液囊空腸導(dǎo)管在危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究▲

盧國(guó)浩 綜述 鄭紅雨 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，南寧市 530021)

【提要】 營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者治療和康復(fù)的一項(xiàng)重要措施，對(duì)重癥患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式在身體模擬生理活動(dòng)、維持胃腸道的菌群均衡、減少胃腸道的缺血壞死、減低膿毒血癥發(fā)生率、減少住院費(fèi)用、住院時(shí)間等各方面均明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)方式。重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管(包括液囊空腸導(dǎo)管)來(lái)實(shí)現(xiàn)，研究和探索床旁無(wú)創(chuàng)放置液囊空腸導(dǎo)管的方法，對(duì)提高放置成功率和準(zhǔn)確性等方面有積極的意義。

營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者基礎(chǔ)治療和康復(fù)的一項(xiàng)重要治療措施，2006年的歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)發(fā)布的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[1]指出，重癥患者由于身體機(jī)能衰退和嚴(yán)重疾病而處于高分解的狀態(tài)，身體必須給予營(yíng)養(yǎng)支持。因此對(duì)進(jìn)入ICU病房的重癥患者均應(yīng)常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。研究表明[2-3]，及時(shí)給予重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在身體模擬生理活動(dòng)，維持胃腸道的菌群平衡，減少胃腸道的缺血壞死，減低膿毒血癥發(fā)生率，減少住院費(fèi)用、住院時(shí)間等各方面均明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)方式。該方式有較大的優(yōu)勢(shì)，具有促進(jìn)重癥患者胃腸功能恢復(fù)、改善營(yíng)養(yǎng)、減少并發(fā)癥等顯著功效，受到臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬的普遍歡迎?，F(xiàn)對(duì)其液囊空腸導(dǎo)管在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的床應(yīng)用研究作一綜述。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式概述

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床上主要通過(guò)經(jīng)鼻置入鼻空腸管或經(jīng)空腸外科造瘺置管來(lái)實(shí)現(xiàn)。經(jīng)空腸外科造瘺置管對(duì)身體有損傷并破壞了空腸的解剖結(jié)構(gòu)，增加了患者的病痛，有創(chuàng)傷，可引起的并發(fā)癥多，增加了護(hù)理難度，影響重癥患者康復(fù)速度。目前除應(yīng)用于少數(shù)外科手術(shù)治療的患者外，已很少在臨床使用。經(jīng)鼻置入鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則明顯優(yōu)于造瘺置管。但準(zhǔn)確地將鼻空腸管置入十二指腸-空腸段是目前臨床工作者普遍遇到的難題。多年來(lái)，臨床護(hù)理工作者通常使用荷蘭Nutricia公司的Flocare螺旋型空腸管，以X線或消化內(nèi)鏡引導(dǎo)等方法進(jìn)行[4]，不但材料費(fèi)用高昂，且X線有放射性損傷，內(nèi)鏡引導(dǎo)容易引起腸道出血等。此外還因使用到X線、消化內(nèi)鏡等大型儀器而不能在ICU床邊進(jìn)行，而移動(dòng)患者的過(guò)程中相應(yīng)地增加了意外的風(fēng)險(xiǎn)。

2 液囊空腸導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

液囊空腸導(dǎo)管是由國(guó)內(nèi)的臨床工作者在日常的臨床實(shí)踐中結(jié)合實(shí)際情況，為改善患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況而自主研發(fā)的新產(chǎn)品。該產(chǎn)品由雙腔的空腸導(dǎo)管和特制的胃管各1根組合而成，其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，構(gòu)思巧妙，價(jià)格低廉，可同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃內(nèi)減壓。目前在臨床上的應(yīng)用尚處于初期，但已有報(bào)道表明[5-7]，液囊空腸管在臨床上用于胃內(nèi)減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與國(guó)際同類產(chǎn)品比較，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

