醫(yī)養(yǎng)結合：健康老齡化的中國方案

戴利明

編者按：組建國家衛(wèi)生健康委員會，是黨中央著眼于不斷滿足人民健康需求作出的重大決策，體現(xiàn)了衛(wèi)生健康工作理念的重大轉變。近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發(fā)布的《國家衛(wèi)生健康委員會職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》，引來了社會各界的廣泛關注。新機構承擔新使命、展現(xiàn)新作為。在本刊特約的這篇文章中，8位權威專家從各自角度解讀了新組建的國家衛(wèi)生健康委員會的相關職能在適應老齡政策新方面將如何調整與轉變。

《國家衛(wèi)生健康委員會職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》（以下簡稱“《規(guī)定》”）于2018年9月10日發(fā)布之后，作為新組建的國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)健委”），其職能配置、內設機構和人員編制，及其與其他部委局的職責分工與協(xié)調，無疑成了社會各界關注的焦點。就如何更好地領悟國家有關老齡問題的政策精神，適應老齡政策新的調整與轉變等話題，筆者采訪了8位老年學、老年醫(yī)學領域的權威專家，他們從各個角度，針對國家涉老政策動向的理解及健康老齡化，談了各自的看法。

從生命周期視角促進健康老齡化提及新出臺的《規(guī)定》，中國人民大學副校長杜鵬說，《“十三·五”健康老齡化規(guī)劃》中，對健康老齡化的定義和以往是不同的。它拓展了理念，提出健康老齡化是從生命早期開始，從生命周期的視角來促進健康老齡化的新理念。他解釋說，“過去，我們說健康老齡化，往往提到的只是老年這個階段，而現(xiàn)在提健康老齡化，是和人的中年、青年，甚至小時候的預防、保健聯(lián)系在一起的。從國家層面上講，現(xiàn)在通過機構的調整，國家衛(wèi)健委專門設立了老齡健康司來加強老齡工作，更有利于促進醫(yī)養(yǎng)的結合;同時，更有利于在早期預防、篩查一些老年的疾病，更早地發(fā)現(xiàn)健康方面的問題;還把健康與早期的教育和知識的傳播聯(lián)系在一起，拓展了視野和領域，不僅能夠更加積極地促進老年階段，甚至是對人的整個一生的健康的促進。這其中包括預防、篩查、治療、康復，等等，這個提法拓展了視野，同時更有利于整合衛(wèi)生和健康資源，衛(wèi)生更偏重于治療、預防、康復，健康包括了知識方面的傳播，以及預防方面的措施，有助于促進健康老齡化的實現(xiàn)。此外，國家還建立了醫(yī)療保險局，目前正在15個城市試點進行長期護理保險，醫(yī)療保險局及其試行的長期護理保險，將來與醫(yī)療保險能夠更加有效地銜接起來，形成一種合力。從這兩個方面來說，新調整后的健康老齡化，是一種極大的促進。”

在杜鵬看來，提高人的整個一生的健康狀況，其目標還是提高人的生活質量，最終提高幸福感。這與十九大報告中，習近平總書記提出的我國社會主要矛盾的轉化是相適應的。中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾?！霸诮】捣矫?，期望能夠生活得更加健康、更加有質量，壽命能夠更加長久。這種終極目標，在使人們有更高生活質量的同時，更能促進人的功能的發(fā)揮。因為現(xiàn)在的健康老齡化，世界衛(wèi)生組織分成了兩個方面：一個是內在能力的維持，另一個是功能的發(fā)揮。雖然老年人會受到疾病的困擾，出現(xiàn)一些健康方面的問題，通過健康老齡化的促進，就能夠實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)，早預防，早治療，并更好地康復，使整個資源體系能夠更加有效地發(fā)揮出它的作用。同時，通過健康老齡化目標去縮小地區(qū)之間，人群之間，健康服務方面獲得的差異，包括不同年齡，城鄉(xiāng)不同地區(qū)之間的差異，我覺得這是更好地統(tǒng)籌這項工作的開展，更好地去促進所有生活質量提高的開始?！?/p>

