華法林劑量預(yù)測(cè)公式在心房顫動(dòng)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者中的應(yīng)用

郝驥 祁春梅 蔡文標(biāo) 周強(qiáng)

[摘要] 目的 探討基于維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物亞單位1基因（VKORC1）和細(xì)胞色素P450酶2C9基因（cytochrome P450 2C9，CYP2C9）的華法林劑量預(yù)測(cè)公式在房顫合并冠心病患者中應(yīng)用的臨床價(jià)值。方法 方便選取2016年7月—2017年8月房顫合并冠心病患者27例，具有口服華法林、阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷治療的臨床指征，按基因測(cè)序方法檢測(cè)CYP2C9及VKORC1的基因型，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率值（INR）設(shè)定為2.0～3.0，根據(jù)包括CYP2C9及VKORC1的基因型、年齡、性別、體重、胺碘酮使用情況、吸煙情況等因素的藥理學(xué)華法林劑量預(yù)測(cè)公式得出華法林劑量，比較該劑量與臨床實(shí)際治療劑量間的差異。結(jié)果 27例患者VKORC1基因型檢測(cè)中23例為AA型（85.2%），4例為AG型（14.8%），無(wú)GG型；27例患者CYP2C9*2基因型檢測(cè)中均為CC型（100.0%），CYP2C9*3基因型檢測(cè)中24例為AA型（88.9%），3例為AC型（11.1%），無(wú)CC型；VKORC1 基因AA型患者的華法林劑量低于其他基因型，CYP2C9*3基因AC型患者的華法林劑量低于其他基因型；在房顫合并冠心病患者中，基于VKORC1和CYP2C9的華法林劑量預(yù)測(cè)公式計(jì)算所得的華法林劑量與臨床實(shí)際治療劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 基于VKORC1和CYP2C9的華法林劑量預(yù)測(cè)公式對(duì)房顫合并冠心病患者的臨床應(yīng)用華法林具有指導(dǎo)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 華法林；心房顫動(dòng)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（b）-0082-03

Application of Warfarin Dosage Predictor Formula in Patients with Atrial Fibrillation and Coronary Atherosclerotic Heart Disease

HAO Ji， QI Chun-mei， CAI Wen-biao， ZHOU Qiang

Department of Cardiology， the Second Affiliate Hospital of Xuzhou Medical College（General Hospital of Xuzhou Mining Group），XuZhou， Jiangsu province， 221000 China

[Abstract] Objective To investigate the accuracy of warfarin dosage based on VKORC1 and CYP2C9 in the patients with Coronary atherosclerotic heart disease （CAD） and atrial fibrillation （Af）. Methods From July 2016 to August 2017， totally 27 cases of patients with CAD and Af were convenient selected and enrolled， with clinical signs of oral administration of warfarin， aspirin and clopidogrel bisulfate， and the INR was designed as 2.0-3.0 according to the CYP2C9 and VKORC1， and the warfarin dose was concluded according to the gene type of CYP2C9， VKORC1， age， gender， weight， usage of amiodarone and smoking condition， and the difference between the dose and clinical practical treatment dose was compared. Results Of 27 cases of patients， there were 23 cases in AA type 85.2%， 4 cases in AG type 14.8%， without GG type， in the VKORC1 gene type test， and in the 27 cases， all patients were in CC type 100.0% in the CYP2C9*2 gene type test， and there were 24 cases in AA type 88.9%， 3 cases in AC type 11.1% without CC type in the CYP2C9*3 gene type， and the warfarin dose in the VKORC1 gene AA type was lower than the other gen types， and the warfarin dose in patients with CYP2C9*3 gene AC type was lower than the other gene types， and in the patients with atrial fibrillation and coronary heart disease， the warfarin dose had no difference with the clinical practical treatment dose based on the VKORC1 and CYP2C9（P>0.05）. Conclusion The warfarin dose predictor formula based on the VKORC1 and CYP2C9 is of guidance value to the clinical application of warfarin by the patients with atrial fibrillation and coronary heart disease.

