陰道鏡檢查在宮頸病變中的診斷價(jià)值

沈 琳

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院、天津市第四醫(yī)院，天津市 300222)

宮頸腫瘤包括宮頸良性腫瘤和惡性腫瘤。隨著人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測和疫苗的廣泛應(yīng)用，一些發(fā)達(dá)國家宮頸癌的發(fā)病率逐年下降[1]。而我國因?yàn)榻?jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的限制，宮頸癌目前仍是我國婦科最常見的惡性腫瘤，占全球發(fā)病數(shù)量的1/3[2]。宮頸癌是宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變發(fā)生發(fā)展的結(jié)果。持續(xù)性HPV感染又是宮頸發(fā)生鱗狀上皮內(nèi)病變的原因[3]。宮頸病變從低級別到高級別，再到宮頸癌需要 8～10年的時(shí)間[4]，在這段時(shí)間里，如何早期發(fā)現(xiàn)和有效治療宮頸病變，阻斷宮頸癌的發(fā)生已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。近些年來，由于HPV檢測、液基細(xì)胞學(xué)篩查和電子陰道鏡檢查的聯(lián)合應(yīng)用，使得宮頸病變可以盡早發(fā)現(xiàn)并得以及時(shí)治療，為降低宮頸癌的發(fā)生做出了重要貢獻(xiàn)[5]。陰道鏡其實(shí)是一種放大鏡，被用于觀察宮頸及陰道上皮和血管的微小變化，從而判斷出是否存在病變，為宮頸疾病的初期診斷和進(jìn)一步治療提供了更真實(shí)、確切的臨床依據(jù)。現(xiàn)對陰道鏡在宮頸疾病篩查診斷中的臨床價(jià)值作一綜述。

1 陰道鏡的發(fā)展歷史

1925年，德國的Hans Hinselman教授以放大鏡為基礎(chǔ)發(fā)明制造了早期的陰道鏡。以后經(jīng)過數(shù)位醫(yī)學(xué)家的實(shí)踐研究并加工改良，成為了當(dāng)代電子陰道鏡的技術(shù)基礎(chǔ)。陰道鏡檢查是將宮頸的陰道部放大到10～40倍，從而觀察到肉眼看不到的子宮頸表面微小病變?？梢园l(fā)現(xiàn)與宮頸癌及癌前病變相關(guān)的醋酸白上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌及異型血管等，指導(dǎo)操作者準(zhǔn)確地選擇可疑部位做活組織檢查。李銀仙[6]研究認(rèn)為應(yīng)用電子陰道鏡定位活檢，在診斷宮頸病變中有較高的診斷率。且有研究結(jié)果顯示，陰道鏡指示下定位活檢與傳統(tǒng)的四點(diǎn)活檢相比，能夠明顯提高活檢的陽性率[7-8]，因此它對篩查診斷宮頸癌前病變及宮頸癌有重要價(jià)值。

2 宮頸疾病的現(xiàn)狀

據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)報(bào)道，全球每年發(fā)生宮頸癌約52.8萬例，死亡26.6萬例。宮頸癌患者中85%來自發(fā)展中國家，而美國宮頸癌的發(fā)生率近幾年來明顯下降[9]。這與發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療技術(shù)及器械設(shè)備老舊，人民健康意識局限，健康宣教不夠密切相關(guān)[10]。一些發(fā)達(dá)國家，將宮頸疾病篩查及宮頸疫苗接種列為國家福利保障，全民篩查率高，從而降低了宮頸癌發(fā)病率[11]。而我國，即使在沿海發(fā)達(dá)城市也沒有將液基細(xì)胞學(xué)及陰道鏡作為篩查宮頸癌常規(guī)手段，在內(nèi)陸地區(qū)宮頸癌篩查率更低，因此我們面臨的形勢嚴(yán)峻。讓人們意識到宮頸癌篩查的必要性，而陰道鏡作為篩查手段能顯著提高其準(zhǔn)確性，是需要我們大力發(fā)展健康教育的[12]。

3 陰道鏡檢查的注意事項(xiàng)