據(jù)清華大學教授楊燕綏分析，國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國自2000年進入老齡社會，2016年人均GDP接近1萬美元，衛(wèi)生總費用達到GDP的6%以上（標準值應為6%～7%），國民平均壽命超過76歲，這是OECD（經濟合作發(fā)展組織）成員國家同期的平均水平。這說明中國衛(wèi)生費用總投入水平和總健康產出的績效是基本達標的，暫時缺失老年護理支出的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國已經進入健康長壽型社會。但是，在2012年世界衛(wèi)生組織對全球145個國家的健康排行榜中，中國位居第55位?？梢?，我國衛(wèi)生資源配置與利用的公平性、均衡性和效率性還有較大差距。組建國家衛(wèi)健委是黨中央著眼于不斷滿足人民健康需求作出的重大決策，體現(xiàn)了衛(wèi)生健康工作理念的重大轉變。新機構承擔新使命、展現(xiàn)新作為，必須牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，完善國民健康政策，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，不斷增進人民健康福祉?！兑?guī)定》的發(fā)布及老齡問題由國家衛(wèi)健委接管，這意味著國家將開啟健康人生和醫(yī)養(yǎng)結合的社會與經濟發(fā)展的新階段。

“在健康中國的宏觀背景下，黨中央提出了健康老齡化，實際上它和健康中國是一脈相承的，健康老齡化在某種程度上，可以說是健康中國的助推器?！痹诒本┐髮W社會學系教授陸杰華看來，健康老齡化的提出有以下兩個方面的原因：一是順應了國際社會的新理念，2015年，世界衛(wèi)生組織提出健康老齡化的全新概念，即積極應對老齡化的多維度參與、多樣、保障的理念;二是根據(jù)中國國情提出了符合中國的理念和方案，旨在形成健康老齡化的中國方案。

陸杰華教授認為，健康老齡化的中國方案在這幾年做了大量工作。2017年，國家制定國家層面的《“十三·五”健康老齡化規(guī)劃》之后，全國各地根據(jù)這一方案，結合各自的情況做了地方的健康老齡化規(guī)劃，全面推進健康老齡化的新理念新思路新任務，并提出各自的戰(zhàn)略措施。近幾年，健康老齡化工作取得了一定的進展，最主要有以下兩個方面：一是理念的改變，在健康中國的背景下提出了健康老齡化的理念，從頂層設計上確定了應對老齡化的理念和戰(zhàn)略。二是工作的變化，近幾年做了一些基礎性的工作，其中醫(yī)養(yǎng)結合是健康老齡化工作的重要內容。2016年醫(yī)養(yǎng)結合在全國分兩期開展了90個試點，而且這幾年，醫(yī)養(yǎng)結合成為國家層面上應對老齡化的重要手段，并成為全社會關注的焦點。據(jù)不完全統(tǒng)計，近年來在國家層面上頒布了約60項針對醫(yī)養(yǎng)結合的法律法規(guī)、部委規(guī)定等與健康老齡化相關的文件，這充分體現(xiàn)了國家對健康老齡化的促進，從醫(yī)養(yǎng)結合的視角促進健康老齡化的戰(zhàn)略。

陸杰華教授進一步解釋說，這次機構改革順應了健康中國的大戰(zhàn)略，同時還考量了積極應對健康老齡化的推進情況，這一點很重要。新的機構方案中出現(xiàn)了新的司局的變化——增加了老齡健康司，這說明，推進老齡健康方面有很大的政策制定空間。新成立的老齡健康司將在集中研究未來構建整合型老年健康服務體系中發(fā)揮重要作用。此外，健康老齡化、醫(yī)養(yǎng)結合及整個老齡健康服務體系，會著重制定一些具體的政策、規(guī)范和體系，這是一個很重要的優(yōu)勢。毋庸置疑，在此基礎上構建的老齡健康服務體系將是一個以人民為中心的健康服務體系。

醫(yī)養(yǎng)結合是中國養(yǎng)老模式的必然選擇《規(guī)定》中多次提出了醫(yī)養(yǎng)結合的重要性，對此專家們是怎樣理解的呢？原中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）副院長、中國老年醫(yī)學學會會長范利認為，我國進入老齡社會，老年群體中慢病發(fā)病率高，共病的發(fā)病率高，雖然壽命在延長，但功能在下降，共病導致的失能失智成為老年人最大的威脅。我國80歲以上的老年人共病率高達80%，85%的住院老年患者患3種以上疾病。基于我國人口老齡化的特點，單靠養(yǎng)老是不行的，醫(yī)養(yǎng)結合已成為必然?！搬t(yī)養(yǎng)結合是為了滿足老年人的醫(yī)療服務需求提供的基本醫(yī)療服務，并不是要求給所有養(yǎng)老機構都配置齊全的醫(yī)療設備和儀器?！贬t(yī)養(yǎng)結合應重點關注防治慢病共病、維持老人軀體功能和心智健康，“以提高老年人生活質量、融入社會生活為目標”。具體來說，就是應對人口老齡化的中國之道在于構建融合居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老優(yōu)點的“居家型機構”的醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式。