盧國(guó)浩等[8]采用與置普通鼻胃管相同的方法將液囊空腸導(dǎo)管置入2例賁門癌術(shù)后患者的空腸內(nèi)，并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)30 d和61 d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，直至瘺口完全愈合，避免了再行空腸造瘺術(shù)。同時(shí)他們還通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)，采用上述方法確認(rèn)導(dǎo)管抵達(dá)胃腔后，再將導(dǎo)管向胃內(nèi)輸入25～35 cm，然后借助液囊體積和重力，在胃腸蠕動(dòng)作用下或灌注促胃腸蠕動(dòng)藥物，導(dǎo)管可進(jìn)入空腸，時(shí)間一般15～20 min。

何麗娟等[9]采用普通插胃管的方法，將液囊空腸導(dǎo)管送入胃腔，然后讓液囊空腸導(dǎo)管在胃腸動(dòng)力蠕動(dòng)下自行進(jìn)入十二指腸直至空腸上段，次日再通過(guò)攝片確認(rèn)液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)入空腸上段。文中并未提及液囊空腸導(dǎo)管從胃腔進(jìn)入十二指腸至空腸上段所需時(shí)間，且腸道的蠕動(dòng)功能和胃腸道的血流灌注狀態(tài)密切相關(guān)，重癥患者胃腸血流灌注往往較差，該方法在重癥患者中的應(yīng)用還需要不斷探索。

有學(xué)者[5]以普通插胃管的方法將液囊空腸導(dǎo)管送至胃腔，空腸管在胃腸蠕動(dòng)下進(jìn)入空腸，胃腸動(dòng)力正常者約30 min，胃腸動(dòng)力差者需5～6 h，平均4.3 h。24例患者一次置管成功，3例第二次置管成功；留置管時(shí)間3～145 d，平均47.6 d。

詹衛(wèi)華等[6]應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管與普通鼻空腸管進(jìn)行盲插置入對(duì)比，隨機(jī)選取120例需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，其中60例患者使用液囊空腸導(dǎo)管置入，另60例置入普通鼻空腸管，以24 h到達(dá)十二指腸韌帶后為成功置入，以X線檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。液囊管組置入成功46例，置入成功率76.7%；普通空腸管組置入22例，置入成功率36.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

張平平[7]介紹了在167例手術(shù)患者中以氣管插管的方法在無(wú)導(dǎo)向下將液囊空腸導(dǎo)管置入胃中，待胃管與空腸營(yíng)養(yǎng)管自行分離后由手術(shù)醫(yī)生隔著胃腸壁拉住液囊向下繼續(xù)推進(jìn)25～30 cm到達(dá)空腸預(yù)定位置。在167例患者中有164例均一次性插管成功，平均用時(shí)3.8 min，置管成功率98.2%。由于操作時(shí)間短，有效減輕了因反復(fù)置管造成的損傷，患者術(shù)后痛苦減輕。但該方法僅能用于手術(shù)患者，顯然是不能廣泛推廣的。王雄華等[10-11]也報(bào)道了同樣的方法，使用液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均能使患者獲益較大，如獲得較好營(yíng)養(yǎng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，易于護(hù)理等。而在詹衛(wèi)華等[12]研究中，術(shù)中置管時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)全量達(dá)到時(shí)間、惡心嘔吐、肺部感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、置管時(shí)間均較胃空腸造瘺口方式的效果顯著。

郭蕓等[13-15]對(duì)液囊空腸導(dǎo)管的置管方法進(jìn)行了改良，他們認(rèn)為若按產(chǎn)品使用說(shuō)明書上的置管方法置管，臨床上該步驟基本不成功。改良的方法是：將液囊空腸導(dǎo)管前端經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃腔內(nèi)75～85 cm(操作方法同插胃管)，確認(rèn)抵達(dá)胃腔后，從液囊管接口處的側(cè)管開(kāi)口處注入2～3 mL液體，塞緊蓋子，再將空腸導(dǎo)管向鼻腔插入25～35 cm。將空腸導(dǎo)管固定在鼻尖上，將胃管緩緩?fù)顺?0 cm左右，用膠布將胃管固定在同側(cè)面頰部。改良后的置管用于胃手術(shù)患者15例，腸道手術(shù)患者22例，置管過(guò)程都順利，術(shù)中證實(shí)置管到位。