陶霞等[13]通過對陰道鏡初學(xué)者前200個(gè)病例進(jìn)行分析，認(rèn)為陰道鏡操作者的經(jīng)驗(yàn)直接影響宮頸病變的檢出率和初診符合率。因此陰道鏡檢查應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師操作。因陰道重度炎癥、陰道用藥、沖洗、性交等，可以使宮頸及陰道表面鱗狀上皮脫落、充血，直接影響陰道鏡檢查效果，故在檢查前24 h應(yīng)避免這些操作和行為。陰道鏡檢查適用于以下情形：①細(xì)胞學(xué)檢查不正?；蜿栃哉?；②肉眼觀察有可疑病變或病史可疑者；③為了某個(gè)特定的研究對一些人群作普查，如對HPV16/18感染者、孕婦、口服避孕藥者等；④可疑外陰陰道上皮內(nèi)病變者。對于以上人群，陰道鏡檢查能顯著提高其診斷的準(zhǔn)確率[14]。此外，陰道鏡檢查還能用于外陰、陰道、宮頸病變治療后復(fù)查和評估[15]。

4 陰道鏡診斷的臨床效果

陰道鏡檢查可以清楚地觀察子宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期宮頸癌形態(tài)[16]，特別是對宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的生理、病理研究。Beyer等[17]分析了201例CIN患者的322次陰道鏡檢查結(jié)果圖像，并與病理組織學(xué)結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)醋酸白上皮最敏感但特異性低，有較高的診斷價(jià)值。熟練掌握陰道鏡的使用，采用陰道鏡檢查診斷宮頸疾病的應(yīng)用價(jià)值較高，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，明顯優(yōu)于宮頸巴士刮片檢查[18]。陰道鏡檢查的診斷，主要是依據(jù)陽性陰道鏡圖像，準(zhǔn)確認(rèn)識異常的陰道鏡圖像是準(zhǔn)確選擇活檢部位的根本。王化春等[19]對接受電子陰道鏡檢查的420例患者進(jìn)行圖像分析，并于可疑病變部位進(jìn)行定點(diǎn)活檢，發(fā)現(xiàn)陰道鏡診斷慢性宮頸炎、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和宮頸癌與病理診斷的符合率可達(dá)到90%左右?？梢婈幍犁R檢查因能顯示出肉眼看不到的異常圖像，對篩查宮頸癌和癌前病變有著極其重要的作用。此外，陰道鏡檢查有一定的局限性，如陰道鏡下活檢聯(lián)合HPV、TCT，則有助于提高宮頸癌的檢出率，可早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，降低病死率[20]。吳朗玉[21]選取TCT及HPV篩查出宮頸疾病患者200例，對其電子陰道鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并與鏡下活組織病理學(xué)檢查結(jié)果對比。結(jié)果顯示TCT、HR-HPV聯(lián)合電子陰道鏡宮頸活檢可以有效提升宮頸癌前病變與宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率。此外，陰道鏡為無創(chuàng)性檢查，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者依從性較高，可清楚地觀察病變發(fā)生發(fā)展過程，因此亦可作為治療后長期隨訪的工具。錐切術(shù)后聯(lián)合陰道鏡檢查可獲得較高的檢出率，降低復(fù)發(fā)的可能[22]。

5 陰道鏡的缺點(diǎn)

陰道鏡確實(shí)擁有廣闊的應(yīng)用前景，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到充分肯定[23]。但應(yīng)認(rèn)識到它亦有局限性，例如其在診斷三型轉(zhuǎn)化區(qū)和部分未見上界的二型轉(zhuǎn)化區(qū)婦女的宮頸病變方面是受局限的[24]。因?yàn)榇祟悑D女的病變發(fā)生部位(轉(zhuǎn)化區(qū))不能完全被肉眼所見，尤其是三型轉(zhuǎn)化區(qū)婦女，鱗柱狀上皮交界完全移行到頸管內(nèi)，所以對這些患者需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如宮頸管搔刮術(shù)，有的甚至需要宮頸錐切術(shù)才能確診。但在轉(zhuǎn)換區(qū)能完全暴露的患者中，陰道鏡檢查的誤診率是很低的。由于宮頸病變所表現(xiàn)的圖像是多樣化的，且呈多中心病灶分布，甚至表面無異常，且由于陰道白色念珠菌感染、性交后、陰道上藥、炎癥刺激、婦科檢查等多種因素的影響，易造成過度診斷或診斷不足。由于操作者的經(jīng)驗(yàn)和知識能直接影響診斷結(jié)果，所以學(xué)習(xí)該技術(shù)的人員必須經(jīng)專門培訓(xùn)。

總之，努力提高宮頸病變的早期診斷和治療是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵，對于降低宮頸癌的發(fā)病率具有重要意義。陰道鏡檢查準(zhǔn)確率高，漏診率低，能評估病變程度并準(zhǔn)確定位，可以提高活檢的準(zhǔn)確率，與病理診斷統(tǒng)一性好[25]，具有較高的診斷價(jià)值。陰道鏡檢查為無創(chuàng)性檢查，是有保存價(jià)值的臨床資料，便于醫(yī)生動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)了解病變的治療效果。越來越多的醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)認(rèn)可和使用電子陰道鏡，希望我們能夠不斷提高自身技術(shù)水平，做出高質(zhì)量、有效的子宮頸癌篩查及防治工作，為降低我國宮頸癌死亡率貢獻(xiàn)力量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Chetty R. 70 years of the JCP-highly cited papers: The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer[J].J Clin Pathol,2017,70(12):997.

