康較戰(zhàn)斗人群差，特殊疾病在平民環(huán)境中普遍存在，如孕婦、精神和身體殘疾等，救治需求差異也很大。平民百姓人群中使用慢性藥物較多，如可能影響創(chuàng)傷急救的β受體阻滯藥、抗凝血藥等，在TCCC中并未列入。TECC甚至關(guān)注工作犬的救治，成立了警犬工作組，被認(rèn)為是一大進(jìn)步。

2.1.2 損傷類型不同 盡管軍事和民用情況下的武器可能相似，但由于戰(zhàn)爭(zhēng)中防護(hù)彈道裝備及簡(jiǎn)易爆炸裝置的使用不同，會(huì)產(chǎn)生不同的損傷類型。同時(shí)，在致傷機(jī)制的研究方面，TEM及C-TECC也聚焦于推動(dòng)研究平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)高危環(huán)境中不同死亡原因的識(shí)別。

2.1.3 醫(yī)療后送的環(huán)境或時(shí)空條件不同 在地方環(huán)境中，對(duì)再次擊中或武力阻止后送的問(wèn)題關(guān)注少。一般來(lái)說(shuō)，一旦眼前的場(chǎng)景安全，就可假定總體安全。平時(shí)地面和空中醫(yī)療資源大多容易獲得，后送時(shí)間和距離較短，可利用的后送目的地較多，大多數(shù)城市有多個(gè)可作為確定性救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中很多擁有專門的創(chuàng)傷救治中心。

2.1.4 軍事術(shù)語(yǔ)修改為平時(shí)習(xí)慣用語(yǔ) 例如，將“還擊就是最好的醫(yī)療”的提法，改為“最差地點(diǎn)的最好醫(yī)療”。又如將“火力打擊下救治”改為“直接威脅下救治”或“熱區(qū)”救治。將TCCC的三個(gè)區(qū)，分別改為熱、暖、冷三個(gè)區(qū)。

2.2 救治技術(shù)措施不同

2.2.1 更多地依托平時(shí)的救治資源 由于在城市行動(dòng)中依托附近固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，應(yīng)更突出“抬起就走”的現(xiàn)場(chǎng)急救原則。戰(zhàn)時(shí)最理想的醫(yī)療文書(shū)系統(tǒng)是JTTRs(joint theater trauma registration system)，平時(shí)在缺乏專用記錄方法時(shí)，強(qiáng)調(diào)了按當(dāng)?shù)匾筮M(jìn)行及時(shí)記錄。依托的通訊系統(tǒng)不同，故特別提醒注意與后方機(jī)構(gòu)和總部溝通，報(bào)告?zhèn)楹途仍闆r。另外，強(qiáng)調(diào)與各種平民傷員溝通、鼓勵(lì)和安慰。

2.2.2 注意平時(shí)戰(zhàn)術(shù)高危行動(dòng)中的常見(jiàn)損傷機(jī)制 例如，強(qiáng)調(diào)了平時(shí)火災(zāi)消防救援經(jīng)驗(yàn)中有關(guān)煙霧吸入危害防控的概念。更強(qiáng)調(diào)脊柱制動(dòng)，細(xì)化了制動(dòng)措施應(yīng)用的指征，尤其是對(duì)超過(guò)65歲的傷員要保持高度的臨床懷疑。與高能量武器傷很少需要現(xiàn)場(chǎng)CPR不同，非戰(zhàn)爭(zhēng)條件下CPR需求增加了，因此增加了非創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停CPR要求。

