出院計劃模式在青年冠心病患者疾病管理中的應(yīng)用

許玉榮，郭 健，熱依拉?買買提，曹曉林*

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

冠心病多發(fā)于40歲以上成人，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢[1]，是威脅健康的主要疾病之一[2]。本次研究對青年冠心病患者進(jìn)行疾病管理，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年7月我院收治的青年冠心病患者126例作為研究對象，均為己確診的住院患者，年齡18～45歲，平均年齡（40.16±3.23）歲，所有患者均自愿參加本研究。排除心律失常、腎臟疾病及精神障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，各63例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用干預(yù)方法，填寫一般資料調(diào)查表。對患者住院期間給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)宣教，發(fā)放健康教育手冊。由醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺對出院患者進(jìn)行1～6個月健康隨訪指導(dǎo)。

實驗組采用干預(yù)方法，疾病管理師向患者及家屬進(jìn)行疾病管理服務(wù)，并向其說明服務(wù)內(nèi)容，填寫一般資料調(diào)查表。應(yīng)用出院計劃模式，①出院計劃模式團(tuán)隊的構(gòu)建，由疾病管理師、管床醫(yī)師、責(zé)任組長等組成。研究組成員參與出院計劃模式的培訓(xùn)，熟悉出院計劃流程及內(nèi)容。②評估患者的健康需求,建立疾病管理檔案，主要內(nèi)容包括患者的一般情況、知識水平等。③出院計劃模式的研制與實施

院內(nèi):疾病管理師向患者及家屬進(jìn)行疾病管理服務(wù)，疾病管理師主要對患者進(jìn)行相關(guān)信息采集、疾病的基本知識和健康行為的調(diào)查，從而評估出患者的一些陽性體征和不良生活習(xí)慣，制定出疾病管理計劃，實施針對性的教育，如疾病的基本知識、如何自我管理等。

出院前：①邀請患者及家屬一起參與出院計劃的制定,向其說明實施出院計劃的重要性。完成對患者進(jìn)行出院前的評價標(biāo)準(zhǔn)。②共同探討患者出院后生活方式的如何改變，出院前評估對患者制定運(yùn)動處方、制定飲食處方等。③制定出疾病管理目標(biāo)。出院時給予患者健康指導(dǎo)，同時將患者疾病管理檔案歸檔，由疾病管理師進(jìn)行管理。

院外追蹤：督導(dǎo)執(zhí)行：建立微信群，通過微信群管理18～20名患者，對患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動等督導(dǎo)?；颊咴诔鲈汉笕缬行碌膯栴}出現(xiàn)，可用微信與疾病管理師聯(lián)系解決。

1.3 評價指標(biāo)

自行設(shè)計量表：①自我管理行為量表(CSMS)：自我管理量表將量表劃分為7個維度：一般生活管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理等[3]。②社會支持評定量表：用來評定青年冠心病患者的社會支持程度。③世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表，用于測量個體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國際性量表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前后兩組組內(nèi)各項總分比較，兩組干預(yù)后CSMS差值、生存質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組干預(yù)后社會支持情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 干預(yù)后兩組組間各項總分比較（±s，分）

表1 干預(yù)后兩組組間各項總分比較（±s，分）

項目實驗組（差值）對照組（差值）t p CSMS 16.32±9.95 5.24±15.46 4.783 0.000 SSRS 2.52±6.25 0.48±9.60 1.418 0.159 WHOQOL-BREF 4.28±15.59 5.23±31.09-0.668 0.035

3 討 論

出院計劃模式是通過針對性教育不斷的滿足患者出現(xiàn)的健康需求，提升自身認(rèn)知能力，提高青年冠心病患者自我管理行為，從而改善其生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組生存質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明干預(yù)后患者的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組患者。實驗組在干預(yù)后社會支持總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；是因為實驗組強(qiáng)調(diào)患者家屬共同參與出院計劃的制定，并動員患者的家庭朋友對患者的治療給予心理社會支持，監(jiān)督其保持良好的健康行為。

出院計劃模式自入院開始便進(jìn)行評價，為患者制定并實施有效的出院計劃能夠保障患者出院后得到必要的連續(xù)護(hù)理，目前該理念、模式已擴(kuò)展到許多慢性病的研究中，并在美國、英國、德國等多個國家廣泛應(yīng)用，取得了積極的成果。通過制定有效的出院計劃實現(xiàn)了患者“全人全程”的服務(wù)理念，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理服務(wù)銜接起來，合理利用資源，促進(jìn)了信息、醫(yī)護(hù)患關(guān)系、醫(yī)療管理的延續(xù)性，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

出院計劃能提高慢性心力衰竭患者的滿意度。促進(jìn)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的進(jìn)展；解決臨床中健康宣教不到位現(xiàn)象。