背側(cè)入路加壓螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折臨床研究

高希林+魏屹東+季明華

摘 要：目的 總結(jié)背側(cè)入路加壓螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折的技巧及療效。方法 采用回顧性分析，我院自2015年6月～2016年6月采用腕部背側(cè)切口加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮舟狀骨骨折15例。按舟狀骨骨折Herbert分型B1型6例；B2型7例；B4型2例。結(jié)果 所有患者均獲滿意復(fù)位及固定。平均隨訪12個(gè)月，骨折均獲Ⅰ期愈合。Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)10例；良3例；滿意2例。結(jié)論 舟狀骨骨折背側(cè)入路加壓螺釘內(nèi)固定顯露良好，操作簡(jiǎn)單，后期恢復(fù)良好，是臨床上治療腕舟狀骨骨折的較為理想的治療方案。

關(guān)鍵詞：舟狀骨；加壓螺釘；背側(cè)入路

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3；R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.070

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0179-02

Abstract：Objective To summarize the skills and effects of dorsal approach compression screw internal fixation for the treatment of scaphoid fractures.Methods A retrospective analysis was performed in our hospital from June 2015 to June 2016 with 15 cases of fresh scaphoid fractures treated with dorsal incision and compression screw fixation.According to the scaphoid fracture type Herbert B1 type 6 cases；B2 type 7 cases；B4 type 2 cases.Results All patients were satisfied with the reduction and fixation.After a mean follow-up of 12 months，All fractures were healed in phase I.Mayo wrist function score：excellent in 10 cases；good in 3 cases；satisfaction in 2 cases.Conclusion The dorsal approach to scaphoid fracture with screw fixation is safe and easy to operate with good recovery in the later period.It is an ideal treatment for the treatment of scaphoid fractures in clinic.

Key words：Scaphoid；Compression screw；Dorsal approach

腕關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是外傷后的緩沖區(qū)域。腕舟狀骨起到穩(wěn)定腕中關(guān)節(jié)的作用，一旦骨折就會(huì)影響到腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。腕舟狀骨因其特殊的位置及在外傷時(shí)緩沖力量的作用，經(jīng)常發(fā)生骨折。其在上肢骨折中的發(fā)生率與橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率不相上下，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)約占全身骨折的2%，約占腕骨骨折的51%～90%[1]。多在舟狀骨腰部發(fā)生，約占舟狀骨骨折的70%，舟狀骨結(jié)節(jié)及舟狀骨近端各占10%～15%。如未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，常帶來(lái)不良后果。穩(wěn)定型舟狀骨骨折在經(jīng)過(guò)石膏固定后，大多可達(dá)臨床愈合，但由于舟狀骨的特殊解剖因素，骨折如發(fā)生在腰部或近端，近端將失去血液供應(yīng)，其延遲愈合、不愈合和缺血壞死的發(fā)生率都高于其他腕骨。若恢復(fù)欠佳后期則可能引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。穩(wěn)定骨折固定時(shí)間8～12周，不穩(wěn)定骨折固定時(shí)間不少于16周，移位骨折固定時(shí)間為15～40周，愈合率為僅65%。因石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腕關(guān)節(jié)及鄰近關(guān)節(jié)僵硬、石膏壓瘡、皮膚壞死等并發(fā)癥。因此大多數(shù)學(xué)者目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療舟狀骨骨折，其內(nèi)固定方法較多，其中加壓螺釘內(nèi)固定已經(jīng)成為治療腕舟狀骨骨折的主流手術(shù)方式[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院自2015年6月～2016年6月采用腕部背側(cè)切口加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療新鮮舟狀骨骨折15例患者為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均行舟狀骨位X線片及CT檢查，排除舟狀骨塌陷、月骨周?chē)撐坏雀淖儭；颊呔鶠槟行?，雙側(cè)腕舟狀骨骨折3人，6例，余左側(cè)6例，右側(cè)3例。年齡18～35歲，平均年齡（25.08±3.05）歲。受傷原因：高處墜落傷5例，車(chē)禍傷4例，軍事訓(xùn)練傷3例（3位雙側(cè)腕舟狀骨骨折患者均為訓(xùn)練時(shí)摔傷所致）；按舟狀骨骨折Herbert分型B1型6例；B2型7例；B4型2例。受傷后入院至手術(shù)時(shí)間為1～25 d。