楊燕綏則認為，醫(yī)養(yǎng)結合即指按照不斷增長的國民健康長壽的消費需求配置醫(yī)療和養(yǎng)老資源，實現(xiàn)醫(yī)療服務的可及性、連續(xù)性且與養(yǎng)老服務對接，并非醫(yī)院辦養(yǎng)老、養(yǎng)老辦醫(yī)院，簡單的“1+1”會毀掉這2個事業(yè)。醫(yī)院床位周轉率快能為更多的人提供重癥治療，養(yǎng)老機構提供日間照料無法承受醫(yī)療成本。國民平均壽命每增加5年，即有一個新的社會服務需求出現(xiàn)。目前，反映最強烈的是在醫(yī)院占床的康復患者、長護患者和老年失智者。我國亟待完善“社區(qū)醫(yī)療-綜合醫(yī)療-康復醫(yī)院-長期護理院-失智老人家園-臨終慰藉”的醫(yī)療服務體系。這類服務的供給不足和需求不足（購買力）是當前社會的主要矛盾之一。

焦點一、是以“醫(yī)”為主還是以“養(yǎng)”為主醫(yī)養(yǎng)結合中“醫(yī)”與“養(yǎng)”孰重孰輕，應該以醫(yī)為主，還是以養(yǎng)為主呢？北京醫(yī)院院長王建業(yè)提出，醫(yī)養(yǎng)結合要遵從“以養(yǎng)為主、醫(yī)為輔”的主導思想。他說“養(yǎng)”橫向?；荆估夏耆死嫌兴?“醫(yī)”縱向提高，滿足老年人的健康醫(yī)療需求。他還指出，主動健康尤為重要，其目標是希望實現(xiàn)健康老齡化。因此，要增強百姓在健康方面的主動意識，提高百姓健康素養(yǎng)，幫助他們實現(xiàn)自我健康管理。

然而，北京中醫(yī)藥大學黨支部書記谷曉紅對此卻執(zhí)不同的看法。她認為醫(yī)養(yǎng)結合的重心在醫(yī)，因為老年人都有慢性疾病，都不同程度地受到疾病的困擾。疾病是導致老年人不能老有所為、老有所樂的非常重要的因素。沒有健康就沒有幸福，也談不上有質量的養(yǎng)老。

谷曉紅說，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式沒有把醫(yī)學放在重要的位置，而對老年人來說，一般都有一些慢性疾病。因此，養(yǎng)老一定要把疾病的治療與康復作為重要內容，當然預防疾病哪怕推遲疾病發(fā)生的年齡也是重要的。所以，醫(yī)養(yǎng)結合是比較符合實際的養(yǎng)老的首推模式。

焦點二、醫(yī)養(yǎng)結合如何體現(xiàn)三大特點谷曉紅分析，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式體現(xiàn)了綜合性、系統(tǒng)性和整體性三個特點。國家衛(wèi)健委新設老齡健康司是很好的改革措施，特別是“醫(yī)”這一塊是綜合的，應該是中醫(yī)和西醫(yī)的結合，是綜合的醫(yī)養(yǎng)的范圍;希望中醫(yī)在老年健康方面發(fā)揮優(yōu)勢，參與廣度與深度應該更多一些。應用內治法、外治法，在預防疾病、病后的康復、病中的治療方面，都應該選擇中西醫(yī)綜合的療法。系統(tǒng)性指的是，針對原來已有的慢性疾病，老年人要防止它的傳變，并且預防一些新的疾病的出現(xiàn)，做好預防措施，以預防為先;如果生病了就要積極治療，同時加強病后的康復，預防、治療、康復，要形成一個完整的系統(tǒng)。所謂整體性，就是醫(yī)養(yǎng)和康養(yǎng)要結合起來，要有一個整體的觀念，老年人的養(yǎng)不是簡單的“養(yǎng)”，無論是疾病的康復還是養(yǎng)老的康養(yǎng)，均需要一個整體的頂層設計，拿出中國老年健康的方案。

