消痔靈注射治療女性中后盆腔器官脫垂的三重造影觀察＊

崔國策 郭明浩 周嬌嬌 李華山

（1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 北京 102618；2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）臨床表現(xiàn)主要包括子宮、宮頸和陰道脫垂、直腸脫垂及膨出等，嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量，是臨床治療中較為棘手的疾病之一。 目前對該病的治療以手術(shù)為主，修補(bǔ)及固定手術(shù)種類繁多但療效各異［1-4］。近年來，廣安門醫(yī)院肛腸科基于三重造影結(jié)果（排糞造影、動態(tài)小腸造影與動態(tài)陰道造影結(jié)合）采用直腸及陰道周圍消痔靈注射術(shù)治療15 例中后盆腔器官脫垂患者，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2013 年7 月至2017 年7 月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科住院治療的15 例Ⅲ度完全性直腸脫垂［5-6］患者為研究對象，其中合并子宮脫垂9 例、小腸脫垂2 例。

1.2 方法［6］

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 治療前1 d 進(jìn)流質(zhì)飲食，注射當(dāng)日禁食，治療前清潔灌腸，會陰部常規(guī)備皮。

1.2.2 專用器械 消痔靈注射專用喇叭狀肛門鏡［7］（前端口徑2.2 cm，后端口徑5 cm，長8 cm），注射器（20 mL），9#腰穿針（行直腸及陰道周圍注射時用）。

1.2.3 注射藥物 消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字Z22026175）。另將消痔靈注射液與生理鹽水按1:1 混合后得稀釋液，取40～60 mL 備用。

1.2.4 注射方法 腰麻成功后， 患者取右側(cè)臥位或截石位，肛門會陰部常規(guī)碘伏消毒。

1.2.4.1 直腸周圍注射 按直腸周圍八點注射法進(jìn)行，直腸黏膜下層不予注射。

1.2.4.2 陰道周圍注射 陰道周圍注射采取截石位12 點、6 點、3 點、9 點、1～2 點間、4～5 點間、7～8 點間、10～11 點間， 共取八個點距陰道口1～2 cm 處采取陰道周圍注射，每點注射約消痔靈原液20 mL，使藥液分布在陰道周圍間隙， 已注射部位不予重復(fù)注射， 可根據(jù)病情適當(dāng)減少原液注射量或改注射1:1消痔靈稀釋液。

1.2.5 注射后處理 治療后禁食3～5 d， 予抗生素、護(hù)胃及腸外營養(yǎng)支持等治療，控制排便5 d。第一次排便如排出困難則做灌腸處理，避免腹瀉?；颊咦⒁馀P床休息，避免用力下蹲及過度增加腹壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三重造影相關(guān)測量指標(biāo) 分別于治療前1 d、治療后第15 d 各行一次三重造影（排糞造影、動態(tài)小腸造影與動態(tài)陰道造影結(jié)合）。 以恥尾線、近似直腸軸線、 肛管軸線為標(biāo)準(zhǔn)線測量手治療前后肛直角（肛管軸線與近似直腸軸線的夾角，參考范圍：靜坐期62°～155°， 力排期：70°～173°）、 恥尾線肛上距（肛管上部中點至恥尾線的垂直距離， 參考范圍：≤30 mm）、骶直間距（骶骨前緣到直腸充盈后緣，參考范圍：≤10 mm）、骶尾曲率（骶骨曲度距第1 骶椎至尾骨尖的垂線，參考范圍：約34 mm）、直腸最遠(yuǎn)端距離恥尾線的距離（參考范圍為：在PCL 線上方）以及陰道內(nèi)浸鋇紗條下降距離，如圖1 所示。

圖1 測量示意圖［8-9］

1.3.2 血液學(xué)指標(biāo) 分別于治療前1 d 及治療后第1 d、3 d、5 d 檢測紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白水平、中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計量資料采用（）表示，采用配對t 檢驗比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后三重造影情況 患者平均受檢時間為（62.31±22.16） min，治療前后力排期三重造影結(jié)果見表1。

