瘀點(diǎn)性出血高溫作用后的病理形態(tài)變化

（北京市公安司法鑒定中心，北京 100192）

在機(jī)械性窒息死亡的尸體上一般可檢見(jiàn)明顯的窒息征象，如尸表顏面部發(fā)紺、腫脹，球、瞼結(jié)膜瘀點(diǎn)性出血，內(nèi)部器官淤血，器官被膜下、黏膜瘀點(diǎn)性出血等。但是筆者在工作中遇到數(shù)起因扼頸死亡的成年女性尸體被死后焚尸（全身皮膚廣泛呈焦痂、炭化改變）或碎尸后水煮尸塊的案件，尸體檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)死者窒息征象不明顯，僅在心肺外膜檢見(jiàn)少量瘀點(diǎn)性出血。針對(duì)此現(xiàn)象，有學(xué)者認(rèn)為這是由于窒息時(shí)間的長(zhǎng)短、作用部位不同以及個(gè)體差異造成的，劉四海等[1]對(duì)263例尸體瘀點(diǎn)性出血的研究予以了進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，業(yè)內(nèi)以往認(rèn)為窒息征象不明顯是由于瘀點(diǎn)性出血經(jīng)過(guò)高溫作用后，蛋白質(zhì)變性而消失所致。

因此，本研究對(duì)機(jī)械性窒息征象——內(nèi)部器官瘀點(diǎn)性出血，經(jīng)過(guò)高溫（烘烤或水煮）作用后是否會(huì)消失及其變化規(guī)律進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

家兔12只，雌雄各半，兔齡110～130 d，體質(zhì)量2.25～2.50kg，由北京隆安實(shí)驗(yàn)動(dòng)物養(yǎng)殖中心提供。

考慮到實(shí)際命案中，火場(chǎng)或焚尸現(xiàn)場(chǎng)死者一般體表廣泛炭化（失去檢驗(yàn)意義），其體壁內(nèi)部一般尚能留存，并且反映窒息征象的喉室、胸腔器官（心肺組織等）等處于長(zhǎng)時(shí)間烘烤作用，故設(shè)置烘烤組，對(duì)喉室和心肺組織進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和觀察。另外一種熱作用（水煮）通常只在碎尸案件中可見(jiàn)，故平行設(shè)置水煮組，同樣以喉室和心肺組織為樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和觀察。同時(shí)，烘烤組和水煮組分別設(shè)置對(duì)照樣本。

烘烤組和水煮組均為4只家兔，烘烤組編號(hào)為A1、B1、C1、D1，水煮組編號(hào)為A2、B2、C2、D2。烘烤組對(duì)照家兔編號(hào)為E1、F1，水煮組對(duì)照家兔編號(hào)為E2、F2。

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本單位動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室倫理審查委員會(huì)審查，符合國(guó)家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理的相關(guān)規(guī)定。

1.2 動(dòng)物模型的建立

根據(jù)實(shí)際案例建立動(dòng)物模型。

將A1、B1家兔固定在動(dòng)物解剖臺(tái)上，采用扼壓頸部的方法建立機(jī)械性窒息動(dòng)物模型，其中A1采用持續(xù)扼壓頸部的方式（扼壓5min死亡），B1采用長(zhǎng)時(shí)間間斷扼壓頸部的方式（扼壓3min，間斷1min，直至死亡，共計(jì)12 min）。用1米長(zhǎng)細(xì)繩做成1個(gè)活套，分別套在C1、D1、A2、B2、C2、D2家兔頸部，采用前位縊型縊死（縊吊持續(xù)5min死亡），建立機(jī)械性窒息動(dòng)物模型。對(duì)照家兔均采用斷頸法處死。

觀察家兔的尸表窒息征象，然后將12只家兔綁到固定解剖臺(tái)上進(jìn)行解剖，觀察喉室、氣管以及心、肺外膜的窒息征象并取出上述器官。

將烘烤組及其對(duì)照家兔的喉室、氣管、心臟及雙側(cè)肺組織置于T3-L324D 32升恒溫烤箱（美的集團(tuán)股份有限公司）中進(jìn)行加熱（230℃），并于3min、6min、10min時(shí)取出進(jìn)行觀察并拍照，最終對(duì)烘烤10min后的組織出血部位進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)，于顯微鏡下觀察。將水煮組及其對(duì)照家兔的喉室、氣管、心臟及雙側(cè)肺組織置于沸水（100℃）中，隔30 s取出觀察并拍照，隨后立即放入沸水（100℃）中繼續(xù)加熱30s，再次取出觀察并拍照，最終對(duì)水煮60s后的組織出血部位進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)，于顯微鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 窒息征象

