取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級(jí)醫(yī)院如何破局

萬瑜 陳莉斯

人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。習(xí)近平在黨的十九大報(bào)告中提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，明確指出“全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度?！?/p>

以藥養(yǎng)醫(yī)是以醫(yī)生的勞動(dòng)來實(shí)現(xiàn)藥品的高附加值，以藥品的高利潤(rùn)拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，該機(jī)制起源于20世紀(jì)50年代的中國(guó)醫(yī)療體制。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級(jí)醫(yī)院的平衡之路

“全世界的醫(yī)生都是靠技術(shù)吃飯，唯有中國(guó)醫(yī)生靠賣藥、開檢查單兜售使用設(shè)備生存，其公信力自然遭到質(zhì)疑。”中國(guó)工程院院士鐘南山曾一針見血的指出過去我國(guó)醫(yī)療體制的弊病。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制正處在深化改革的關(guān)鍵時(shí)期，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度以及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系顯得尤為重要。

目前，我國(guó)實(shí)行60多年的藥品加成政策已經(jīng)取消，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降到30%以下。醫(yī)生的收入不再依靠賣藥，過去老百姓“看病難、看病貴”的情況正在改變。

江西省是全國(guó)醫(yī)藥大省，如何持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療體制改革，全面破題以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度，成為一項(xiàng)重要的民生工程提上日程。

該省新建區(qū)作為全國(guó)第一批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)區(qū)，在破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題中先行先試，率先成為江西醫(yī)改的先行者。自2013年開始，該區(qū)啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，逐步推行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，從取消藥品加成、加強(qiáng)政府責(zé)任、改革人事制度、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等入手，在“百姓可接受、財(cái)政可承擔(dān)、基金可運(yùn)行、醫(yī)院可持續(xù)”四個(gè)維度探尋改革的平衡之路。

在醫(yī)改工作中，新建區(qū)衛(wèi)計(jì)委按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，全面取消了轄區(qū)公立醫(yī)院的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入以及政府補(bǔ)助中的藥品加成收入渠道。

“平心而論，取消藥品加成收入，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)一度將變得很艱難。在綜合考慮了各方面的因素后，我們決定將藥品加成收入中的20%由省、縣兩級(jí)財(cái)政按8：2給予補(bǔ)償，80%通過調(diào)增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和縣財(cái)政給予取消藥品加成專項(xiàng)補(bǔ)貼?！毙陆▍^(qū)衛(wèi)計(jì)委主任詹碧濤表示。

實(shí)行政府財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)院制度后，新建區(qū)人民醫(yī)院、新建區(qū)中醫(yī)院按照改革要求，落實(shí)藥品零差率銷售，及時(shí)調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，緊緊抓住破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在管理體制、運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)行了積極探索。其中，該區(qū)中醫(yī)院對(duì)診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、單次多層CT、掛號(hào)費(fèi)等費(fèi)用進(jìn)行了調(diào)整，取消了就診卡的收費(fèi)，減輕群眾負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自取消藥品加成收入以來，新建區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院四年累計(jì)藥品總收入2.56億元，直接讓利群眾5147.23萬元。改革工作社會(huì)反響良好，通過第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，2016年度新建區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院服務(wù)能力群眾滿意度達(dá)98.15%。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級(jí)醫(yī)院的減負(fù)之路

公立醫(yī)院屬于公益性單位，肩負(fù)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院的債務(wù)問題日益尖銳，收不抵支、拖欠醫(yī)療費(fèi)等問題形成了醫(yī)院的呆賬、壞賬。

“要醫(yī)改，單純改醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須從政府改起?！边@是眾多醫(yī)改實(shí)踐者共同的想法。有政府的深度參與，醫(yī)改才是有源之水。

為此，新建區(qū)衛(wèi)計(jì)委積極轉(zhuǎn)變政府辦醫(yī)職能、強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任。結(jié)合轄區(qū)內(nèi)新建區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院實(shí)際情況，新建區(qū)政府全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院債務(wù)，對(duì)兩所醫(yī)院的歷史債務(wù)進(jìn)行了審計(jì)鎖定，銀行債務(wù)利息由區(qū)財(cái)政承擔(dān)，其他往來債務(wù)由財(cái)政每年安排資金逐步化解。同時(shí)加大對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)專科發(fā)展、承擔(dān)緊急救治、救災(zāi)、支援基層等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入，讓醫(yī)院“輕裝上陣”進(jìn)行改革。