2.2 治療前后肛直角比較 治療前后靜息期與力排期的肛直角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表2。

2.3 治療前后肛上距比較 治療后靜息期與力排期的肛上距短于治療前，下降值小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表3。

2.4 治療前后骶直間距和骶尾曲度比較 治療前后骶直間距和骶尾曲度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表4。

2.5 治療前后直腸最遠(yuǎn)端距離PCL 線的距離比較治療后靜息期、力排期直腸最遠(yuǎn)端距離PCL 線的距離短于治療前，下降值小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表5。

2.6 治療前后浸鋇紗條下降距離比較 治療后靜息期浸鋇紗條下降距離短于治療前， 力排期浸鋇紗條下降距離短于治療前，下降值減小治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表6。

2.7 治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 治療后第1 d 中性粒細(xì)胞百分比及CRP 水平高于治療前，治療后第3 d CRP 水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 治療后第1 d、3 d、5 d WBC、RBC、PLT、HGB、Cr、BUN、ALT 與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意（均P ＞0.05）。 見表7。

表1 力排期三重造影情況（n）

表2 治療前后肛直角比較（°，）

表2 治療前后肛直角比較（°，）

肛直角 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P靜息期 96.37±8.73 96.22±8.27 1.123 0.137力排期 115.23±8.23 115.62±8.33 -0.878 0.092

表3 治療前后肛上距比較（mm，）

表3 治療前后肛上距比較（mm，）

肛上距 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P靜息期 17.99±3.00 10.23±2.73 19.994 ＜0.001力排期 31.11±4.01 21.99±3.98 18.789 ＜0.001下降值 -13.12±2.89 -11.76±2.12 -1.113 0.117

表4 治療前后骶直間距和骶尾曲度比較（mm，）

表4 治療前后骶直間距和骶尾曲度比較（mm，）

測量項目 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P骶直間距 13.77±4.20 13.44±4.22 1.312 0.376骶尾曲度 30.39±3.80 30.72±3.55 -1.287 0.423

表5 治療前后直腸最遠(yuǎn)端距離PCL 線的距離比較（mm，）

表5 治療前后直腸最遠(yuǎn)端距離PCL 線的距離比較（mm，）

直腸最遠(yuǎn)端距PCL 線的距離 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P靜息期 17.99±2.90 10.33±2.90 21.385 0.003力排期 101.01±3.90 21.99±3.90 181.099 ＜0.001下降值 -83.02±3.11 -11.66±2.20 -153.326 ＜0.001

3 討 論

子宮陰道脫垂在中后盆腔器官脫垂性疾病中發(fā)生率較高，且在本研究共納入15 例Ⅲ度完全性直腸脫垂患者，合并子宮脫垂為9 例。陰道造影技術(shù)對女性中盆腔器官脫垂的評價依據(jù)是陰道內(nèi)浸鋇紗條頂端（代表陰道彎隆或子宮頸）位置，在盆腔力排時該標(biāo)志物頂端下降至恥尾線以下即可診斷［10-11］。 在全消化道雙重造影檢查中待小腸全部顯影后， 令患者側(cè)坐行排便動作，此時結(jié)腸和直腸不顯影，可見脫出于肛門外者即為小腸。 廣安門醫(yī)院肛腸科在國內(nèi)外率先將全消化道小腸造影與排糞造影、 陰道造影相結(jié)合，稱為“中后盆腔器官脫垂的三重造影”，良好克服了單一盆腔器官造影術(shù)可能漏診部分器官病變的缺點，對女性中、后盆腔器官脫垂的診斷具有重要意義。

