口腔矯治器治療兒童下頜后縮伴OSAHS患者頭影測量分析

趙燕玲,趙秀玲,封 凈,張 佐,范俊恒

(1.寧夏人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 寧夏 銀川 750002；2.寧夏石嘴山市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心寧夏 石嘴山 753000)

兒童時期是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，此期良好的睡眠是健康成長的保障，它不但可以恢復(fù)體力，還可以促進(jìn)身體內(nèi)各器官系統(tǒng)的發(fā)育。近年來，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）得到越來越多的重視。OSAHS以睡眠期間反復(fù)發(fā)作上氣道堵塞、狹窄為特征，臨床主要表現(xiàn)為睡眠期間打鼾、憋氣等癥狀，使身體產(chǎn)生低氧血癥，誘發(fā)高碳酸血癥，兒童時期患OSAHS使大腦中生長激素的分泌有所下降，從而嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育，同時因?yàn)樗呓Y(jié)構(gòu)變化,夜間覺醒頻繁，造成兒童的記憶力減退、學(xué)習(xí)成績下降等多種危害，嚴(yán)重影響生長發(fā)育期兒童的生活與學(xué)習(xí)[1]?？谇怀C治器是治療生長發(fā)育期OSAHS患者的重要措施。本項(xiàng)研究利用主動調(diào)節(jié)式的下頜前伸式口腔矯治器-自行調(diào)解式口腔矯治器治療兒童下頜后縮伴OSAHS患者，治療前后拍攝頭顱定位側(cè)位片，進(jìn)行頭影測量對比分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2015年10月-2017年6月就診于寧夏人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心的兒童下頜后縮伴OSAHS 患者32例，其中男20例，女12例；年齡10～14歲，平均12.3歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇下頜后縮（SNB小于正常值）并經(jīng)夜間多導(dǎo)睡眠（polysomnography PSG）監(jiān)測診斷為輕中度OSAHS的患者（輕度5 次/h≤AHI＜20次/h、中度20 次/h≤AHI＜40次 /h）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除導(dǎo)致上氣道狹窄的全身系統(tǒng)性疾病及明顯的鼻咽喉解剖和病理因素導(dǎo)致的氣道阻塞情況：①無嚴(yán)重的系統(tǒng)疾?。虎跓o牙周疾?。虎蹮o顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征；④無明顯的鼻咽喉部病理性解剖異常。

1.3 研究方法：32例患者均在戴用矯治器前和戴用后，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測、拍攝頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行X線頭影測量。1.3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：對所有研究對象進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index,AHI),呼吸暫停指數(shù)（apnea index,AI）,最低SaO2。診斷標(biāo)準(zhǔn)：OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）。

1.3.2 X線頭影測量（CRM）：對所有研究對象治療前后拍攝頭顱定位側(cè)位片，并由同一人進(jìn)行X線頭影測量。測量項(xiàng)目包括：SNA(蝶鞍中心-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)角)、SNB(蝶鞍中心-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角)、LL-H線距（下唇突點(diǎn)至H線連線距）、PNS-R(后鼻棘-咽頂點(diǎn)距)、PNS-UPW(后鼻棘-上咽壁距)、SPP-SPPW(軟腭后-后咽壁距)，U-MPW(腭垂尖-中咽壁距)、TB-TPPW(后氣道間隙)、V-LPW(會厭谷-下咽壁距)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，治療前后比較用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童下頜后縮伴OSAHS患者治療前后PSG變化：見表1。結(jié)果顯示采用自行調(diào)節(jié)式口腔矯治器治療兒童下頜后縮伴OSAHS患者，治療前后PSG監(jiān)測結(jié)果：呼吸紊亂指數(shù)AHI明顯降低（P＜0.01），呼吸暫停指數(shù)AI明顯降低（P＜0.01） 最低SaO2顯著增加（P＜0.01）。

表1 兒童下頜后縮伴OSAHS患者治療前后PSG變化 （xˉ±s）

2.2 青春期下頜后縮伴OSAHS患者治療前后CRM值變化：見表2。采用自行調(diào)節(jié)式口腔矯治器治療兒童下頜后縮伴OSAHS患者，對治療前后頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行頭影測量，測量結(jié)果顯示：SNA角無明顯改善（P＞0.05），SNB角明顯增大（P＜0.01），LL-H線距明顯減?。≒＜0.05）；上氣道軟組織測量結(jié)果顯示：SPP-SPPW、U-MPW、TBTPPW、V-LPW測量值增大，前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PNS-R、PNS-UPW無明顯改善，前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

