醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用

周凡超

摘要 在我國(guó)大力進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革下，基本醫(yī)保報(bào)銷比例逐漸增加，人們看病難、看病貴的問(wèn)題在一定程度上得到緩解。特別是受現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程不斷加快的影響，當(dāng)前我國(guó)各地紛紛建立和運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，利用現(xiàn)代化、智能化、信息化的技術(shù)手段精準(zhǔn)高效地完成醫(yī)保審核工作，并取得了良好成效。在這一背景下，本文將通過(guò)從構(gòu)建醫(yī)保智能審核系統(tǒng)入手，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在我國(guó)的實(shí)際應(yīng)用，以此證明其強(qiáng)大的應(yīng)用成效。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保審核 智能系統(tǒng)

根據(jù)我國(guó)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)算管理方面提出的相關(guān)要求，各地區(qū)需要嚴(yán)格按照國(guó)家的規(guī)劃和部署，積極完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并通過(guò)采用事前提醒.事中控制.事后審核的方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的全程監(jiān)督管理。因此積極建立健全醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)于我國(guó)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，深化醫(yī)保體制改革具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義?；诖?，本文將通過(guò)結(jié)合筆者自身實(shí)際，針對(duì)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析研究。

1 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)

在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)當(dāng)中，基礎(chǔ)信息庫(kù)相當(dāng)于“智庫(kù)”，負(fù)責(zé)完成對(duì)各項(xiàng)審核規(guī)則譬如藥品、診療項(xiàng)目等的設(shè)置工作。以平安FWA系統(tǒng)為例，其在進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)的設(shè)計(jì)過(guò)程中，通過(guò)將社康中心、診所和藥店等當(dāng)中產(chǎn)生的各項(xiàng)衛(wèi)生臨床數(shù)據(jù)錄入至基礎(chǔ)信息庫(kù)中作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并通過(guò)組織醫(yī)保和醫(yī)院專家通過(guò)定期為基礎(chǔ)信息庫(kù)增加審核規(guī)則、審核反饋知識(shí)庫(kù)中的重要知識(shí)點(diǎn)等，使得基礎(chǔ)信息庫(kù)具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整性，有助于完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。在進(jìn)行相應(yīng)參數(shù)和閾值等關(guān)鍵指標(biāo)的有效設(shè)置下，系統(tǒng)能夠自動(dòng)篩選醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)其是否違規(guī)進(jìn)行精準(zhǔn)判定。

1.2 邏輯規(guī)則

通過(guò)將規(guī)則引擎技術(shù)引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)當(dāng)中，使得利用規(guī)則編輯器，用戶可以對(duì)業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則進(jìn)行自定義。在完成表達(dá)式的輸入之后通過(guò)進(jìn)行詞法以及語(yǔ)法的分析，有效檢驗(yàn)規(guī)則表達(dá)式是否正確，隨后將其中的參數(shù)列表進(jìn)行提取，并依照規(guī)則語(yǔ)言規(guī)范將其到導(dǎo)入至規(guī)則模板，由此完成規(guī)則引擎的自動(dòng)生成，實(shí)現(xiàn)對(duì)規(guī)則文件的正確執(zhí)行。在這一過(guò)程中，系統(tǒng)配置管理界面內(nèi)集成了組建形式的規(guī)則編輯器，可以對(duì)審核業(yè)務(wù)規(guī)則以及預(yù)警股則等進(jìn)行配置生成，而用戶直接利用配置管理界面便可以隨時(shí)查看和修改醫(yī)保審核業(yè)務(wù)。

1.3 規(guī)則文件編譯

編譯規(guī)則文件的模式直接影響著醫(yī)保智能審核系統(tǒng)性能。在平安FWA系統(tǒng)當(dāng)中，考慮到其規(guī)則文件應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)量眾多，因此選擇采用運(yùn)行前編譯模式，也就是在系統(tǒng)運(yùn)行前期便已經(jīng)完成對(duì)規(guī)則文件的編譯，并且其使用的運(yùn)行機(jī)制具有良好的獨(dú)立性，因此幾乎不會(huì)對(duì)系統(tǒng)整體性能產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。而在系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中，通過(guò)隨時(shí)監(jiān)督控制規(guī)則文件，使得規(guī)則文件一旦發(fā)生變化系統(tǒng)便可以自動(dòng)立即進(jìn)行規(guī)則文件再編譯，使得系統(tǒng)能夠始終保持良好的完整性。

