經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)在腸內(nèi)營養(yǎng)之外的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

陳健鑫， 舒建昌， 朱永建， 黃海鋒， 葉國榮

廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)及經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)是一項(xiàng)經(jīng)胃鏡在胃與腹壁之間放置胃造瘺管的微創(chuàng)技術(shù)，無需全身麻醉及外科手術(shù)，具有安全、簡便、效果佳、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。自GAVDERER等[1]1980年首次報(bào)道以來，PEG及PEJ得到臨床越來越多的應(yīng)用與推廣，早期主要作管飼通道應(yīng)用于腸內(nèi)營養(yǎng)，近年來隨著臨床應(yīng)用的增多，其適應(yīng)證也不斷拓展，除營養(yǎng)供給外，PEG及PEJ還可應(yīng)用于消化道瘺、胃腸梗阻、膽道梗阻、胃扭轉(zhuǎn)、頑固性腹水及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等異常的處理。本文就近年來國內(nèi)外運(yùn)用PEG、PEJ在腸內(nèi)營養(yǎng)支持以外的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一概述。

1 現(xiàn)狀

1.1消化系統(tǒng)PEG、PEJ最早應(yīng)用于消化道系統(tǒng)，為喪失吞咽功能或吞咽梗阻、胃癱等患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，這符合生理狀態(tài)，與傳統(tǒng)的開腹胃造瘺術(shù)及留置鼻胃管相比，具有更安全、簡便快捷、費(fèi)用低和患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)。隨著臨床應(yīng)用增多，PEG、PEJ在消化道瘺、腸道梗阻、胃扭轉(zhuǎn)、頑固性腹水等方面得到相關(guān)應(yīng)用，為緩解或治愈相關(guān)疾病提供臨床新思路。

1.1.1 消化道瘺：消化道瘺是指胃腸道與其他器官，或與腹壁外有不正常的通道，是繼發(fā)于手術(shù)損傷、創(chuàng)傷、炎癥、嚴(yán)重腹腔感染、腫瘤等原因，還有少數(shù)屬先天性畸形。由于腸液溢出腸腔外而導(dǎo)致大量液體及有關(guān)成分丟失，包括電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)、能量及礦物質(zhì)等丟失，這導(dǎo)致脫水、酸堿紊亂、電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良?；颊呓澈湍摱景Y導(dǎo)致的高分解代謝可使上述癥狀加重，如不及時(shí)糾正可導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡。

(1)食管瘺：食管瘺多發(fā)生在食管手術(shù)后、食管癌放療后或食管癌晚期，少數(shù)是先天性食管發(fā)育不良或外傷所致。食管瘺可形成食管氣管瘺、食管胸腔瘺等，造成縱膈、肺、胸腔感染，最終危及生命。以往臨床醫(yī)師多采用外科手術(shù)治療，但患者較痛苦且術(shù)后并發(fā)癥多。通過行PEG或PEJ，使用胃造瘺管行胃負(fù)壓吸引及腸內(nèi)營養(yǎng)，通過防止胃液及營養(yǎng)液反流至食管，可達(dá)到食管曠置的目的，最終使食管瘺口自行愈合。SANTOS等[2]研究了12例食管瘺并行PEG或PEJ的患者，分為氣管插管合并食管-氣管瘺組(6例)、腫瘤性食管-氣管瘺組(6例)，結(jié)果顯示，氣管插管組中，有3例在行PEG后食管瘺口愈合，臨床治愈率為50%(3/6)；腫瘤組中，所有患者在行PEG或PEJ后7個(gè)月內(nèi)死于原發(fā)病。這表明，在非腫瘤所致食管瘺中，行PEG或PEJ可達(dá)到治愈食管瘺的目的，對不能耐受手術(shù)治療、或上-中段食管-氣管瘺無法行支架置入的患者，行PEG或PEJ是可行的替代治療方案。而在腫瘤性食管-氣管瘺中，行PEG或PEJ則有姑息治療價(jià)值。

