消化道黏膜隆起性病變內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）的手術(shù)配合及護理

陸明明

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.79

摘要 目的：探討消化道黏膜隆起性病變內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）的手術(shù)配合及護理。方法：觀察內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道黏膜隆起病變45例的護理配合效果。結(jié)果：在積極護理配合下，患者均成功完成手術(shù)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：ESD術(shù)中護理為手術(shù)順利進行、減少創(chuàng)傷及減少術(shù)后并發(fā)癥起到積極作用。

關(guān)鍵詞 ESD；護理；術(shù)中配合

資料與方法

2015年4月-2016年12月由本院消化內(nèi)科收治患者45例，男25例，女20例；年齡25～78歲，平均52歲。10例黏膜上皮內(nèi)瘤變，18例間質(zhì)瘤，17例平滑肌瘤，

3例異位胰腺，2例腺瘤。

方法：患者全麻下，在OLYMPUS內(nèi)鏡下實施ESD術(shù)，先將病灶進行染色（食管上皮內(nèi)瘤變），沿病灶外緣0.5 cm處標(biāo)記，黏膜下注射生理鹽水及靛胭脂和腎上腺素，海博刀切開病變處黏膜，沿切開口剝離病灶，手術(shù)切口處理。

結(jié)果

在積極護理配合下，成功實施并完成手術(shù)，隆起性病灶均完整切除。術(shù)中實施3例主動穿孔，病灶切除后，行荷包縫合閉合穿孔及創(chuàng)面，術(shù)后予以支持治療（止血藥及PPI等），常規(guī)胃腸減壓。患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

護理

術(shù)前評估：術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，仔細(xì)查看相關(guān)檢查結(jié)果，排除手術(shù)禁忌證（嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等）。告知家屬及患者手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險及可能的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能的隱患。

術(shù)前護理：①心理護理：術(shù)前主動約談患者，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，緩解焦慮情緒。對于部分患者必要時可做術(shù)前溝通、心理疏導(dǎo)，緩解心理緊張。②術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者術(shù)前8 h開始禁食，4 h禁飲，術(shù)前進行常規(guī)檢查（肝腎功能、凝血功能、術(shù)前4項、心電圖等）。③術(shù)前用藥及器械準(zhǔn)備：術(shù)前按醫(yī)囑給患者使用驅(qū)泡劑、鎮(zhèn)靜劑（魯米那等）及平滑肌松弛藥，并協(xié)助麻醉醫(yī)師對患者實施麻醉，盡可能減輕手術(shù)給患者帶來不適感。消毒并檢測好內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及相關(guān)器械等。

術(shù)中配合及護理：幫助患者采取左側(cè)臥位，給麻醉后的患者戴好牙墊，鋪好治療單，并對術(shù)中使用設(shè)備進行術(shù)前消毒處理。備好藥品（腎上腺素、生理鹽水、靛胭脂及相應(yīng)搶救藥品）及相關(guān)搶救設(shè)備，安裝好心電監(jiān)護儀、脈氧儀等。同時密切觀察患者的生命體征，保持呼吸道通暢，及時清理患者口腔分泌物，防止誤吸。手術(shù)中仔細(xì)觀察患者有無皮下氣腫、腹脹等，及時發(fā)現(xiàn)意外穿孔。如有異?，F(xiàn)象，及時向手術(shù)醫(yī)生及麻醉師匯報，并及時處理，確保患者生命安全。術(shù)中協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進行各項內(nèi)鏡下操作（染色、標(biāo)記、黏膜下注射、切開、剝離、清洗創(chuàng)面、創(chuàng)面縫合等）并協(xié)調(diào)手術(shù)醫(yī)生處理一些突發(fā)情況（如術(shù)中大出血、穿孔等），使手術(shù)順利進行。手術(shù)結(jié)束后留觀患者30～60min，待患者完全麻醉清醒后再由專人護送至病房。

術(shù)后護理：①一般護理：觀察患者麻醉結(jié)束后反應(yīng)（有無嗜睡、精神異常、焦慮、煩躁、頭痛、惡性、嘔吐及欣快現(xiàn)象等）。如患者出現(xiàn)上述情況，及時與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，并協(xié)助麻醉醫(yī)師處理，給予患者心電、血壓等監(jiān)護并專人看護患者，觀察患者意識狀態(tài)，及時做好護理記錄。②觀察術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)：部分患者可在術(shù)后出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)中穿孔可分為主動穿孔及被動穿孔，主動穿孔（因手術(shù)需要而進行穿孔操作）及被動穿孔（術(shù)中進行其他操作導(dǎo)致的穿孔）。術(shù)中小穿孔可用鈦夾處理，大的穿孔進行內(nèi)鏡下荷包縫合處理。術(shù)后對于以上患者密切觀察有無皮下氣腫、腹痛腹脹、血壓異常及有無腹膜炎等體征出現(xiàn)，并協(xié)同手術(shù)醫(yī)生及時處理。術(shù)后胃腸減壓，如腹脹厲害可用腹氣針排氣，必要時再次行內(nèi)鏡下止血或穿孔修補，甚至外科手術(shù)處理。極個別病例可能出現(xiàn)廣泛腹膜炎及腹腔膿腫等。③飲食護理：一般患者ESD術(shù)后，嚴(yán)格禁食48h，48h后可進少量流質(zhì)食物，72h后進半流質(zhì)食物。對于部分穿孔患者，嚴(yán)格禁食>72 h，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評估后，可進少量流質(zhì)食物，此期間，予以相應(yīng)的營養(yǎng)支持。術(shù)后4～8周按消化性潰瘍處理。④用藥護理：術(shù)后常規(guī)補液，使用止血藥、抗生素及PPI（質(zhì)子泵抑制劑），對于穿孔患者禁食期間還要予以靜脈營養(yǎng)支持，并督促患者按醫(yī)囑服藥。對于用藥過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時報告主治醫(yī)生并做出相應(yīng)處理。⑤術(shù)后心理護理：主要是針對出現(xiàn)并發(fā)癥患者，應(yīng)及時針對出現(xiàn)的心理問題做出積極應(yīng)對。⑥術(shù)后隨診：囑咐患者3個月后進行內(nèi)鏡檢查，6個月、1年、2年分別進行1次內(nèi)鏡檢查。

討論

ESD較EMR及外科手術(shù)具有以下優(yōu)點：①可切除較大范圍的黏膜隆起性病變；②避免EMR手術(shù)切緣易殘留的問題；③可以切除黏膜下甚至肌間、漿膜下腫瘤或病變；④為病理科判斷病變性質(zhì)及病變范圍帶來方便；⑤較常規(guī)外科手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

消化道早期癌癥及間質(zhì)瘤、平滑肌瘤（黏膜下、肌層、漿膜層），長期以來均以外科手術(shù)治療為主。大量臨床隨訪研究證實，ESD與外科手術(shù)在該類病變治療方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該類患者能從ESD中明顯獲益。ESD是今后消化道黏膜隆起性病變治療的發(fā)展方向及主要治療手段。護理配合及術(shù)前術(shù)后護理為ESD順利開展及患者的術(shù)后恢復(fù)，起到了不可或缺的作用。endprint