鄭紅雨等[16]應(yīng)用超聲引導(dǎo)空腸管置入，獲得了很好的效果?；颊呷∨P位或半臥位的狀態(tài)，如患者清醒需告知，讓其在置入的過(guò)程中配合。首先大致估算鼻至胃的距離，取出導(dǎo)管后，空腸管的前段涂石蠟油，由患者一側(cè)鼻腔插入，進(jìn)入60～80 cm，術(shù)者根據(jù)插入導(dǎo)管的距離推算到達(dá)胃腔后，從液囊導(dǎo)管的開(kāi)口處注入泛影葡胺或生理鹽水3 mL，塞緊蓋子，此時(shí)胃管與液囊導(dǎo)管在胃內(nèi)自行分開(kāi)，使用膠布將胃管固定于鼻尖上。使用超聲診斷儀觀察液囊于胃腔內(nèi)所處的位置。如果腹腔內(nèi)氣體過(guò)多或胃的形態(tài)、位置不確定導(dǎo)致超聲影像觀察不清，可以通過(guò)胃管向胃內(nèi)注入300～500 mL的生理鹽水使胃腔充盈后，再觀察液囊。在超聲影像的觀察下，通過(guò)拔插空腸管或利用手揪及液囊牽引的方式使液囊導(dǎo)管位于胃竇部，最后通過(guò)胃腸的蠕動(dòng)力使液囊空腸導(dǎo)管“漂”進(jìn)空腸。同時(shí)對(duì)比了重癥患者超聲引導(dǎo)下液囊空腸導(dǎo)管與鼻空腸管留置空腸的成功率[16]，選取120例需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，隨機(jī)分為兩組，一組使用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行液囊空腸導(dǎo)管置入，另一組在超聲引導(dǎo)下置入鼻空腸管。液囊導(dǎo)管組成功置入56例，置入成功率93.4%；鼻空腸管組共成功置入43例，置入成功率71.6%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥患者的治療中具有重要意義，而液囊空腸導(dǎo)管能夠很好地解決重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，置入后的護(hù)理簡(jiǎn)單，實(shí)施方便。馬桂芳等[18]對(duì)23例急性重癥胰腺炎患者采用液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防口腔感染，掌握留置管道的技巧，保持液囊空腸導(dǎo)管的通暢，嚴(yán)格掌握營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度、濃度、溫度，從而確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃的順利完成。所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，拔管后均能正常進(jìn)食。藍(lán)冬梅[19]報(bào)道液囊空腸導(dǎo)管置入后，護(hù)理方便，患者依從性好，能夠很好給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鐘漓等[20]應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管于胃癌術(shù)后，蘇軍凱等[21]應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管對(duì)重癥急性胰腺炎患者給予早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，都取得了理想的治療效果。液囊空腸導(dǎo)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以有效促進(jìn)重癥患者的胃腸功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕患者的治療費(fèi)用。

綜上所述，液囊空腸導(dǎo)管作為我國(guó)臨床工作者自主研發(fā)的新產(chǎn)品，應(yīng)用于臨床時(shí)間尚短，但其使用技術(shù)日趨成熟，特別是超聲引導(dǎo)下能夠明顯提高液囊空腸導(dǎo)管的置入成功率，有顯著的臨床意義，但仍需大量實(shí)踐和應(yīng)用去證實(shí)。液囊空腸導(dǎo)管在解決重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用價(jià)值，其已顯現(xiàn)的益處值得我們?nèi)プ鬟M(jìn)一步的嘗試與探索，以開(kāi)拓其在臨床上更廣闊的應(yīng)用價(jià)值，惠及更廣泛的患者。