“醫(yī)養(yǎng)結合的難點是怎樣把醫(yī)和養(yǎng)整合起來，現(xiàn)在老齡健康由國家衛(wèi)健委管理，今后將怎樣展開工作，如何進行資源整合，包括行政管理機構的整合等等，是一個非常重要而復雜的問題?！惫葧约t接著說，“當然，各級政府職能部門、社會各界如何綜合性地把醫(yī)養(yǎng)的問題結合起來，這些都是難點。還有來自于家庭的問題，再過十年，越來越多的獨生子女就要面對為父母養(yǎng)老的難題，這也是難點?！?/p>

谷曉紅認為，老齡問題是一個錯綜復雜的集合體，目前對醫(yī)養(yǎng)結合還在進一步探索。我國有2億多老齡人口，就是專門設立一個部委來專門管理老齡人群也不為過?，F(xiàn)在把老齡人群的管理放在國家衛(wèi)健委，設立了老齡健康司，管理好是有一定難度的，需要多部門的齊心協(xié)力。

焦點三、醫(yī)養(yǎng)結合如何貼近老年人需求國家老年醫(yī)學中心研究員張鐵梅對谷曉紅的觀點進行了更加深入的解析和補充。她認為，醫(yī)養(yǎng)結合是為老年人提供醫(yī)療服務的一種方式。人老了之后，需求是多方面的，醫(yī)療服務和健康服務的保障是非常重要的?，F(xiàn)在強調醫(yī)養(yǎng)結合，是人們意識到了對醫(yī)療方面的需求是巨大的。如果單純搞生活養(yǎng)老，并不能滿足老年人這方面的需求。政府開始提倡這種服務的類型，體現(xiàn)了政府對這一需求的認識，這是一個巨大的社會需要。應該說醫(yī)養(yǎng)結合是貼近老年人需求的一個舉措。

“要實現(xiàn)老年人的健康這一目標，就需要各部門的合作和配合?，F(xiàn)在把老年人群的工作放在了國家衛(wèi)健委下面，這就是一個很好的調整。原來放在民政部下面，好像老年人群就是老弱病殘人群，民政部主要管弱勢群體，老年人被放在了民政部下面，就被看作是弱勢群體。實際上，對老年人絕對不能這么去認為?！睆堣F梅解釋說，“機構改革肯定是件好事，把健康提到一個非常重要的位置上來?，F(xiàn)在人都越活越長壽，隨之就有了很多以前沒有的需求，有些以前只是‘小眾的需求，現(xiàn)在都發(fā)展成了‘大眾的需求，所以這個機構的調整，是為了保障國家的目標、戰(zhàn)略。機構調整是能夠起到這個作用的。政府職能部門工作的調整，是為滿足越來越多的老年人的福祉的需求。人都希望活得好，健康就是‘要活得好的一個最基本的保障。這個機構調整是非常必要的，也是很及時的，而且調整后新建了老齡健康司，并且把這個司排在了職能部門的前位。以前在衛(wèi)生管理系統(tǒng)里是沒有老年健康這部分的，現(xiàn)在不僅有了，而且排到了非常重要的位置，可見國家衛(wèi)健委對老齡工作的重視程度。我國已經進入老齡社會，老年人的健康問題涉及到全國1/3的人口，這是一個非常龐大的數(shù)字。所以，盡早調整，盡早布局，對開展工作一定是非常重要的?！?/p>

服務體系要準確分層、區(qū)別對待老年健康服務體系的建設成為應對人口老齡化的重要舉措，吸引了全社會的視線。對此，中國老齡科學研究中心老齡健康與宜居環(huán)境研究所副所長伍小蘭是這樣理解的，“大力推動健康服務模式，從過去的‘疾病治療模式向‘健康維護模式轉變，由以疾病診療為主轉向預防保健、疾病治療、康復護理服務的全覆蓋，讓老年人能夠獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務。逐步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務和社會服務的有效銜接，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照護以及臨終關懷的一體化服務，以提高老年人健康水平和生活質量。全方位推進健康老齡化戰(zhàn)略，以最小的資源投入，獲得最大的健康產出，最大程度地減低人口老齡化給經濟社會帶來的負面影響，幫助和支持老年人維護身心健康，繼續(xù)參與到社會經濟發(fā)展各項活動中，保持老齡社會發(fā)展活力。作為世界上老年人口最多的發(fā)展中大國，中國的經驗和探索也將對世界應對人口老齡化產生積極影響?！彼J為，目前我國老年健康服務主要存在健康促進和教育重視不夠，老年衛(wèi)生服務資源不足，長期照護能力薄弱，多層次健康保障制度尚未形成等四個短板，這是老年健康服務體系建設需要解決的主要問題。