盆底是一個結(jié)構(gòu)和功能相互聯(lián)系的有機(jī)整體，是由肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織等支持結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，單一部位或器官的機(jī)能障礙常以連鎖且互相促進(jìn)的方式引起多個部位或器官的功能失調(diào)。 本院結(jié)合三重造影檢查結(jié)果， 將消痔靈直腸及陰道周圍注射用于中后盆腔器官脫垂的治療，取得良好療效，多個測量指標(biāo)在手治療前后有改善， 考慮其治療機(jī)理為藥物使注射部位組織周圍產(chǎn)生較強(qiáng)的無菌性炎癥， 形成較強(qiáng)的異物膠原纖維化， 從而使脫垂器官與周圍組織粘連固定不再脫出，達(dá)到注射固脫的目的，符合盆底解剖的整體理論［12-13］，該注射方法通過中、后盆腔多個部位的修復(fù)，重建盆底支持系統(tǒng)力平衡，達(dá)到阻止脫垂的目的，且手術(shù)風(fēng)險相對較小，手術(shù)操作較為簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，安全性良好，尤其適用于高齡、肥胖、合并心肺疾病等主觀癥狀明顯的Ⅱ～Ⅲ度完全性直腸脫垂患者。

小腸造影結(jié)合排糞便造影可明確直腸脫垂的類型，而直腸脫垂常與子宮陰道脫垂并見，故盆腔三重造影可作為女性盆腔器官脫垂患者的常規(guī)檢查方法，其可較為全面、動態(tài)地觀察盆腔內(nèi)各器官的解剖關(guān)系，對于中、后盆腔器官脫垂具有獨特的輔助診斷價值。但該檢查存在一些臨床應(yīng)用限制，其操作較復(fù)雜、檢查前器械準(zhǔn)備時間及檢查過程時間較長，需要較長時間透視操作及多次點片， 不同程度增加了患者的放射線輻射量， 且影像資料對于軟組織及骨性標(biāo)志的觀察效果有限。本研究納入觀察樣本量較小，患者來源單一， 且僅進(jìn)行了治療前1 d 及治療后第15 d 的三重造影檢查， 尚需設(shè)計合理更大樣本研究和收集治療后遠(yuǎn)期影像學(xué)資料進(jìn)一步研究消痔靈注射治療女性中、 后盆腔器官脫垂的療效及探討手治療前后中、后盆腔器官的位置、運(yùn)動、形態(tài)和對盆底肌肉、結(jié)締組織的修復(fù)加固作用。

表6 浸鋇紗條下降距離測量（mm，）

表6 浸鋇紗條下降距離測量（mm，）

浸鋇紗條下降距離 治療前（n = 9） 治療后（n = 9） t P靜息期 -14.97±6.321 -15.11±5.116 2.587 0.032力排期 4.66±12.978 -5.98±3.211 5.462 ＜0.001下降值 -19.63±7.031 -9.13±3.236 -4.441 0.001

表7 治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（）

表7 治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（）

與治療前比較，*P ＜0.05。

指標(biāo) 治療前 治療后第1 d 治療后第3 d 治療后第5 d WBC/×109/L 6.73±0.92 6.85±0.87 7.52±0.73 6.38±0.72 RBC/×1012/L 4.75±0.34 4.58±0.22 4.36±0.44 4.47±0.31 PLT/×109/L 237.75±56.35 238.36±58.24 239.67±46.93 236.81±67.57 HGB/（g/L） 137.67±19.11 136.65±21.59 135.65±20.58 134.88±20.67 NEUT/% 62.33±4.31 71.25±7.92* 63.34±4.40 62.11±3.38 CRP/（mg/L） 3.92±3.14 10.06±5.12* 29.95±23.34* 3.25±2.78 Cr/（μmol/L） 88.27±19.23 89.14±20.63 89.11±15.63 88.72±16.61 BUN/（mmol/L） 5.37±2.13 4.96±1.92 6.01±2.36 5.38±2.77 ALT/（U/L） 25.27±19.29 24.16±17.35 24.35±18.32 24.95±17.27