2.2.3 增加了救治原則的靈活性 一是在無(wú)固定的救治階梯依托的情況下，重新明確了檢傷分類原則，即僅推薦建立傷員集中點(diǎn)(casualty collecting point， CCP)，而在無(wú)CCP的情況下，檢傷分類類型減少為三類，并強(qiáng)調(diào)按當(dāng)?shù)仡A(yù)案確定分類目的地或確定性救治機(jī)構(gòu)；二是在熱區(qū)的處置原則也要求按當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)亟邮芎笏蛡麊T的救治機(jī)構(gòu)情況來(lái)實(shí)施穩(wěn)定傷情所需的措施；三是為了適應(yīng)在不同民事行動(dòng)條件下醫(yī)療保障特殊性，提出了增加技術(shù)范圍的可能性，如建議采用多種止血方式，而不像作戰(zhàn)部隊(duì)僅推薦使用每人配發(fā)的制式止血帶；又如胸部傷口封閉的材料和方法也有更多的選擇，針對(duì)透氣與非透氣胸部封閉敷料問(wèn)題，TECC保持不變，但出現(xiàn)張力氣胸時(shí)建議打開(kāi)非透氣的敷料。

2.2.4 增加了基于救治技術(shù)的時(shí)效性要求 如強(qiáng)調(diào)了止血帶使用的理想時(shí)限是在原位保留2 h，警示了低壓復(fù)蘇的安全期限尚不清楚，以及兒童損害控制復(fù)蘇原則參考資料有限等研究前沿的時(shí)效問(wèn)題。推薦所有團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或衛(wèi)生人員均可利用延遲戰(zhàn)場(chǎng)救治(prolonged field care，PFC)訓(xùn)練來(lái)加強(qiáng)急救能力。

3 戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)的推廣和訓(xùn)練

目前戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為美國(guó)等國(guó)執(zhí)法界的一個(gè)學(xué)科和專業(yè)。在實(shí)踐中,它已經(jīng)改變了武裝執(zhí)法行動(dòng)的模式。2016年，在聯(lián)合特種作戰(zhàn)醫(yī)療協(xié)會(huì)-國(guó)土安全部辦公室戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療系統(tǒng)衛(wèi)生事務(wù)峰會(huì)上，超過(guò)20個(gè)國(guó)家組織參與者提議將TECC作為國(guó)家戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療系統(tǒng)(TEMS)項(xiàng)目和核心競(jìng)爭(zhēng)力委員會(huì)工作框架中獨(dú)立的創(chuàng)傷救治領(lǐng)域，反映了其快速國(guó)際化的趨勢(shì)。

戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)發(fā)展成熟的另一標(biāo)志是大規(guī)模的規(guī)范化培訓(xùn)的展開(kāi)。各地急救機(jī)構(gòu)迅速實(shí)施了TECC培訓(xùn)項(xiàng)目，尤其是在執(zhí)法界，形成了戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的典型。執(zhí)法行動(dòng)中TECC的策略、技術(shù)和步驟在國(guó)家、政府和各種專業(yè)的組織機(jī)構(gòu)層面推廣，并將其整合到各自的平時(shí)院前高危環(huán)境創(chuàng)傷救治應(yīng)急響應(yīng)推薦計(jì)劃中。有了這種當(dāng)?shù)氐?、區(qū)域和國(guó)家的支持，2011年以來(lái)，執(zhí)法官員、衛(wèi)生員、消防員和醫(yī)生等各種人員被納入了TEMS，超過(guò)15萬(wàn)人已經(jīng)接受了TECC培訓(xùn)。

這種從應(yīng)急響應(yīng)管理、醫(yī)療資源和技術(shù)運(yùn)用/培訓(xùn)等全方位整合十分必要，其重要性體現(xiàn)在TECC生存鏈概念[8]，共五類人員依次構(gòu)成五個(gè)環(huán)節(jié)。其中首要環(huán)節(jié)是戰(zhàn)術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人、隊(duì)員或同伴；其次是現(xiàn)場(chǎng)的救助人員，如巡山員、向?qū)У?；第三是搜救或救援?duì)的提供BLS/ALS的人員；第四是首先接受傷員的救治機(jī)構(gòu)的急診醫(yī)療人員；第五是?？频膭?chuàng)傷或重癥救治人員。筆者認(rèn)為，該生存鏈概念借用了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心跳驟停復(fù)蘇的行之有效的生存鏈概念，但重點(diǎn)關(guān)注的并非僅僅是技術(shù)操作步驟，而是更多地體現(xiàn)出勤務(wù)的特點(diǎn)，類似戰(zhàn)場(chǎng)傷員救護(hù)鏈或分級(jí)救治的組織實(shí)施理念，是戰(zhàn)傷救治成功經(jīng)驗(yàn)，也是戰(zhàn)術(shù)急救醫(yī)療系統(tǒng)行之有效的關(guān)鍵。