在張鐵梅看來，老年健康服務體系一定要有非常準確的分層，并區(qū)別對待，不能眉毛胡子一把抓，大家都一樣，這是絕對不行的，也是做不到的。把老年健康問題只當作養(yǎng)老問題來看待，這是個極大的誤區(qū)。老年人的問題，絕對不只是養(yǎng)老的問題。老年人是整個生命過程的一個部分，他們的健康狀況是有變化的。今后我們研究的重點就是如何發(fā)現(xiàn)規(guī)律，促進、保證老年人的機體保持健康的功能。老年人的問題不是單純的“病”的問題，它是如何維持人有尊嚴地獨立生活的問題。一定要把這件事做好，這是一個大的健康教育、健康促進。如今慢病的危害已經被充分地認識到了，接下來就是怎樣在疾病控制過程中維持老年人的功能。對老年人的全面健康和功能維護的認識，特別是運動功能的維護和提高，如何在疾病防控和身體健康維護中保持作用，這些都是很重要的。

張鐵梅還講到，現(xiàn)在搞分級診療，重心下沉，還包括之前的所有醫(yī)改措施，實際上改革措施受益最大的是普通人，普通人中受惠最多的是老年人，因為老年人的醫(yī)療需求最高。滿足老年人的健康需求依賴于國家所有大的衛(wèi)生健康政策?，F(xiàn)在的分級診療和基本的醫(yī)藥政策，其實都非常好的為老年人提供服務的政策措施，因為它最大的受惠人群是老年人。所以說，搞好醫(yī)養(yǎng)結合這件事，一個最大的基礎就是國家醫(yī)療政策的調整。但如果認為保障老年健康只要提供醫(yī)療服務就可以的觀念是片面的。因為醫(yī)療服務是對病人來講的，而對老年人，這個說法就不合適。機構改革之后，國家衛(wèi)健委老齡健康司的任務就是要保障老年人的健康，而并不是單純地提供醫(yī)療服務。為了達到這一目標，還會有一大堆需要解決的問題期待我們去解決、去應對，需要政府、專業(yè)機構與社會的共同努力。

采寫時本文筆者還了解到，全國老齡工作委員會全體會議11月8日在北京舉行，國務院副總理、全國老齡委主任孫春蘭在會上指出，習近平總書記對我國人口老齡化問題高度重視，就老齡工作發(fā)表了一系列重要論述，明確了老齡事業(yè)的發(fā)展方向和任務要求，要認真貫徹落實到位，惠及更多老年人。要按照“總攬全局、積極應對，人人盡責、人人享有，盡力而為、量力而行，創(chuàng)新引領、開放合作”原則，加強頂層設計，深化改革創(chuàng)新，完善相關政策，統(tǒng)籌推進“健康服務、養(yǎng)老服務、社會保障”體系建設，為平穩(wěn)渡過人口老齡化高峰期創(chuàng)造良好條件。要貫徹大衛(wèi)生大健康理念，推動醫(yī)養(yǎng)資源打通使用，積極推進健康老齡化。要弘揚尊老敬老愛老傳統(tǒng)，樹立積極的老齡觀，通過“銀齡行動”等充分發(fā)揮老年人作用，大力發(fā)展老齡產業(yè)，切實維護老年人合法權益。

孫春蘭強調，要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨中央、國務院應對人口老齡化的各項部署，全面加強新時代老齡工作，努力讓老年人老有所養(yǎng)、生活幸福、健康長壽。她還指出，應對人口老齡化是系統(tǒng)工程，需要全社會共同努力。要健全老齡工作機制和社會參與機制，培育壯大老年社會組織和為老志愿服務隊伍，支持助老慈善公益事業(yè)發(fā)展，開創(chuàng)新時代老齡事業(yè)發(fā)展新局面！