(2)高位腸外瘺：高位腸外瘺是外科腹部手術(shù)及腹外傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上先通過充分引流、控制感染及腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持、使用生長抑素和生長激素等措進(jìn)行保守治療，再綜合瘺的性質(zhì)、患者身體狀況、保守治療效果等決定是否行手術(shù)治療。但傳統(tǒng)手術(shù)治療需開腹行腸道修補(bǔ)術(shù)或外科空腸造瘺術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且有再發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)。為提高腸瘺治愈率、降低死亡率，臨床上可使用PEJ治療高位腸外瘺患者。將空腸造瘺管經(jīng)幽門到達(dá)空腸上段，使空腸營養(yǎng)管在瘺口遠(yuǎn)端給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)越過腸瘺口直接到達(dá)空腸，達(dá)到曠置瘺口的目的，且經(jīng)空腸營養(yǎng)管可行胃腸減壓，減少瘺口張力，引流部分胃腸液，減少胃腸液對瘺口的侵蝕，促進(jìn)腸瘺愈合，最終高位腸瘺口自行愈合。賈莉等[3]為24例高位腸外瘺患者行PEJ，結(jié)果，臨床治愈率75%(18/24)，置管后常見并發(fā)癥為造瘺管堵塞、造瘺管周圍感染，發(fā)生率為12.5%(3/24)。HARA等[4]報(bào)道1例因反復(fù)腹部手術(shù)致腸粘連及小腸瘺的患者，患者難以耐受進(jìn)一步手術(shù)治療，故利用PEJ放置空腸造瘺管行胃腸減壓，在PEJ后第22天行鋇灌腸未見鋇劑泄露，達(dá)到臨床治愈。這提示，在病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、操作困難的患者中，行PEJ可達(dá)到理想的治療效果。

1.1.2 胃腸道梗阻：臨床上常應(yīng)用留置鼻胃管進(jìn)行胃腸道減壓。但傳統(tǒng)的留置鼻胃管可引起較多并發(fā)癥，如引起胃食管反流、吸入性肺炎、食管黏膜損傷、阻礙吞咽功能和構(gòu)音功能、影響外觀等，尤其鼻胃管刺激鼻咽部黏膜，部分患者難以長期耐受，常自行拔除鼻胃管。而PEG與留置鼻胃管相比，可明顯克服上述鼻胃管帶來的不足。近年來PEG的應(yīng)用逐漸增多，已成為胃腸減壓的常用手段之一。

(1)惡性胃腸道梗阻：惡性腸梗阻是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤直接浸潤或壓迫消化道造成的胃腸道梗阻，是消化道腫瘤或其他惡性腫瘤晚期的常見并發(fā)癥之一。由于患者為癌癥晚期，病情較重，預(yù)后差，行手術(shù)切除的可能性小，治療主要以藥物保守治療及姑息治療為主。DITTRICH等[5]報(bào)道了75例終末期腹部腫瘤致胃腸道梗阻的回顧性研究，連續(xù)觀察行PEG前及術(shù)后各7 d的臨床癥狀。結(jié)果，行PEG后患者平均每天發(fā)生嘔吐的頻率與術(shù)前相比從2.2(95%CI：1.7～2.7)降至0.4(95%CI：0.3～0.6，P<0.001)，惡心發(fā)生率從術(shù)前的80%(95%CI： 74%～85%)降至術(shù)后的40%(95%CI：34%～47%，P<0.001)。KAWATA等[6]的一項(xiàng)回顧性非隨機(jī)研究也得出類似結(jié)果，其共納入76例晚期惡性腸道梗阻患者，中位生存時(shí)間63 d(8～444 d)，基礎(chǔ)疾病包括消化道腫瘤55例、婦科腫瘤7例、泌尿道腫瘤5例、其他系統(tǒng)腫瘤9例。結(jié)果顯示，操作成功率(6例患者在PEG基礎(chǔ)上行PEJ)為93.4%(71/76)，術(shù)后成功拔除鼻胃管的發(fā)生率為96.3%(53/55)，行PEG或PEJ的并發(fā)癥為食管撕裂、吻合口瘺、切口感染，發(fā)生率為21.1%(15/71)。同時(shí)，MICHAUD等[7]報(bào)道了18例應(yīng)用PEG行胃腸減壓的小兒患者年齡2～125個(gè)月(中位時(shí)間15.5個(gè)月)，基礎(chǔ)疾病包括腹部轉(zhuǎn)移癌、胃輕癱、十二指腸狹窄等。結(jié)果顯示，PEG、PEJ操作成功率為100%，無手術(shù)相關(guān)死亡病例，術(shù)后患兒的惡心、嘔吐癥狀得到緩解。這提示，在小兒及成人患者中，行PEG或PEJ能有效緩解因惡性腸道梗阻所導(dǎo)致的惡心、嘔吐等癥狀，在生命期短暫需行胃腸減壓的患者中行PEG或PEJ具有姑息治療價(jià)值。然而，部分患者在術(shù)中、術(shù)后合并有食管撕裂、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥，且晚期腫瘤患者常合并有大量腹水、肝左葉增大等情況，這常導(dǎo)致患者無法行PEG、PEJ，使PEG、PEJ在惡性腸道梗阻中的臨床應(yīng)用受到一定的限制。