OSAHS是一種并發(fā)癥多、危害性大的睡眠呼吸障礙性疾病，兒童OSAHS近年來發(fā)病率逐年增高，受到多學(xué)科的共同關(guān)注。CRM是OSAHS診斷和治療效果檢測的輔助檢查方法，不但能提示顱頜面與上氣道形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)異常部位，與PSG監(jiān)測聯(lián)合分析，還能預(yù)測阻塞的部位和性質(zhì)，因檢查簡便、費(fèi)用低、放射劑量小，被許多學(xué)者應(yīng)用于OSAHS的研究[2]。兒童OSAHS的發(fā)生具有明顯的年齡特點(diǎn)，呈現(xiàn)3～6歲的幼兒期和12～14歲的青春發(fā)育期兩個高發(fā)年齡段[3]。研究顯示3～6歲的幼兒期好發(fā)OSAHS與咽部淋巴環(huán)肥大有關(guān)，特別是內(nèi)環(huán)的咽扁桃體（腺樣體）增生肥大。12～14歲的青春發(fā)育期好發(fā)OSAHS，分析原因可能是由于體內(nèi)激素水平的變化，也可能與青春期脂肪沉積有關(guān)[4]。生長發(fā)育期顱面部發(fā)育表現(xiàn)為下頜后縮、頦部后縮的Ⅱ類骨面型患者與OSAHS的發(fā)生關(guān)系密切。后縮的下頜和頦部以及順時針旋轉(zhuǎn)的下頜可能會導(dǎo)致氣道的狹窄從而引發(fā)OSAHS的發(fā)生，這種特殊的面型特點(diǎn)成為OSAHS的重要病因之一[5]。

表2 兒童下頜后縮伴OSAHS患者治療前后CRM值變化 (mm，xˉ±s）

自行調(diào)解式口腔矯治器是治療OSAHS的方法之一，屬于下頜前移式口腔矯治器，可以根據(jù)患者主觀感受在一定范圍內(nèi)自行調(diào)節(jié)下頜前伸的程度，其療效已被大量研究證實(shí)，而且可最大限度地減少對合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)的影響[6]。本研究對經(jīng)自行調(diào)節(jié)式口腔矯治器治療的兒童下頜后縮伴OSAHS患者治療前后PSG監(jiān)測結(jié)果研究顯示：AHI、AI、最低SaO2均發(fā)生顯著變化（P＜0.01），證實(shí)自行調(diào)節(jié)式口腔矯治器對兒童下頜后縮伴OSAHS患者療效顯著。下頜前移式口腔矯治器治療OSAHS的作用原理為：戴入矯治器后使下頜處于前伸位，帶動舌體前移，使上氣道前壁前移，從而增加氣道寬度以防止睡眠時氣道塌陷，同時也帶動口周肌肉的活動，使軟腭后氣道有所加寬，從而達(dá)到呼吸通暢的目的[7]。上氣道通氣改善后，缺氧癥狀得到緩解，最低SaO2顯著增加，氣道軟組織水腫減輕，有效地打開了阻塞的上氣道，互為因果，互相促進(jìn)，明顯改善了口咽部的阻塞，降低了AHI、AI指數(shù)。