1.4 節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間

考慮到臨床醫(yī)療情況十分復(fù)雜，并且醫(yī)保審核用戶請(qǐng)求數(shù)也呈現(xiàn)出明顯的遞增變化趨勢(shì)，導(dǎo)致需要不斷刪改審核事實(shí)，但以往Rete網(wǎng)絡(luò)總內(nèi)存空間具有一定的固定性，以你為了能夠使得醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以有效滿足這一動(dòng)態(tài)需求，在對(duì)內(nèi)存占有率進(jìn)行管理的過(guò)程中則選擇使用動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間機(jī)制。由系統(tǒng)管理員通過(guò)結(jié)合實(shí)際情況設(shè)置節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)空間Mi使用率上限，并進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。在系統(tǒng)進(jìn)行初始運(yùn)行時(shí)，如果使用率在80%以上，將根據(jù)Mi中各個(gè)與其對(duì)象相應(yīng)的規(guī)則的具體權(quán)重大小，按照由小到大和時(shí)間先后順序?qū)?0%的內(nèi)存存儲(chǔ)空間刪除。2醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的實(shí)際應(yīng)用

2.1 審核規(guī)則編輯

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在應(yīng)用過(guò)程中首先表現(xiàn)為有效維護(hù)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)規(guī)則。如平安FWA系統(tǒng)便是通過(guò)對(duì)規(guī)則編輯器進(jìn)行調(diào)用，在規(guī)則引擎當(dāng)中實(shí)時(shí)加載需要修改的規(guī)則，使得其可以立即在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中生效。比方說(shuō)青霉素鈉，在對(duì)其臨床業(yè)務(wù)需求進(jìn)行深入分析下，系統(tǒng)將設(shè)置包括用法、劑量和用量等在內(nèi)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)則，而在用法規(guī)則中，通過(guò)對(duì)來(lái)自處方申請(qǐng)的藥品清單即興當(dāng)前藥品的預(yù)定義，在其名稱為青霉素鈉并且用法為非注射的情況下，則系統(tǒng)內(nèi)將會(huì)把審核信息增加至當(dāng)前處方申請(qǐng)審核結(jié)果中。

2.2 嚴(yán)格審核醫(yī)囑

在使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的過(guò)程中，筆者也發(fā)現(xiàn)這一系統(tǒng)能夠在醫(yī)生開(kāi)具處方或是醫(yī)囑時(shí)，自動(dòng)提示與藥品或是診療項(xiàng)目有關(guān)的信息，包括費(fèi)用等級(jí)、自費(fèi)比例等等。當(dāng)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)囑下達(dá)時(shí)，便系統(tǒng)將自動(dòng)向其告知所下達(dá)醫(yī)囑是否與醫(yī)保管理規(guī)定要求相符合，進(jìn)而使得醫(yī)生可以立足病患具體情況做出正確決策。如果患者費(fèi)別出現(xiàn)變化，則醫(yī)保智能審核系統(tǒng)同樣也會(huì)專門(mén)進(jìn)行相應(yīng)提示，比方說(shuō)限門(mén)診或是限?？频鹊?。系統(tǒng)在嚴(yán)格審核醫(yī)囑與處方下，使得臨床當(dāng)中的醫(yī)保項(xiàng)目能夠始終保持較高的合理性和有效性。

2.3 費(fèi)用可預(yù)結(jié)算

在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)當(dāng)中還設(shè)有費(fèi)用預(yù)結(jié)算功能，在這一功能當(dāng)中通過(guò)融合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，臨床醫(yī)生直接利用這一功能便可以對(duì)患者醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際分?jǐn)偳闆r等進(jìn)行充分掌握，進(jìn)而判斷患者預(yù)交金是否充足，能夠有效支付住院期間所產(chǎn)生的各項(xiàng)自費(fèi)費(fèi)用等。

而與傳統(tǒng)醫(yī)保審核系統(tǒng)不同的是，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)增加了人工審核系統(tǒng)與申訴系統(tǒng)，在人工審核系統(tǒng)中負(fù)責(zé)認(rèn)真排查存在違規(guī)嫌疑的醫(yī)療行為，尤其是對(duì)基礎(chǔ)信息庫(kù)難以有效審核的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核。同時(shí)其還負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中所產(chǎn)生的審核結(jié)果進(jìn)行抽查檢驗(yàn)，對(duì)審核結(jié)果質(zhì)量水平進(jìn)行精準(zhǔn)判定，如果拒付申請(qǐng)符合系統(tǒng)中對(duì)拒付范圍的規(guī)定和要求，比如部分有違行政法規(guī)的醫(yī)療項(xiàng)目等等則將予以合規(guī)性拒付。此外，人工審核系統(tǒng)也將對(duì)是否存在過(guò)度醫(yī)療等進(jìn)行主觀判定，以此決定是否即興合理性拒付。如果患者對(duì)于醫(yī)保智能審核系統(tǒng)給出的審核結(jié)果存在異議、質(zhì)疑，并且認(rèn)為被拒付醫(yī)療費(fèi)用缺乏足夠的合理性，可以利用系統(tǒng)中的申訴功能予以申訴。如果經(jīng)過(guò)后期審核判定患者申訴成功，則需要由醫(yī)?；饘?duì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用予以相應(yīng)支付。

