關節(jié)鏡下帶線錨釘內側支持帶緊縮結合外側支持帶松解治療青少年急性髕骨脫位的臨床研究

張偉　徐月秀　張新華　李青青　李雪梅

摘要 目的：探討關節(jié)鏡下帶線錨釘內側支持帶緊縮結合外側支持帶松解治療青少年急性髕骨脫位的臨床療效。方法：收治急性髕骨脫位患者13例，采用關節(jié)鏡下帶線錨釘內側支持帶緊縮結合外側支持帶松解治療，觀察治療效果。結果：治療后，Lysholm評分、Tegner評分、外側髕股角和髕股相稱角均較治療前顯著改善（P<0.05）。結論：關節(jié)鏡下帶線錨釘內側支持帶緊縮結合外側支持帶松解治療青少年急性髕骨脫位的臨床療效顯著。

關鍵詞 髕骨脫位；帶線錨釘；關節(jié)鏡

髕骨脫位是青少年常見的運動損傷，通常與外力及膝關節(jié)的解剖結構異常相關。急性脫位往往合并內側支持帶的撕裂，對于骨骺未閉合的青少年患者，為了避免損傷到骨骺，一般采用軟組織手術來恢復正常的髕骨運行軌跡。目前軟組織手術采用傳統(tǒng)的切開方式及關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術。切開手術療效可靠，但是創(chuàng)傷大，患者康復慢，預后膝關節(jié)僵硬、粘連發(fā)生率大。關節(jié)鏡下手術往往采用內側支持帶的線性緊縮，對于內側支持帶偏止點側的撕裂往往修復困難。2013年3月-2016年2月收治急性青少年髕骨脫位患者13例，并予以關節(jié)鏡下帶線錨釘內側支持帶緊縮及外側支持帶松解手術，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年3月-2016年2月收治青少年急性髕骨脫位13例，男5例，女8例，年齡11～18歲，平均14.5歲；其中左側6例，右側7例。所有病例均為急性的髕骨脫位，術前自行或手法復位。術前常規(guī)行膝關節(jié)正常位、髕骨周圍、膝關節(jié)CT及膝關節(jié)MRI檢查。其中有5例存在髕骨內下方的撕脫骨塊，關節(jié)下探查證實均存在髕骨內側支持帶的損傷。

手術方法：腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)關節(jié)鏡前外側及前內側入路，清理關節(jié)腔的積血及碎骨塊。探查膝關節(jié)內半月板及交叉韌帶情況，并針對病變進行相應的處理。于髕骨內側緣內側支持帶止點部位均勻打入2～3枚帶線錨釘，錨釘線中1根經關節(jié)腔由引線器于髕骨內側支持帶的最內側緣引出關節(jié)至皮外。兩根錨釘線均經皮下及內側支持帶的表面穿過，并于髕骨內緣與髕骨內側支持帶最內緣之間的中點切口經皮引出。在關節(jié)鏡監(jiān)視下應用等離子刀于髕骨外側緣5 mm處由近端向遠端松解外側支持帶，分別在皮下將錨釘線進行緊縮，關節(jié)鏡下評估髕骨復位情況，位置良好后應用SMC結打結并將結固定于皮下筋膜層。緊縮固定最好在膝關節(jié)屈曲45°且關節(jié)鏡監(jiān)視下進行，這樣可避免過度緊縮。術后處理：術后彈力繃帶伸直位固定。麻醉作用消退后行踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉。1 d后開始行直腿抬高功能鍛煉，1周后行膝關節(jié)的屈曲鍛煉。術后2周扶拐行走，術后4周支具行走，術后8周恢復日常生活，術后12周從事體育活動。隨訪患者滿意度及再脫位的情況。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包進行處理，進行配對t檢驗，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

所有患者均獲得隨訪。術后隨訪12～24個月，所有病例未出現(xiàn)復發(fā)情況。僅2例患者出現(xiàn)緊縮過度情況，在過度屈曲時會出現(xiàn)髕骨內側的疼痛不適，經過康復鍛煉及髕骨內推，癥狀均明顯改善。其中5例術中證實為髕骨內側支持帶髕骨止點的撕脫骨折，6例存在半月板損傷，均予以相應處理。患者均無關節(jié)彈響及伸屈關節(jié)活動明顯受限情況。

療效評定結果：術前及術后的Lysholm膝關節(jié)評分分別為（58.00±11.45）分和（91.15±6.25）分；術前及術后的Tegner評分分別為（3.15±1.59）分和（6.59±1.65）分。術后評分較術前評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者均對手術效果滿意。影像學測量方面，外側髕股角由術前的（-3.3±1.5）°改善為（7.1±1.7）°；髕股相稱角由術前（17.60±5.41）°。改善為（-2.70±6.31）°。外側髕股角及髕股相稱角術前術后的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明術后有顯著改善。

討論

髕骨脫位占膝關節(jié)損傷的2%～3%，并且是青少年外傷性關節(jié)積血的最常見原因。髕骨脫位一般是外側脫位，90%的病例會合并內側支持帶的撕裂。內外側支持帶是維持髕骨關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構。初次髕骨脫位導致髕骨內側支持帶損傷愈合不良容易引起后續(xù)的習慣性脫位。青少年初次急性髕骨脫位患者可能存在髕骨及股骨發(fā)育方面的異常，尤其是滑車發(fā)育異常，TT-TG間距的增大及高位髕骨等情況。所以急性外傷性髕骨脫位除了暴力因素外，患者自身解剖結構的復雜變異也是關鍵因素。對于初次就診的髕骨脫位患者，脫位的髕骨往往已經自行復位，關節(jié)腫脹，浮髕征陽性，這說明關節(jié)腔內存在大量積血。MRI對于診斷具有十分重要的作用，可以發(fā)現(xiàn)內側支持帶的損傷情況（撕脫還是體部斷裂）、關節(jié)內的軟骨損傷情況、半月板及韌帶損傷情況及自身解剖結構異常情況。

總之，影響療效的因素很多。針對患者損傷情況、自身發(fā)育的情況制定個性化的治療方案是最佳選擇。本組病例采用關節(jié)鏡結合帶線錨釘?shù)姆椒ㄖ委熐嗌倌瓿醮渭毙泽x骨脫位，隨訪結果提示療效確切，能夠處理各種類型的內側支持帶損傷，患者術后康復快，值得f臨床推廣應用。endprint