國內(nèi)外學(xué)者大量研究表明,大多數(shù)OSAHS患者具有下頜平面陡、下頜后縮或小下頜傾向,且軟腭及舌體較肥厚,舌體后移導(dǎo)致氣道狹窄,這為口腔矯治器治療OSAHS提供了理論依據(jù)。對于下頜后縮的兒童錯牙合畸形患者，因下頜長度較短，導(dǎo)致了舌根部的氣道狹窄。本研究對兒童下頜后縮伴OSAH＜S患者經(jīng)自行調(diào)節(jié)式口腔矯治器治療前后CRM值變化結(jié)果研究顯示：SNA角無明顯變化，SNB角明顯增大，趨于正常值（男：78.22±2.72；女：78.22±3.72），說明戴入矯治器可以使下頜前移，減少了睡眠時上氣道塌陷的可能性與以往研究相符。LL-H線距減小，表明經(jīng)口腔矯治器治療后下頜骨長度增加或下頜位置不同程度的前移。研究顯示,無論是坐位、仰臥位還是休息位戴入下頜前伸矯治器后,下頜平面角(MP-SN角)均增大,說明下頜前伸矯治器通過改變下頜的位置來有效地打開塌陷的上氣道,使下頜在張閉口位都處于有效的前伸位, 改善口咽部阻塞狀態(tài)[8]。對睡眠監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，該治療對ANB角較大的OSAHS患兒效果較好，AHI降低較明顯[9]，分析原因可能是ANB角較大者治療時下頜前移量大，上氣道前壁前移量也大，結(jié)果導(dǎo)致上氣道容積增加也較大。上氣道測量項(xiàng)目PNS-R、PNS-UPW無明顯改善，余SPP-SPPW、U-MPW、TB-TPPW、V-LPW測量值均有增大。表明口腔矯治器不同程度的增加上氣道口徑，特別是軟腭、懸雍垂的后方及口咽下部，糾正上氣道狹窄，緩解OSAHS癥狀。黃敏方等[10]研究表明口腔矯治器戴入后使下頜不同程度前移,咽腔大小增加, 但下頜前移跟咽腔大小不呈線性增加,上氣道面積擴(kuò)大和保持開放, 尤其是軟腭后部狹窄的去除和擴(kuò)大。

兒童時期是口頜系統(tǒng)的形態(tài)與功能建立的關(guān)鍵時期，這是一對互相作用、互為因果的變量。一方面，OSAHS患者長期存在的睡眠呼吸障礙可對頜面形態(tài)進(jìn)行改造塑形，對顱面部和牙齒的發(fā)育造成影響，形成張口呼吸等不良習(xí)慣，形成或加重錯牙合畸形；另一方面，顱頜面發(fā)育畸形可促使OSAHS的發(fā)生。因此，兒童OSAHS重在早期診斷、早期治療，解除上氣道狹窄因素，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明，自行調(diào)解式口腔矯治器治療兒童下頜后縮伴OSAHS患者，可促進(jìn)下頜骨的生長，使下頜骨長度增加且位置向前移，上氣道體積增加（特別是口咽部），可有效防治睡眠中呼吸暫停的發(fā)生，促進(jìn)兒童顱頜面的正常發(fā)育，避免成年后的手術(shù)治療，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]Qucha J,Hiscock H,Canterford L,et al.Outcomes of child sleep problems over the school-transition period: Australian population longitudinal study[J]. Pediatrics,2009,123(5):1287-1292.

[2]宣妙燕,王紅霞,李婷,等.X線定位側(cè)位片測量鼾癥兒童上氣道結(jié)構(gòu)[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,44(1):20-26.

[3]高雪梅.兒童睡眠呼吸障礙與口腔醫(yī)學(xué)治療[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,32(4):319-322.

[4]Xu ZF,Shen KL.The epidemiology of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea in Mainland China[J].Biological Rhythm Res,2010,41(3):225-233.

[5]梁紅,陳俊,彭琲,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征影像學(xué)診斷分析[J].廣西醫(yī)學(xué), 2013,35(9):1193-1196.

[6]弓煦,趙穎,高雪梅,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者戴用口腔矯治器6年以上牙合改變[J].北京大學(xué)學(xué)報,2011,43(2):280-284.

[7]李巍然,James P,Mc Donald.下頜前移矯正器對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者上氣道影響的X線研究[J].中華口腔正畸學(xué)雜志,2000,7(3):111-114.

[8]祝靜.下頜前伸矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征效果研究[J].武警醫(yī)學(xué), 2008,19(4):332-335.

[9]管增娥,郭連香,張雪,等.口腔功能性矯治器治療青春期下頜后縮伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征19例追蹤研究[J].中國實(shí)用口腔科雜志,2013,6(8):485-487.

[10]黃敏方,毛志福,林輝,等.治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征有效的口腔矯治器戴入后上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的變化[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,28(6):921-924.