(2)良性胃腸道梗阻：其他原因?qū)е碌牧夹晕改c梗阻包括術(shù)后腸梗阻、腸動力障礙、腸系膜上動脈綜合征、胃癱等情況。有學(xué)者[8]利用PEG、PEJ進(jìn)行相應(yīng)的胃腸減壓并取得良好效果，如利用PEJ治療腸系膜上動脈壓迫綜合征，在第69天、180天患者的腹脹、腹痛等癥狀得到明顯緩解，在拔除造瘺管后隨訪第3、6個(gè)月未見復(fù)發(fā)癥狀。有學(xué)者[9]利用PEG、PEJ治療短腸綜合征合并慢性腸梗阻的患者，治療后有效緩解了腸梗阻癥狀。DAIGLE等[10]回顧性分析了72例非癌性腸梗阻患者，年齡(58.8±15.2)歲，結(jié)果顯示，PEG后所有患者均成功拔除鼻導(dǎo)管，術(shù)前和術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(14.4±10.7)d和(7.6±11.1)d(P=0003)；在PEG后4 d內(nèi)患者的出院率為44.8%(30/72)。這提示，PEG、PEJ均能安全、有效地緩解因各種原因?qū)е碌姆前┬晕改c梗阻癥狀，縮短患者的住院時(shí)間。

1.1.3 惡性膽道梗阻：惡性膽道梗阻是指膽系惡性腫瘤、胰頭腫瘤或肝癌及腹部其他轉(zhuǎn)移腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻，是常見的臨床病癥。惡性膽道梗阻患者應(yīng)盡可能施行手術(shù)治療，切除病灶，但臨床上大部分患者確診時(shí)已不能切除腫瘤，僅能施行各種減黃手術(shù)，或進(jìn)行內(nèi)鏡下診治、介入處理、放化療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量來延長壽命。對各種方法均失敗的患者，可采用PEG+PEJ聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial, PTCD)治療，將引流出的膽汁回輸再利用，即予患者先行PTCD術(shù)行膽汁外引流，再完成PEG和PEJ，在腹壁外將空腸造瘺管與PTCD引流管相連,經(jīng)空腸造瘺管將外引流出的膽汁回輸入空腸。SHU等[11]報(bào)道9例晚期惡性膽道梗阻患者，聯(lián)合PEG+PEJ和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial, PTCD)治療。結(jié)果，操作成功率100%，未見有嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者膽汁引流管通暢，黃疸明顯消退，腹脹、腹痛、腹瀉等不適均減輕，肝功能如TBil、GGT、ALT、AST等指標(biāo)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。這提示，PEG+PEJ聯(lián)合和PTCD治療晚期惡性膽道梗阻患者，將外引流出的膽汁回輸入空腸，有利于維持正常生理的腸肝循環(huán)，明顯改善生活質(zhì)量。但該領(lǐng)域的研究樣本較少，為了更全面地評估該法在惡性膽道梗阻中的應(yīng)用，還需進(jìn)一步大樣本研究。

1.1.4 胃扭轉(zhuǎn)：胃因異常旋轉(zhuǎn)致形態(tài)發(fā)生變化，如大彎向上、小彎向下、幽門旋向脊柱左側(cè)等稱為胃扭轉(zhuǎn)。發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)后，有臨床癥狀或機(jī)能障礙則需進(jìn)行手術(shù)治療。但很多患者因高齡、身體狀況差等原因常難以耐受手術(shù)治療。有學(xué)者[12]為胃扭轉(zhuǎn)患者行PEG，通過胃造瘺管，對異常旋轉(zhuǎn)的胃進(jìn)行固定，并取得良好治療效果。但胃造瘺管的停留時(shí)間目前臨床上還未達(dá)成共識，對胃扭轉(zhuǎn)的治療是否足夠有效及可能帶來的相關(guān)并發(fā)癥尚不明確。此外，該領(lǐng)域的研究樣本量較小，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