1.2方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患者取仰臥位，驅(qū)血后臂上氣囊止血帶充氣。經(jīng)鼻煙窩做腕橈背側(cè)切口，即以鼻煙壺為標(biāo)志作長(zhǎng) 2～3 cm 橫切口。將伸拇長(zhǎng)肌肌腱牽向尺側(cè)，伸拇短肌肌腱和拇長(zhǎng)展肌肌腱牽向?qū)?cè)。保護(hù)頭靜脈、橈動(dòng)脈及橈神經(jīng)淺支。切開(kāi)腕橈側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，清除骨折斷端嵌插的軟組織。將腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)、掌側(cè)分別傾斜45°，以導(dǎo)針沿舟狀骨縱軸打入，C型臂 X 線機(jī)透視，確定骨折塊復(fù)位情況和導(dǎo)針位置。測(cè)量長(zhǎng)度，擰入Herbert釘至兩端均埋入軟骨面下。C型臂透視，再次確認(rèn)骨折斷端加壓良好和螺釘長(zhǎng)度合適。沖洗，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)區(qū)留置橡皮條引流。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后因術(shù)區(qū)換藥，暫給予長(zhǎng)臂石膏托外固定，2周拆線后更換前臂管型石膏，固定于拇指外展、腕關(guān)節(jié)中立位4～6周。術(shù)后6周復(fù)查X線片，拆除石膏，主動(dòng)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)，術(shù)后定期隨訪，行X線片檢查監(jiān)測(cè)骨折愈合情況，視情況去除支具（我科無(wú)舟狀骨固定支具，所需支具固定均由患者自行購(gòu)買(mǎi)。因廠家生產(chǎn)支具情況不同，雖均可起到固定舟狀骨作用，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）和決定功能鍛煉強(qiáng)度endprint

2 結(jié)果

本組隨訪6～16個(gè)月，平均10.3個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合。X線片顯示骨折解剖復(fù)位，骨折全部愈合。15例均無(wú)骨不連、感染、螺釘松動(dòng)、斷裂、舟狀骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時(shí)間2.6～4.8個(gè)月，平均3.4個(gè)月。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能較術(shù)前得到明顯改善。根據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)10例；良3例；滿意2例。