[Key words] Warfarin； Atrial fibrillation； Coronary atherosclerotic cardiopathy

作為目前臨床上重要的口服抗凝藥物，華法林可有效降低栓塞事件。由于華法林治療窗窄、達(dá)標(biāo)劑量個(gè)體差異性大等特點(diǎn)，需要臨床監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率值（INR），為臨床使用帶來(lái)了不方便和不安全等困難，特別是對(duì)于房顫合并冠心病需要同時(shí)服用華法林和抗血小板藥物時(shí)，降低了使用率及患者服藥依從性。尋找預(yù)測(cè)華法林使用合適劑量的方法具有現(xiàn)實(shí)臨床意義，該研究方便選取2016年7月—2017年8月27例房顫合并冠心病患者為研究對(duì)象，主要探討基于維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物亞單位1基因（VKORC1）和細(xì)胞色素P450酶2C9基因（cytochrome P450 2C9，CYP2C9）的華法林劑量預(yù)測(cè)公式在房顫合并冠心病這一特殊患者人群中應(yīng)用的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取入選臨床診斷心房顫動(dòng)合并冠心病患者27例，男性21例（占77.8%），女性6例（占22.2%）。其中持續(xù)性房顫16例，永久性房顫11例。服用華法林抗凝及阿司匹林和（或）硫酸氫氯吡格雷抗血小板治療，服用華法林達(dá)到穩(wěn)定治療劑量監(jiān)測(cè)INR在2.0～3.0范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎疾病病史患者，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝腎功能不全患者，嚴(yán)重心功能不全患者及腫瘤患者。所有入選患者行INR、CYP2C9和VKORC1檢測(cè)，同時(shí)記錄相關(guān)臨床資料。

1.2 CYP2C9和VKORC1測(cè)序

外周靜脈血3 mL血細(xì)胞中提取基因組DNA方法，用特異性引物PCR擴(kuò)增后，將擴(kuò)增產(chǎn)物與CYP2C9和VKORC1基因型檢測(cè)探針作用，經(jīng)酶促顯色反應(yīng)，使信號(hào)呈現(xiàn)顏色，再通過(guò)相關(guān)掃描及圖像處理，經(jīng)軟件分析圖像后判斷基因型。

1.3 INR檢測(cè)

經(jīng)靜脈采血后30 min內(nèi)3 000 r/min離心15 min，該院檢驗(yàn)科檢測(cè)INR，儀器為自動(dòng)凝血儀。

1.4 華法林預(yù)測(cè)劑量

基于患者CYP2C9和VKORC1基因型、年齡、性別、體重、身高等因素，使用國(guó)際華法林遺傳藥理協(xié)會(huì)的模型預(yù)測(cè)華法林使用劑量。

1.5 華法林穩(wěn)定治療劑量

在持續(xù)服用相同劑量情況下連續(xù)3次監(jiān)測(cè)INR值在2.0～3.0，該劑量視為華法林治療的穩(wěn)定劑量。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例患者VKORC1和CYP2C9*2基因型，見(jiàn)表1、表2；VKORC1基因型中AA型患者的華法林穩(wěn)定治療劑量低于AG型；見(jiàn)表1。CYP2C9*3基因型中AC型患者的華法林穩(wěn)定治療劑量低于AA型，見(jiàn)表2。VKORC1及CYP2C9各基因型中，華法林預(yù)測(cè)劑量與穩(wěn)定治療劑量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前臨床上廣泛使用的抗凝藥物華法林，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率值（INR），通過(guò)調(diào)整藥物劑量使其達(dá)到目標(biāo)值為2.0～3.0，劑量不足不能使INR達(dá)標(biāo)會(huì)影響抗凝效果，劑量過(guò)大使INR超標(biāo)又會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，上述情況即臨床上所說(shuō)的不方便和不安全。

