1例膀胱癌根治性切除+乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

袁鳳玲

[摘要]本文總結(jié)了我科收治的1例膀胱癌患者行腹腔鏡下膀胱癌根治性切除+乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)后并發(fā)腸梗阻的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后早期腸梗阻保守治療期間，應(yīng)密切觀察患者的腹部體征，做好胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療、中醫(yī)調(diào)理等護(hù)理，以期能較好地促進(jìn)患者恢復(fù)腸蠕動(dòng)，減輕其痛苦。

[關(guān)鍵詞]膀胱切除術(shù)；腸梗阻；乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)；手術(shù)后護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（c）-0160-03

[Abstract] This paper summarized the nursing experience of 1 patient with bladder cancer complicated with intestinal obstruction after laparoscopic radical cystectomy add sigmoid colon orthotopic neobladder. During the conservative treatment of intestinal obstruction early postoperatively， the abdominal signs of the patients should be closely observed， gastrointestinal decompression， nutritional support， drug treatment， and traditional Chinese medicine care should be done to improve the patients′ recovery of intestinal peristalsis and relieve the pain.

[Key words] Cystectom； Intestinal obstruction； Sigmoid neobladder； Postoperative care

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，近年來(lái)，其發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，尤其是在老年人群中。臨床上以手術(shù)治療為主[2]，根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類(lèi)型，以及腫瘤的大小、部位、有無(wú)累及鄰近器官等因素等選擇不同的術(shù)式[3-5]，膀胱根治性切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)25%～64%[6]。原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)是目前臨床上較理想的可控尿流復(fù)道術(shù)之一。該術(shù)式用乙狀結(jié)腸做成儲(chǔ)尿囊，在原位替代膀胱并與尿道吻合，由尿道外括約肌控制，保留生理排尿功能的手術(shù)，其具有儲(chǔ)尿囊容量大、內(nèi)壓低、接近膀胱生理位置等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具備儲(chǔ)尿和控尿功能[7-10]。雖然腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)在我國(guó)已廣泛開(kāi)展，但腸梗阻仍是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一[8-11]。我科于2017年7月收治了1例膀胱癌患者，行膀胱癌根治性切除+乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)后并發(fā)腸梗阻，術(shù)后經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方法，獲得滿(mǎn)意的效果，最終康復(fù)出院，現(xiàn)將其護(hù)理過(guò)程及方法報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男，72歲，血尿，2017年7月22日外院盆腔MRI平掃+增強(qiáng)提示：膀胱左側(cè)壁不規(guī)則突起影。膀胱鏡檢示：膀胱左側(cè)壁靠近輸尿管口旁可見(jiàn)菜花樣寬基地腫物，大小為4 cm×3 cm，膀胱三角區(qū)見(jiàn)多發(fā)腫物，右側(cè)輸尿管口旁可見(jiàn)多發(fā)菜花樣腫物，取活檢送病理檢查，病理結(jié)果示：膀胱高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。7月31日以膀胱惡性腫瘤于我科就診。入科查體：T 36.6℃，P 73次/分，R 20次/分，血壓135/79 mmHg?；颊呔裆锌?，體征：雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛。

入院后全面評(píng)估患者病情，及時(shí)給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，制定適合患者體質(zhì)的個(gè)體化治療和護(hù)理方案。該患者術(shù)前3 d開(kāi)始口服抗生素，以控制腸道感染。術(shù)前2 d進(jìn)食半流飲食，術(shù)前1 d全流飲食。術(shù)前1 d中午和下午口服瀉藥導(dǎo)瀉，夜間和術(shù)晨用氯化鈉注射液清潔灌腸，并于術(shù)前用甲硝唑氯化鈉注射液200 ml（1 g）保留灌腸?；颊邽槟I虛血瘀癥，予中藥口服補(bǔ)腎理氣，活血化瘀湯劑，以扶正祛邪，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受性促進(jìn)造口愈合。經(jīng)過(guò)術(shù)前的護(hù)理，患者心理和身體狀況均處于較平穩(wěn)狀態(tài)，于2017年8月9日，在全麻狀態(tài)下，行腹腔鏡下膀胱癌根治性切除+乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)后留置左右單J管、右盆腔引流管、膀胱造瘺管、三腔尿管?；颊呶磁艢馀疟銜r(shí)，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TNT）支持，使用脂肪乳、氨基酸、水溶性維生素、電解質(zhì)等配成的營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)鎖骨下靜脈輸注，胃腸功能恢復(fù)后可由全流向普食過(guò)渡，少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物。同時(shí)，每日進(jìn)行4次耳穴按壓，取脾、胃、小腸、大腸、三焦、內(nèi)分泌、腎耳部反射對(duì)應(yīng)區(qū)，每次按壓1 min，按壓程度以輕微脹痛為度。妥善固定留置胃管，記錄置入深度，胃液顏色和量，警惕應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生。每8小時(shí)予以?shī)W曲肽注射液0.1 mg皮下注射[12]，以預(yù)防腸梗阻的發(fā)生，同時(shí)取吳茱萸250 g與等量粗鹽炒熱后于患者腹部熱敷[13]，以緩解惡心、嘔吐、腹痛的發(fā)生。留置胃管期間觀察口腔黏膜情況，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腹脹減輕后可拔除胃管。該患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)腹部脹痛，時(shí)有惡心欲吐，肛門(mén)僅少量排氣，腹平片提示小腸腸管改變，考慮腸梗阻。予以100 ml大承氣湯[14]以40 ml/min行保留灌腸，插管深度10 cm，灌注液面距肛門(mén)30 cm。在灌腸的過(guò)程中密切觀察液面下降的速度及患者的反應(yīng)?；颊哂?月17日肛門(mén)排氣良好，拔除胃管，復(fù)查腹平片提示腸積氣較前好轉(zhuǎn)，胃腸功能逐漸恢復(fù)，予以出院。

2討論

在全球范圍內(nèi)，膀胱癌位列常見(jiàn)的惡性腫瘤第10位，也是泌尿系統(tǒng)第1位惡性腫瘤[13]。近年來(lái)，我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。按照病理類(lèi)型分為兩種，非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌，前者病理類(lèi)型較為常見(jiàn)，因手術(shù)的預(yù)后較好，可減輕疾患所帶來(lái)的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，故手術(shù)治療是目前膀胱癌的首選治療方法。