3 討論

腕舟狀骨因遠(yuǎn)、近端膨大，中間狹窄，外形像船而得名，中部較細(xì)被稱(chēng)為腰部。外傷時(shí)前臂旋前位、腕關(guān)節(jié)過(guò)伸及橈偏，舟狀骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)，舟、月骨韌帶漸進(jìn)斷裂，背側(cè)受到橈骨莖突的直接撞擊，加上大多角骨的嵌壓作用，為舟狀骨腰部骨折的主要因素。腕舟狀骨表面80%為軟骨覆蓋，只有舟狀骨結(jié)節(jié)及腰部外側(cè)有皮質(zhì)裸露，降低了骨膜化骨的能力。舟狀骨的血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈，分為兩組，分別經(jīng)由掌側(cè)和背側(cè)，在舟骨結(jié)節(jié)和腰部處進(jìn)入骨質(zhì)，腕舟狀骨的近側(cè)70%～80%血供由背側(cè)組血管逆向供應(yīng)，遠(yuǎn)側(cè)20%～30%血供由掌側(cè)組供應(yīng)。背側(cè)組及掌側(cè)組在骨膜下交匯形成血管弓，共同滋養(yǎng)舟狀骨。外傷造成腕舟狀骨近端或腰部骨折時(shí)，容易損傷滋養(yǎng)血管，因此其延遲愈合、不愈合和缺血壞死的發(fā)生率明顯高于其他腕骨。早期診斷、早期治療是決定舟狀骨骨折治療效果的重要因素之一。然而無(wú)移位的舟狀骨骨折的早期 X 線片常顯示無(wú)明顯異常，臨床漏診率較高。為確定診斷，除了全面仔細(xì)的查體如：腕背橈側(cè)疼痛、腫脹、鼻煙窩處腫脹明顯。鼻煙部壓痛明顯、將腕關(guān)節(jié)橈偏，屈曲拇指、食指、中指，叩擊其掌骨頭時(shí)可引起疼痛加劇，被動(dòng)伸拇、食指可引起患處的疼痛。必要時(shí)行舟骨沖擊試驗(yàn)；舟骨剪力試驗(yàn)。輔助檢查應(yīng)常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位（陰性率22%～43%）和舟狀骨位 X 線片，必要時(shí)還要行CT平掃檢查。MRI檢查為診斷腕舟狀骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性，特異性達(dá)100%，但因價(jià)格昂貴，目前尚未作為常規(guī)檢查。對(duì)于急性（3周）無(wú)移位、橫行及斜行腕舟骨骨折因其比較穩(wěn)定，既往多采取保守治療，通常無(wú)需復(fù)位，以拇人字管型石膏固定后6～12周大部分能夠愈合。一般認(rèn)為將拇指于對(duì)掌位、腕關(guān)節(jié)中立或輕度橈偏位固定，可解除拇短展肌的不利作用，更有利于骨折的穩(wěn)定和愈合。國(guó)內(nèi)多采用前臂管形石膏固定；國(guó)外大多主張采用超肘關(guān)節(jié)石膏固定。1973年Thomaidis[4]的解剖研究證明，腕關(guān)節(jié)用肘以下石膏固定，前臂在旋前、旋后活動(dòng)時(shí)骨折部位仍有直接的活動(dòng)，因此建議采用超肘關(guān)節(jié)石膏固定，6周后更換為前臂管型石膏。固定期間需定期復(fù)查，直到骨性愈合。但石膏外固定不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位，后期可能因關(guān)節(jié)面恢復(fù)欠佳引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙。且長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、石膏壓瘡等。舟狀骨為穩(wěn)定遠(yuǎn)排腕骨的支撐骨，用于保持頭-月-橈骨的軸線在一條直線上。對(duì)于舟月角超過(guò)60°、月頭角大于15°或側(cè)位舟骨內(nèi)角大于20°、有移位或不穩(wěn)定的新鮮新鮮骨折、非手術(shù)治療3～4個(gè)月無(wú)愈合征象的陳舊骨折，目前多傾向手術(shù)治療。而陳舊骨折需局部游離或帶血管蒂植骨以促進(jìn)骨折愈合。腕舟狀骨骨折內(nèi)固定方法較多，包括克氏針、普通螺釘、Herbert螺釘?shù)裙潭?。不同的?nèi)固定材料因固定結(jié)果不同，可能會(huì)影響舟狀骨骨折的愈合及腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[5]。1984 年 Herbert[6]首先報(bào)告使用螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折并取得良好效果。目前，采用Herbert加壓螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折已成為臨床上的趨勢(shì)[7]。我科所選的病例中，行Herbert螺釘固定，螺釘可以對(duì)骨折斷端有效地加壓，保持了骨折斷端的穩(wěn)定，避免了對(duì)周?chē)┑亩螕p傷，提高了骨折的愈合率。手術(shù)成功的關(guān)鍵，在于在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入，而基礎(chǔ)研究證實(shí)螺釘能否放置在近極中央與舟狀骨生物力學(xué)穩(wěn)定性密切有關(guān)[8]。郭陽(yáng)等[9]發(fā)現(xiàn)將螺釘固定在舟狀骨長(zhǎng)軸內(nèi)，可以達(dá)到更高的固定強(qiáng)度，而螺釘是否與骨折線垂直則與固定強(qiáng)度無(wú)關(guān)。因此螺釘長(zhǎng)度應(yīng)控制在不超出遠(yuǎn)近端軟骨面[10]，因?yàn)檫^(guò)短將不能對(duì)骨折斷端提供足夠壓力，過(guò)長(zhǎng)則會(huì)損傷關(guān)節(jié)面，或突入關(guān)節(jié)影響腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。根據(jù)所測(cè)量長(zhǎng)度，短縮2～4 mm為宜。傳統(tǒng)手術(shù)治療腕舟狀骨骨折包括掌側(cè)入路和背側(cè)入路，而針對(duì)兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，一直是近年來(lái)臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。掌側(cè)入路不易損傷舟狀骨近端滋養(yǎng)動(dòng)脈，利于保護(hù)舟骨血供；背側(cè)入路能夠充分暴露骨折端，利于術(shù)中精確置入螺釘。沈鵬程等認(rèn)為[11]自腕舟狀骨近極向遠(yuǎn)極進(jìn)針，不損傷自舟狀骨結(jié)節(jié)進(jìn)入舟狀骨的血管，有效保護(hù)了舟狀骨結(jié)節(jié)部的血供，并因顯露良好，操作仔細(xì)，不破壞背側(cè)血供，保證舟狀骨近端供血，達(dá)到促進(jìn)骨折斷端愈合目的。我院在手術(shù)中均采用背側(cè)入路，術(shù)中顯露良好，操作簡(jiǎn)單，后期恢復(fù)良好，認(rèn)為是臨床上治療腕舟狀骨骨折的較為理想的治療方案之一。

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收稿日期：2017-7-24；修回日期：2017-8-16

編輯/成森endprint