1.1.5 頑固性腹水：頑固性腹水又稱難治性腹水，指患者經(jīng)正規(guī)利尿劑治療6周，腹水仍無明顯消退，此時(shí)盡管內(nèi)臟血管床顯著淤血，但心排血量、有效血容量及腎血流量均減少。門靜脈高壓、低蛋白血癥及腹水感染是導(dǎo)致頑固性腹水的主要原因。患者因大量腹水，生存質(zhì)量差，往往死于腹水感染、肝腎綜合征或肝性腦病。頑固性腹水治療方式包括擴(kuò)充血容量、腹腔穿刺放液、腹部血管分流術(shù)及腹水回輸。LORENTZEN等[13]報(bào)道5例頑固性腹水患者，先行PEG，再行腹腔穿刺，通過放置腹腔引流管，把引流管遠(yuǎn)端與胃造瘺管連接，經(jīng)造瘺管將外引流出的腹水回輸入胃部。結(jié)果，全部患者的臨床癥狀得到緩解，術(shù)中及術(shù)后早期沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但晚期易合并造瘺管滲漏、堵塞等并發(fā)癥。故采用該法時(shí)需權(quán)衡利弊，對于頑固性腹水患者可短期放置引流管及胃造瘺管，當(dāng)出現(xiàn)造瘺管滲漏、堵塞等并發(fā)癥時(shí)，需及時(shí)評估患者病情，必要時(shí)予更換造瘺管或立刻取出。

1.1.6 其他消化性疾?。弘S著臨床運(yùn)用的增多，不少學(xué)者充分利用有關(guān)條件及資源，在傳統(tǒng)PEG的基礎(chǔ)上進(jìn)行了許多非常有意義的探索，拓展了PEG的用途。MATSUMOTO等[14]報(bào)道1例咽癌放療后合并食管梗阻并行PEG的患者，患者有黃疸、發(fā)熱等不適，行腹部CT提示膽管占位并擴(kuò)張，但超細(xì)內(nèi)鏡無法通過食管，故無法實(shí)施常規(guī)ERCP。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員最后因人、因地制宜，充分利用可及的資源與條件，使用超細(xì)內(nèi)鏡通過PEG腹部造瘺口順利進(jìn)行了ERCP，并于膽管放置金屬支架并行癌細(xì)胞檢查，經(jīng)膽汁引流后患者黃疸等臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

1.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，越來越多的腦卒中患者得到及時(shí)救治，挽救了生命，但恢復(fù)期患者常存在諸多并發(fā)癥，如腦卒中后假性球麻痹并引起肺部感染為常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至威脅生命。PEG、PEJ通過改變患者進(jìn)食方式，減少因誤吸造成吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，廣泛應(yīng)用于腦卒中后患者肺部感染的預(yù)防性治療。史嶸等[15]報(bào)道了123例腦卒中發(fā)生假性球麻痹的患者，50例為PEG組在患者出現(xiàn)假性球麻痹并確定無手術(shù)禁忌證時(shí)，采取PEG治療，余73例作為對照組，未行PEG治療。結(jié)果顯示，PEG組的肺部感染發(fā)生率均低于對照組(22.0%vs57.5%)。同時(shí)，PEG、PEJ通過改變患者的進(jìn)食通道，使吞咽系統(tǒng)得到休息，避免刺激構(gòu)音系統(tǒng)，給患者吞咽功能及構(gòu)音功能的恢復(fù)提供一定幫助，均有利于患者病情恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

2 展望

PEG、PEJ最初作為一種腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑或方式，現(xiàn)已擴(kuò)展為一種治療消化道瘺、胃腸梗阻、膽道梗阻、胃扭轉(zhuǎn)、頑固性腹水及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等的新方法、新選擇。隨著PEG、PEJ操作技術(shù)的改進(jìn)，其操作成功率不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，臨床應(yīng)用效果日漸明顯，其臨床用途進(jìn)一步拓展，應(yīng)用前景必將更加廣闊。