3 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用成效

3.1 節(jié)約醫(yī)保基金

在使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)其對(duì)于節(jié)約醫(yī)?；鸢l(fā)揮了積極的幫助作用。在靈活使用各項(xiàng)信息化技術(shù)并且重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保審核的過(guò)程中，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)能夠有效控制各種不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，在采取合規(guī)性或是合理性拒付的方式下對(duì)騙保以及過(guò)度醫(yī)療等行為予以嚴(yán)厲打擊。譬如說(shuō)在筆者所在醫(yī)院在運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的一年多以來(lái)，系統(tǒng)通過(guò)對(duì)可疑單據(jù)進(jìn)行逐一篩查，最終成功拒付了將近500萬(wàn)元的醫(yī)保金，而相比于前些年飛漲的住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，在使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)以來(lái)，其出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)，住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率同比下降超過(guò)了5.5%。

3.2 規(guī)范診療行為

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中的智能提醒功能，能夠?qū)︶t(yī)生開(kāi)具處方或是醫(yī)囑在醫(yī)保目錄藥品以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范疇情況進(jìn)行實(shí)時(shí)精準(zhǔn)提醒，使得醫(yī)生可以對(duì)醫(yī)保目錄限用規(guī)定等進(jìn)行充分掌握，使其可以更好地執(zhí)行醫(yī)保目錄，以有效防止出現(xiàn)藥品以及診療超出規(guī)定醫(yī)保目錄藥品以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍的情況，真正實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格監(jiān)督管理醫(yī)生的處方行為。不僅如此，通過(guò)利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，其在智能提醒功能當(dāng)中所設(shè)置的藥品余量、提前取藥以及取藥天數(shù)等方面的提醒功能，可以將相關(guān)信息實(shí)時(shí)推送給醫(yī)生以及參保人員，要求雙方在嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)范下，對(duì)超量開(kāi)藥或是重復(fù)檢查等情況進(jìn)行有效控制。仍然以筆者所在醫(yī)院為例，醫(yī)院在運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)一年多期間，總共向超過(guò)300家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)兩萬(wàn)余名醫(yī)生工作站，推送了各種與醫(yī)療行為有關(guān)的提示信息超過(guò)3000條。而醫(yī)生在接收到由醫(yī)保智能審核系統(tǒng)推送的提醒信息后，改變、取消處方的行為累計(jì)超過(guò)100萬(wàn)次，使得醫(yī)?；鹬С龅玫搅藰O大控制。

3.3 提升審核效率

筆者在對(duì)自身所在醫(yī)院使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的情況進(jìn)行觀察的過(guò)程中，同樣也發(fā)現(xiàn)在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的使用下，醫(yī)院的醫(yī)保審核工作效率相比以往出現(xiàn)了明顯提升的情況。事實(shí)上，在運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)下，受規(guī)則文件等限制，醫(yī)保審核流程更加規(guī)范，審核標(biāo)準(zhǔn)也得到了統(tǒng)一明確，并且醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過(guò)使用大數(shù)據(jù)技術(shù)以及其他各項(xiàng)智能現(xiàn)代信息技術(shù)，認(rèn)真篩查醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)，在有效提高審核速度的同時(shí)也極大地保障了審核的精準(zhǔn)性和有效性。根據(jù)筆者的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院通過(guò)使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，僅用了兩個(gè)多小時(shí)便完成了超過(guò)15萬(wàn)人次的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，這是以往人工審核方式所無(wú)法比擬的，可見(jiàn)通過(guò)積極使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)確實(shí)有助于提高審核效率。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著眼下醫(yī)?；颊邤?shù)量正在急劇增加，各地醫(yī)院均需要在審核業(yè)務(wù)當(dāng)中加大對(duì)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用力度。而本文通過(guò)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保審核業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，依托FWA系統(tǒng)并將規(guī)則引擎技術(shù)等引入其中，利用規(guī)則運(yùn)行前編譯技術(shù)等成功構(gòu)建醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行分析。指出醫(yī)保智能審核系統(tǒng)能夠高效完成規(guī)則編輯審核、醫(yī)囑處方審核以及費(fèi)用預(yù)結(jié)算等一系列功能，有效幫助醫(yī)院提高審核效率、規(guī)范醫(yī)療行為并大大節(jié)約了醫(yī)?；稹Ｒ虼烁麽t(yī)院在日后的審核業(yè)務(wù)當(dāng)中還需要結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，從而更好地完成醫(yī)保管理工作。

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