阿托伐他汀聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療DR伴高血脂的臨床研究

湯敏，史小英，王維萍，劉云杰

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病最嚴(yán)重和最常見的微血管病變，已成為我國成年人（20～65歲）致盲的首要因素，且發(fā)病率逐年遞增[1]。糖尿病誘發(fā)DR的病理機(jī)制至今仍未闡述清楚，目前普遍認(rèn)為主要與視網(wǎng)膜缺血、缺氧、血液流變學(xué)及脂代謝異常、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)[2-4]。DR具有明顯的“三高”（發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致盲率高）特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，已成為亟待解決的難題，引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者的高度關(guān)注[5]。DR的發(fā)生和發(fā)展與糖尿病患者血液流變學(xué)及血脂情況密切相關(guān)，特別是直接影響DR的硬性滲出[6]。目前臨床上治療單純型DR合并高血脂主要采用貝特類調(diào)血脂藥聯(lián)合羥苯磺酸鈣的方案，但療效不甚滿意，尤其對TC、LDL-C及血液流變學(xué)指標(biāo)改善效果不理想。因此，本研究擬探討阿托伐他汀鈣聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療單純型DR合并高血脂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2016年3月～2017年2月本院收治的高血脂單純型DR住院患者118例為研究對象，均符合2型糖尿病及高脂血癥（高膽固醇血癥及混合型高脂血癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：血糖得到有效控制的2型糖尿病患者；經(jīng)散瞳眼底檢查和熒光素血管造影確診入選患者符合第3版《實(shí)用眼科學(xué)》中DRⅠ～Ⅲ期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清總膽固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯＞1.70 mmol/L；認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：增殖期DR；合并其他眼部疾病(如視網(wǎng)膜黃斑水腫、青光眼等)；妊娠及哺乳期女性；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。根據(jù)患者入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（對照組59例）和B組（觀察組59例），兩組性別、年齡、病程、DR分期等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組均經(jīng)過控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)及使用降糖藥或胰島素使血糖降低到正常范圍后，納入試驗(yàn)研究。在此基礎(chǔ)上，A組給予復(fù)方丹參滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字0101115Z9）治療，10丸/次，3次/d，連續(xù)使用兩個(gè)療程（8 w）。B組在A組治療基礎(chǔ)上，加服阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258），10 mg/次，1次/d，連續(xù)使用兩個(gè)療程（8 w）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效根據(jù)治療后患者的視力、眼底改善情況及熒光素血管造影結(jié)果評價(jià)臨床療效，分為顯效、有效和無效[7]。顯效：視力提高≥2行；眼底視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出情況顯著改善或基本消失；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的血管滲漏基本消失，無灌注區(qū)顯著縮小。有效：視力提高≥1行，眼底視網(wǎng)膜微血管瘤、滲出、出血部分減少或吸收；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏及無灌注區(qū)均有所減少。無效：視力及眼底病變情況基本無改善或加重；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏及無灌注區(qū)未見改善，甚至惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血脂分別在治療前后，采集患者空腹靜脈血，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（型號：CHEMIX-180，希森美康公司）測定血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白（LDL-C）含量，試劑盒購自浙江夸克生物科技有限公司。

表1 兩組一般資料比較(n=59）

1.3.3 血液流變學(xué)指標(biāo)分別在治療前后，采集患者空腹靜脈血，肝素抗凝，采用全自動(dòng)血液流變儀（型號：LBY-N6Compact，北京普利生儀器有限公司）測定血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血小板聚集率、全血低切黏度、血小板黏附率、全血高切黏度、血漿黏度變化情況。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察記錄治療期間患者的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療兩個(gè)療程后，B組的顯效率及總有效率顯著優(yōu)于A組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組臨床療效比較［n(%）］

2.2 兩組血脂改善情況比較治療兩個(gè)療程后，兩組TG、TC、LDL-C均明顯降低，而HDL-C明顯升高（P＜0.05），且B組的改善幅度均大于A組（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組血流變學(xué)改善情況比較治療兩個(gè)療程后，兩組血小板聚集率、血小板黏附率、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均明顯降低（P＜0.05），且B組的改善幅度均大于A組（P＜0.05，表4）。

2.4 不良反應(yīng)比較治療期間，兩組均出現(xiàn)1例便秘不良反應(yīng)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

單純型DR是DR的初期階段，是由于患者的血-視網(wǎng)膜屏障受到損害，造成視網(wǎng)膜微血管發(fā)生病變，進(jìn)而出現(xiàn)視網(wǎng)膜滲漏，引起黃斑水腫，使視力受損。如果單純型DR不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，會(huì)逐步演變成增殖期DR，造成視網(wǎng)膜不可逆轉(zhuǎn)的損傷，最終導(dǎo)致失明。因此，早期給予單純型DR積極的治療干預(yù)，防止向增生期DR轉(zhuǎn)變，具有重要的臨床意義。

目前，DR的預(yù)防和治療主要采用藥物治療。國內(nèi)外研究證實(shí)，復(fù)方丹參滴丸通過改善視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)、保護(hù)及修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善血液流變性、抗凝及抗血栓形成、調(diào)節(jié)血脂、抗炎癥等作用，發(fā)揮對DR的治療作用[8-9]。高血脂與糖尿病是影響視網(wǎng)膜血流量的兩個(gè)最主要的因素，兩者經(jīng)常同時(shí)存在，且有研究證實(shí)，TC和LDL-C與DR密切相關(guān)[10]。高血脂會(huì)造成血液的黏稠度增加，改變紅細(xì)胞的脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)，使紅細(xì)胞剛性增大，從而降低其變形能力，當(dāng)通過微血管時(shí)，造成血流阻滯，進(jìn)而使微循環(huán)障礙，引發(fā)組織缺血，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變[11]。因此，控制血脂與控制血糖對高血脂單純型DR患者同樣重要。

阿托伐他汀鈣通過抑制HMG-CoA還原酶和增加肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)目，而有效降低TC及LDL-C水平。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療單純型DR合并高血脂的總有效率高達(dá)93.22%，且顯效率顯著提高，表明療效確切。同時(shí)經(jīng)過兩個(gè)療程的治療后，兩組TG、TC、LDL-C均明顯降低，而HDL-C明顯升高（P＜0.05），且B組的改善幅度均大于A組（P＜0.05）；兩組血小板聚集率、血小板黏附率、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均明顯降低（P＜0.05），且B組的改善幅度也均大于A組（P＜0.05），表明聯(lián)合用藥不僅在降低TG、TC，提高HDL-C水平等方面可協(xié)同增效，而且在改善視網(wǎng)膜血流量、血小板黏附和聚集、血液黏度等方面也效果顯著。

表3 兩組血脂改善情況比較（n=59）

表4 兩組血液流變學(xué)改善情況比較(n=59）

綜上所述，單純型DR合并高血脂患者應(yīng)同時(shí)控制血糖和血脂，采用阿托伐他汀鈣片聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸的治療方案，不僅可以有效改善其臨床癥狀，而且還可有效改善血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)，建議臨床推廣使用。

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