除此之外，新建區(qū)衛(wèi)計(jì)委專門成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院理事會(huì)和縣級(jí)公立醫(yī)院監(jiān)督評(píng)價(jià)委員會(huì)，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在實(shí)際醫(yī)改工作中“真抓真管”；實(shí)行崗位管理、績(jī)效考核，醫(yī)務(wù)人員的收入與技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、患者滿意度等掛鉤，打破以往的大鍋飯的考核制度；同時(shí)將醫(yī)院收支結(jié)余的50%用于醫(yī)院發(fā)展，50%用于二次分配，創(chuàng)新了收入分配模式，實(shí)現(xiàn)了公平與效率的統(tǒng)一。

詹碧濤表示，“縣級(jí)公立醫(yī)院改革，就是要建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制。”

取消以藥養(yǎng)醫(yī)，縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展之路

長(zhǎng)期以來，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助，這對(duì)保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要作用。然而在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，由于民眾收入提高、全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和待遇的提升，患者到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及區(qū)域醫(yī)療中心機(jī)構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象日益普遍，且不斷加劇。財(cái)政補(bǔ)助“治標(biāo)不治本”，如何促進(jìn)基層公立醫(yī)院良性發(fā)展成為亟待解決的根本問題。

以新建區(qū)為例，該區(qū)兩所公立醫(yī)院地處省會(huì)城市南昌，被省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院雙重“包圍”，在“夾縫中求生存”。縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平有限，與上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道不暢，致使省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院過多的承擔(dān)了常見病、慢病等服務(wù)。要想讓大醫(yī)院稀缺的專家號(hào)釋放出來，就必須使醫(yī)療資源“下沉”。

早在2014年，新建區(qū)人民醫(yī)院與南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院試行建立耳鼻喉醫(yī)聯(lián)體；2015年開始啟動(dòng)分級(jí)診療工作，新建區(qū)人民醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)四家衛(wèi)生院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，改革兩年后向上轉(zhuǎn)診人次由28例增長(zhǎng)為97例，向下轉(zhuǎn)診人次由5例增長(zhǎng)為22例，分別增加了346.62%、440%。

2017年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，同年11月，新建區(qū)人民醫(yī)院與南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院共同打造心內(nèi)科胸痛中心、神經(jīng)內(nèi)科腦卒中中心、泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中心、眼耳鼻喉診療中心、婦產(chǎn)科產(chǎn)后康復(fù)中心、急診急救創(chuàng)傷中心等六大診療中心，同時(shí)建立轉(zhuǎn)診、會(huì)診的綠色通道。

為了更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，讓更多的老百姓受益，2017年8月至11月期間，新建區(qū)中醫(yī)院分別與江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南昌市洪都中醫(yī)院簽署《醫(yī)療聯(lián)合體合作協(xié)議書》，將針灸康復(fù)科和骨傷科臨床科室合作體。同時(shí)，區(qū)中醫(yī)院與松湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院簽署《醫(yī)療共同體合作協(xié)議書》，委派骨傷科專家、針灸科專家輪流到松湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，半年來，松湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量較2017年同期平均增長(zhǎng)5%。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)縮影，新建區(qū)醫(yī)改成效卓然，形成了獨(dú)特的“新建模式”，得到了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的充分肯定。2016年5月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層指導(dǎo)司副司長(zhǎng)魏云鵬率醫(yī)改調(diào)研組到新建區(qū)人民醫(yī)院就醫(yī)改工作進(jìn)行調(diào)研，高度評(píng)價(jià)該區(qū)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中所做的有益探索與嘗試。

縣級(jí)醫(yī)院全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，走出一條平衡之路、減負(fù)之路和良性發(fā)展之路，是落實(shí)習(xí)近平同志“健康中國(guó)”戰(zhàn)略在基層的重要探索和試點(diǎn)。新建區(qū)將錨定先行區(qū)創(chuàng)建目標(biāo)，一步一個(gè)腳印推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，著力形成一批可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)、制度和舉措，樹立縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改發(fā)展的新標(biāo)桿，為新時(shí)代中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作出新的貢獻(xiàn)，讓更多百姓享受改革發(fā)展的紅利。