結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者發(fā)生肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

陳 兵

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科 新疆烏魯木齊 830054）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）臨床常見惡性腫瘤之一［1］，其最常見轉(zhuǎn)移部位為肝臟，有10%～25%的CRC 患者在診斷時(shí)伴有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移， 并且有20%～25%在病程中發(fā)展為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移［2-3］，目前臨床上以手術(shù)治療為主。 伴隨著化療與分子靶向藥物治療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者5 年總生存率可達(dá)25%～58%，但是仍有60%～78%的患者出現(xiàn)結(jié)直腸部位或肝轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)［4-5］。 還有研究發(fā)現(xiàn)，在接受肝切除術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 （colorectal liver metastases，CRLM） 患者中發(fā)生肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（perihepatic lymph node micrometastases，PLNM）的比例達(dá)到6%～28%［6-7］。 在早期研究中PLNM 被認(rèn)為是發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一， 并且行肝周淋巴結(jié)清掃后肝衰竭的比例顯著升高， 術(shù)后5 年的生存率不超過10%，因此，伴隨有PLNM 的CRLM 被認(rèn)為是手術(shù)禁忌癥［8-9］。 但是隨著手術(shù)結(jié)合放化療治療的發(fā)展， 近期研究發(fā)現(xiàn)該類患者行肝切除加選擇性肝周淋巴結(jié)切除術(shù)后5 年生存率可以達(dá)到13%～21%［10-11］。 本研究旨在探討發(fā)生PLNM 的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年4 月至2018年4 月于本院行手術(shù)治療的75 例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床資料。 75 例患者中男性37 例、女性38 例；平均年齡（54.51±6.83）歲；入院時(shí)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分：0 分13 例、1 分37 例、2 分25 例；原發(fā)疾病部位：結(jié)腸33 例、直腸42 例；肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)類型：肝臟射頻消融術(shù)38 例、肝切除術(shù)37 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?0 例、糖尿病7 例、冠心病12 例、肝硬化8 例。 所有患者均簽署手術(shù)治療與臨床研究知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡≥18歲；（2）ECOG 評(píng)分為0～2 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位惡性腫瘤；（2）非初次診斷；（3）臨床資料不完整。

1.3 方法 根據(jù)患者術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果是否有肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為PLNM 組和無PLNM 組。 收集患者以下臨床數(shù)據(jù)：（1） 年齡、 性別、 體重指數(shù)（body mass index，BMI）；（2）原發(fā)腫瘤特征（原發(fā)部位、原發(fā)灶直徑、浸潤(rùn)深度、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、WHO 分型、分化程度、RAS 突變狀態(tài)）；（3）肝硬化、除外淋巴結(jié)的肝外轉(zhuǎn)移情況、 術(shù)前血清癌胚抗原水平、術(shù)前是否門靜脈栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 進(jìn)行分析。 計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較， 并將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic 多因素回歸進(jìn)行分析。 以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PLNM 組與無PLNM 組臨床病理資料比較兩組肝轉(zhuǎn)移程度、 肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組年齡、性別、BMI、原發(fā)灶部位、原發(fā)灶直徑、原發(fā)灶浸潤(rùn)深度、有無神經(jīng)侵犯、有無脈管侵犯、WHO 分型、 分化程度、RAS 突變狀態(tài)、肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑、除外淋巴結(jié)的肝外轉(zhuǎn)移、術(shù)前CEA水平及術(shù)前門脈栓塞差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表1。

2.2 Logistic 多因素回歸進(jìn)行分析 以肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移設(shè)為Y 變量（賦值如下：未發(fā)生= 0；發(fā)生=1），將肝轉(zhuǎn)移程度及肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目納入多因素分析，將肝轉(zhuǎn)移程度設(shè)為X1（賦值如下：H1 = 0；H2 = 1；H3 = 2）、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目設(shè)為X2（賦值如下：?jiǎn)伟l(fā)=0，多發(fā)= 1）。 結(jié)果顯示，肝轉(zhuǎn)移程度及肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目均為發(fā)生PLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （均P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