[2] 金蓉蓉,馬紅偉,陳天羽,等.宮頸細(xì)胞學(xué)意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞患者的分流篩查方法[J].中華病理學(xué)雜志,2016,45(6):427-430.

[3] Berenson AB, Croisant S. Early sexual debut warrants HPV vaccination at an earlier age [J].Vaccine, 2017,35(9):1195-1196.

[4] 王芳,王玉歡，李妍芹.人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌關(guān)系的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(9):1546-1548.

[5] 李冬梅,朱梅娟.HR-HPV檢測、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡定位活檢篩查子宮頸癌之1181例患者的情況調(diào)查分析[J].心理醫(yī)生,2016,22(25):12-13.

[6] 李銀仙.探討電子陰道鏡下定點(diǎn)活檢在診斷宮頸病變中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息(西安),2015,28(1):305.

[7] 馬永琴.宮頸疾病的常規(guī)活檢與陰道鏡定位下活檢的差異性分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(2):42.

[8] 程景學(xué),張婷婷.宮頸常規(guī)四點(diǎn)活檢與陰道鏡下定位電切活檢的探討[J].藥物與人,2015,28(1):76.

[9] Koh WJ,Greer BE,Abu-Rustum NR,et al.Cervical cancer,Version 2.2015[J].J Natl Compr Canc Netw,2015,13(4):395-404.

[10] 魯新.健康教育對提高宮頸癌篩查率的影響[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2014,20(2):105-106.

[11] Mendes D, Mesher D, Pista A,et al.Understanding differences in cervical cancer incidence in Western Europe: comparing Portugal and England.[J].Eur J Public Health,2018,28(2):343-347.

[12] 賈曉紅.健康教育及預(yù)防對農(nóng)村婦女宮頸癌篩查結(jié)果的影響[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2017,12(9):107-109.

[13] 陶 霞,趙 健,石 云.陰道鏡初學(xué)者前200個(gè)病例總結(jié)及學(xué)習(xí)曲線分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(4):395-400.

[14] 倪愛華.電子陰道鏡在篩查宮頸癌前病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2014,(16):66-67.

[15] 梅 麗,劉婷婷,李 麗.育齡期婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切治療后切緣陽性的高危因素分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(12):7-9.

[16] 鄒春梅.電子陰道鏡檢查對宮頸疾病的診斷價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(3):558-559

[17] Beyer DA, Rody A, Cirkel C, et al.Mandatory colposcopic findings of severe cervical dysplasia. Are there key-signs that need our special attention?[J].J Gynecol Obstet Hum Reprod,2017,46(8):643-646.

[18] 朱曉紅.陰道鏡對宮頸疾病的診斷價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿,2018,8(1):91-92.

[19] 王化春,徐恩文.宮頸疾病診斷中陰道鏡的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(22):2749-2750.

[20] 顧紅娟.TCT HPV檢查聯(lián)合陰道鏡下活檢對宮頸病變的篩查效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(25):3502-3503.

[21] 吳朗玉.TCT、HR-HPV和電子陰道鏡宮頸活檢對宮頸癌前病變與宮頸癌診斷的價(jià)值分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(33):48-49.

[22] Fan A,Zhang L,Wang C,et al.Analysis of clinical factors correlated with the accuracy of colposcopically directed biopsy.[J].Arch Gynecol Obstet,2017,296(5):965-972.

[23] 彭汝嬌,劉姜伶,鄭詩丹,等.陰道鏡檢查與宮頸電環(huán)錐切術(shù)在宮頸病變診治中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(4):298-301.

[24] 趙 蒞.陰道鏡在圍絕經(jīng)期婦女宮頸癌篩查中的臨床價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(20):5743-5744.

[25] Boonlikit S.Performance of the abbreviated Reid colposcopic index in prediction of high-grade lesions[J].Int J Gynaecol Obstet,2016,134(1):41-44.