房顫合并冠心病患者在服用抗血小板藥物及華法林時(shí)，一方面要面對(duì)抗血小板藥物療效的個(gè)體差異，另一方面，要面對(duì)華法林窄的治療窗及個(gè)體差異，二者使得出血的風(fēng)險(xiǎn)具有很大的不可預(yù)測(cè)[1，2]。此外，房顫合并冠心病患者常服用的胺碘酮及部分他汀類藥物，胺碘酮會(huì)增加華法林的抗凝作用，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到數(shù)周至數(shù)月，而阿托伐他汀與華法林合用最初幾天凝血酶原時(shí)間輕度下降，后可恢復(fù)正常?？梢?jiàn)，胺碘酮與阿托伐他汀均會(huì)影響凝血功能，與華法林合用的時(shí)候尤其需要監(jiān)測(cè)INR，降低潛在出血風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。

相對(duì)準(zhǔn)確地尋找華法林服用的劑量，能夠使患者INR盡快達(dá)標(biāo)，同時(shí)減少出血風(fēng)險(xiǎn)，眾所周知，華法林服用的監(jiān)測(cè)血凝不方便和出血風(fēng)險(xiǎn)是影響患者服藥依從性的主要原因。VKORC1和CYP2C9作為影響華法林服用劑量的兩個(gè)主要基因，其影響作用及價(jià)值已被多個(gè)臨床研究所證實(shí)，二者在指導(dǎo)臨床上使用華法林特別是劑量調(diào)整方面具有一定的作用。近年來(lái)，基于VKORC1和CYP2C9的華法林劑量預(yù)測(cè)公式日益受到臨床醫(yī)師的重視[6-8]。該公式再結(jié)合患者體重、性別、服藥情況等因素，可更加有效準(zhǔn)確的指導(dǎo)華法林服用。盡管華法林劑量預(yù)測(cè)公式僅能解釋約40%～60%的劑量個(gè)體差異，但由于該公式能縮短服用華法林患者穩(wěn)定劑量的調(diào)整時(shí)間，減少INR檢測(cè)次數(shù)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者服藥依從性，因此其對(duì)于患者服用華法林仍具有很大的臨床指導(dǎo)意義[7，8]。

該研究27例患者VKORC1基因型檢測(cè)中23例為AA型（85.2%），4例為AG型（14.8%），無(wú)GG型；27例患者CYP2C9*2基因型檢測(cè)中均為CC型（100.0%），CYP2C9*3基因型檢測(cè)中24例為AA型（88.9%），3例為AC型（11.1%），無(wú)CC型；VKORC1 基因AA型患者的華法林劑量低于其他基因型，CYP2C9*3基因AC型患者的華法林劑量低于其他基因型；在房顫合并冠心病患者中，基于VKORC1和CYP2C9的華法林劑量預(yù)測(cè)公式計(jì)算所得的華法林劑量與臨床實(shí)際治療劑量無(wú)差異（P>0.5）。Agustinus Wijaya等[7]研究發(fā)現(xiàn)，37例患者VKORC1基因型檢測(cè)中AA型占89.2%，AG型占10.8%，未發(fā)現(xiàn)GG型；37例患者中CYP2C9*2基因型檢測(cè)中均為CC型，CYP2C9*3基因型檢測(cè)中91.9%為AA型，8.1%為AC型，無(wú)CC型；兩組研究結(jié)果相符。

該研究不足和局限為：沒(méi)有具體根據(jù)服用胺碘酮等藥物及腎功能情況對(duì)患者進(jìn)行觀察比較，可能會(huì)影響穩(wěn)定藥物劑量結(jié)果，另一方面，入選患者樣本量偏小，進(jìn)一步入選患者，并充分考慮可能影響華法林服用劑量的其他因素，有望得出更加客觀的結(jié)果。

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（收稿日期：2018-08-12）