3 討 論

肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PLNM）是指位于肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、腹腔干和主動(dòng)脈間隙的轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是由于肝轉(zhuǎn)移灶本身通過肝周淋巴道的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散所致［12］。 既往大型隊(duì)列研究顯示在肝轉(zhuǎn)移癌和肝癌患者中發(fā)生PLNM 的比例為25 %～33 %， 在可切除的患者中為2.2%［13］，本研究中發(fā)生PLNM 的CRLM患者的比例為25.3%， 進(jìn)一步表明了在可切除的肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌患者中PLNM 的發(fā)生率較低。 盡管早期研究認(rèn)為在可切除的CRLM 患者中， 存在PLNM是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一， 行淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)改變門靜脈周圍淋巴引流而出現(xiàn)難治性腹水， 術(shù)后5年存活率不超過10%［14］，但是近幾年有部分研究顯示發(fā)生PLNM 的CRLM 的患者行肝切除加選擇性肝周淋巴結(jié)切除術(shù)的5 年生存率有所升高， 并且認(rèn)為選擇性淋巴清掃可以取代常規(guī)淋巴結(jié)清掃對(duì)于腫瘤分期的意義， 并且認(rèn)為即使出現(xiàn)難治性腹水也不會(huì)增加死亡率［15-16］，因此關(guān)于手術(shù)的必要性仍存在爭(zhēng)議。

目前， 結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)于疑診合并PLNM 的CRLM 患者的最佳治療策略尚未達(dá)成共識(shí)。CT 影像常通過淋巴結(jié)直徑來判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 但是這種評(píng)價(jià)方法未能準(zhǔn)確鑒別炎性腫大還是惡性轉(zhuǎn)移，因此陽性預(yù)測(cè)值和敏感度均較低［17-18］，而判斷淋巴結(jié)數(shù)量、形態(tài)、輪廓、強(qiáng)化程度等指標(biāo)也有一定的主觀性。因此有研究者建議用CT 值定量評(píng)估肝周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況， 可以發(fā)現(xiàn)血管增生或壞死導(dǎo)致的不同程度強(qiáng)化， 但是因樣本量較小仍需進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論［19］。 此外，增強(qiáng)MRI 檢查也較容易區(qū)分淋巴結(jié)與血管和脂肪組織， 在評(píng)價(jià)肝周淋巴結(jié)腫大時(shí)具有較高的檢出率和敏感度， 且準(zhǔn)確率為92%［20］。還有研究認(rèn)為，PET-CT 檢測(cè)的陽性預(yù)測(cè)值為100%［21］，但并非所有患者均有條件在術(shù)前完善PET-CT 檢查。有報(bào)道稱，合并肝硬化或肝炎的肝原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌患者由于肝臟結(jié)構(gòu)變形引起淋巴阻塞導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受阻［21-22］，伴隨有肝炎或肝硬化的CRLM 患者發(fā)生PLNM 的發(fā)生率要低于非肝炎或肝硬化患者［23］，但是本研究中PLNM 的發(fā)生率在是否伴隨肝硬化的患者中無差異，這可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖渴芟蕖?/p>

既往研究認(rèn)為發(fā)生PLNM 的危險(xiǎn)因素包括肝腫瘤轉(zhuǎn)移程度、轉(zhuǎn)移灶發(fā)生時(shí)間、術(shù)前CEA 水平和腹膜轉(zhuǎn)移［6］。 在本研究納入分析的臨床病理參數(shù)中顯示肝腫瘤轉(zhuǎn)移程度和肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目是CRLM 患者發(fā)生PLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究報(bào)道稱，肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要來源于肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤， 與結(jié)直腸的原發(fā)腫瘤以及肝外腫瘤轉(zhuǎn)移程度無關(guān)［13］。 肝腫瘤轉(zhuǎn)移程度與肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目與預(yù)后有關(guān)， Zhou 等［24］的研究認(rèn)為影響肝轉(zhuǎn)移的R0 切除和預(yù)后的最重要因素是肝轉(zhuǎn)移的數(shù)量， 當(dāng)轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥4 時(shí)轉(zhuǎn)移瘤的雙葉分布與預(yù)后不良有關(guān)。 而肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移多沿淋巴管走行進(jìn)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多預(yù)后越差，且預(yù)后也與淋巴結(jié)被膜外的侵犯有關(guān)［25］。

綜上所述，肝轉(zhuǎn)移程度和肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目是CRLM患者發(fā)生PLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 但本研究基于單中心回顧性研究來源且樣本量受限， 仍需進(jìn)一步研究證實(shí)該結(jié)論。

表2 發(fā)生肝周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的多變量回歸分析結(jié)果