機(jī)械性窒息死亡的8只家兔喉室黏膜均可見(jiàn)密集的出血點(diǎn)，氣管可見(jiàn)少量出血點(diǎn)，心臟外膜均未見(jiàn)出血點(diǎn)；除在B1家兔的球、瞼結(jié)膜處可見(jiàn)少量出血點(diǎn)外，其余7只均未見(jiàn)出血點(diǎn)；A1、B1家兔雙肺組織可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，其余6只家兔雙肺被膜可見(jiàn)密集出血點(diǎn)。對(duì)照家兔的球、瞼結(jié)膜，喉室黏膜，氣管，心臟外膜及雙肺組織均未見(jiàn)出血點(diǎn)。

2.2 兩實(shí)驗(yàn)組及其對(duì)照家兔瘀點(diǎn)性出血的變化

隨著烘烤時(shí)間的延長(zhǎng)，烘烤組家兔喉室黏膜、氣管、雙肺被膜出血點(diǎn)顏色呈現(xiàn)一致性改變：3 min時(shí)，出血部位顏色從暗紅色逐漸變?yōu)榧t褐色；6min時(shí)，出血部位顏色進(jìn)一步加深，清晰可辨（圖1）；10min時(shí)組織表面開(kāi)始炭化，無(wú)法進(jìn)行觀察。對(duì)照家兔加熱前后均未見(jiàn)出血點(diǎn)。

圖1 烘烤后瘀點(diǎn)性出血的變化（箭頭所示）

經(jīng)沸水作用后的家兔喉室黏膜、氣管、雙肺被膜出血點(diǎn)顏色呈現(xiàn)一致性改變：30s時(shí)由暗紅色變成灰褐色，但出血部位顏色較正常組織顏色加深，區(qū)別明顯；60 s時(shí)出血部位顏色較正常組織顏色進(jìn)一步加深，呈暗褐色，區(qū)別明顯（圖2）。對(duì)照家兔加熱前后均未見(jiàn)出血點(diǎn)。

2.3 組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

兩實(shí)驗(yàn)組家兔肺組織經(jīng)高溫作用后，呈現(xiàn)一致性改變：肺間質(zhì)小靜脈及肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞輪廓消失，肺間質(zhì)可見(jiàn)出血灶，局部肺泡壁及肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，部分出血融合成片狀粉紅色淡染區(qū)（圖3）。

圖2 水煮后瘀點(diǎn)性出血的變化（箭頭所示）

圖3 肺組織的病理學(xué)改變（HE×100）

3 討 論

在機(jī)械性窒息死亡尸體上一般會(huì)檢見(jiàn)顏面部淤血發(fā)紺、腫脹，球、瞼結(jié)膜瘀點(diǎn)性出血，內(nèi)部器官（尤其是雙肺和心臟）被膜下、黏膜瘀點(diǎn)性出血（Tardieu斑）等窒息征象[2]。其中，最常見(jiàn)也最重要的是在不同部位檢見(jiàn)瘀點(diǎn)性出血，但是其出現(xiàn)的原因尚存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，顏面部瘀點(diǎn)性出血的形成機(jī)制為頸動(dòng)脈血流正常，而靜脈回流受阻導(dǎo)致血流淤滯、缺氧，血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，致死過(guò)程較長(zhǎng)時(shí)更易出現(xiàn)結(jié)膜毛細(xì)血管壓力增高破裂出血[2]。內(nèi)部器官淤點(diǎn)性出血的形成機(jī)制[3]為：（1）血管痙攣；（2）缺氧導(dǎo)致血管通透性增高；（3）腎上腺素分泌增多使小血管、毛細(xì)血管內(nèi)壓升高而發(fā)生破裂；（4）胸腔負(fù)壓加大而致毛細(xì)血管破裂。

3.1 瘀點(diǎn)性出血的差異性分析

3.1.1 體表窒息征象

本研究發(fā)現(xiàn)，8只實(shí)驗(yàn)家兔體表窒息征象中除B1家兔（間歇性扼頸）球、瞼結(jié)膜檢見(jiàn)少量出血點(diǎn)外，其余7只家兔均未檢見(jiàn)。剃除家兔雙耳絨毛，亦未檢見(jiàn)耳郭瘀點(diǎn)性出血。分析體表窒息征象不明顯或缺失的主要原因?yàn)椋?只縊死家兔符合快速完全阻斷頸部動(dòng)脈及靜脈供血，造成頭面部血液流動(dòng)基本停滯，包括完全持續(xù)扼壓頸部的A1家兔也屬于這種情況，從而導(dǎo)致典型“大白臉”縊死，即顏面部缺乏瘀點(diǎn)性出血等窒息征象。同時(shí)，A1家兔的“大白臉”征象，也反映在命案中，通常在實(shí)力懸殊（如成年男性掐兒童、體弱婦女等）的扼頸作用下，由于外力過(guò)于強(qiáng)勁而且作用面幾乎環(huán)閉受害者頸部時(shí)，頸部動(dòng)靜脈血流阻斷，也能夠造成縊死典型的“大白臉”征象。因此B1家兔其間歇性扼頸造成頸靜脈閉鎖，而動(dòng)脈未完全閉鎖，靜脈回流受阻，而且存活時(shí)間更長(zhǎng)，導(dǎo)致頭部靜脈壓力持續(xù)增高，球、瞼結(jié)膜出現(xiàn)少量出血點(diǎn)。