用勤務(wù)的理念提出TECC生存鏈，也解決了戰(zhàn)術(shù)現(xiàn)場(chǎng)處置不能像心臟病心肺復(fù)蘇那樣歸納出幾個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)操作步驟的難題。同時(shí)，更說(shuō)明戰(zhàn)術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的創(chuàng)傷救治技術(shù)并不簡(jiǎn)單，需要投入更多的資源進(jìn)行規(guī)范?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷救治，包括TECC重要的經(jīng)驗(yàn)之一是將創(chuàng)傷救治技術(shù)作為戰(zhàn)術(shù)團(tuán)隊(duì)所有成員的基本技術(shù)之一，不再單純依靠他人、其他機(jī)構(gòu)的救助。尤其在偏遠(yuǎn)地區(qū)或窮鄉(xiāng)僻壤執(zhí)行高危任務(wù)時(shí)，團(tuán)隊(duì)不可能僅依賴外面的醫(yī)療救助。因此，TECC指南主張“創(chuàng)傷救治作為個(gè)人基本技能”的核心理念，并提供相應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)的全套技術(shù)和訓(xùn)練。作者認(rèn)為只有具備了各個(gè)環(huán)節(jié)的堅(jiān)實(shí)技術(shù)支撐，TECC生存鏈才能顯示出它的強(qiáng)大救治能力。

目前，TECC指南的應(yīng)用幾乎涉及所有高危人群、嚴(yán)峻環(huán)境或非傳統(tǒng)危害場(chǎng)景的醫(yī)療應(yīng)急處置，包括行兇槍手、核化生和恐怖主義相關(guān)事件、大規(guī)模傷亡、荒野/嚴(yán)峻環(huán)境救援等情況[9]。在筆者看來(lái)TECC的發(fā)展源于TCCC經(jīng)驗(yàn)的引入，但又在很多應(yīng)用上創(chuàng)新性地超越TCCC，反哺了TCCC。而TCCC理念通過(guò)TECC得到了發(fā)揚(yáng)光大和繼續(xù)進(jìn)步的動(dòng)力。戰(zhàn)傷救治中有關(guān)勤務(wù)與技術(shù)相結(jié)合，醫(yī)療與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)；危險(xiǎn)環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員不能只埋頭工作而必須動(dòng)態(tài)情景感知，隨時(shí)調(diào)整救治策略的經(jīng)驗(yàn)；戰(zhàn)傷損害控制復(fù)蘇，即戰(zhàn)場(chǎng)全救護(hù)鏈重癥傷員連續(xù)繼承不間斷處置的經(jīng)驗(yàn)，都在非戰(zhàn)爭(zhēng)高危行動(dòng)中得到驗(yàn)證和發(fā)展。TCCC與TECC兩者形成的這種共生關(guān)系是軍民融合和協(xié)同發(fā)展的典范，值得我們?cè)谥厮茏约旱膽?zhàn)術(shù)團(tuán)隊(duì)和戰(zhàn)術(shù)急救體系時(shí)借鑒。

綜上所述，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富，轉(zhuǎn)化到非戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境中可促進(jìn)院前急救，尤其是高危環(huán)境條件下的醫(yī)療救援能力的提高，TCCC與TECC之間的共同發(fā)展堪稱平戰(zhàn)結(jié)合和軍民融合發(fā)展的典范，必將繼續(xù)推動(dòng)軍事醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。戰(zhàn)術(shù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，將給武警部隊(duì)在非戰(zhàn)爭(zhēng)高危環(huán)境中實(shí)施醫(yī)療救援，提高執(zhí)行各項(xiàng)艱巨任務(wù)的衛(wèi)勤保障能力提供較好的借鑒。

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