3.1.2 內(nèi)部窒息征象

兩組家兔處死后，喉室黏膜和雙肺被膜均檢見(jiàn)瘀點(diǎn)性出血，但是扼頸與縊吊相比，其瘀點(diǎn)性出血較稀疏。這是由于采用扼壓頸部的方式時(shí)，由于未能使氣道完全閉塞，仍可吸入少量空氣，或者氣道短時(shí)間閉塞后又緩解，恢復(fù)呼吸后再度閉塞，導(dǎo)致其胸腔內(nèi)負(fù)壓緩慢增高，同時(shí)，由于被固定在解剖臺(tái)上，死亡過(guò)程較為平靜，掙扎較少，耗氧量相對(duì)較少，死亡過(guò)程較長(zhǎng)[3]，因此，A1、B1家兔淤點(diǎn)性出血呈散在分布。

3.2 瘀點(diǎn)性出血經(jīng)高溫作用后的變化

在檢材選取方面，本研究選取的樣本為喉室、氣管、心臟及雙側(cè)肺組織，主要是考慮：（1）火場(chǎng)、焚尸現(xiàn)場(chǎng)死者體表廣泛炭化，上述檢材處于體壁深層一般能夠留存；（2）喉室、氣管、心臟及雙側(cè)肺組織是檢驗(yàn)瘀點(diǎn)性出血的主要器官；（3）碎尸案件中上述器官容易被識(shí)別和檢驗(yàn)，而且通常被水煮。

在實(shí)驗(yàn)時(shí)間方面，烘烤組烘烤10min后組織表面開(kāi)始炭化，無(wú)法進(jìn)行觀察，但考慮到實(shí)際火場(chǎng)中要將死者體壁完全炭化，暴露喉室、胸腔造成喉室、雙肺表面炭化肯定需要較長(zhǎng)時(shí)間，在體壁被高溫作用時(shí)，上述器官實(shí)際上等同于長(zhǎng)時(shí)間處于烘烤狀態(tài)。因此，本實(shí)驗(yàn)采用烘烤的熱作用形式是客觀并直接有效的。本研究結(jié)果顯示：8只實(shí)驗(yàn)家兔通過(guò)烘烤（器官表面未完全炭化）、水煮兩種不同形式的熱作用后，喉室及雙肺被膜下的瘀點(diǎn)性出血不會(huì)消失，肉眼可見(jiàn)瘀點(diǎn)性出血部位顏色隨高溫作用時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加深，與周圍正常組織區(qū)別明顯。因此可以證實(shí)：兩種高溫作用形式下，只要檢材不炭化，就可以觀察到明確的瘀點(diǎn)性出血，同時(shí)，通過(guò)組織病理學(xué)檢驗(yàn)不同高溫形式作用后的瘀點(diǎn)性出血組織，鏡下亦可檢見(jiàn)血管外、組織間明顯的出血，部分出血融合成片狀粉紅色淡染區(qū)。通過(guò)鏡下檢驗(yàn)可以佐證生前肌肉、黏膜出血的存在。

需要指出的是，瘀點(diǎn)性出血在法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中常見(jiàn)，其中以自然死亡中的心血管系統(tǒng)疾病死亡居多，其次為窒息、頸部外傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙[4]，因此，不能僅依據(jù)瘀點(diǎn)性出血的多少和范圍來(lái)判斷機(jī)械性窒息，必須結(jié)合詳細(xì)的尸體檢驗(yàn)、毒（藥）物檢驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況等確定致死方式。通過(guò)本研究結(jié)果說(shuō)明：機(jī)械性窒息所致的瘀點(diǎn)性出血可能與致傷方式、作用力度、作用時(shí)間以及個(gè)體差異有關(guān)，在高溫作用后不會(huì)消失。對(duì)于火場(chǎng)、焚尸和碎尸水煮等特殊案件，在輔助判斷死者生前是否存在機(jī)械性窒息方面具有一定的參考價(jià)值。