新亞特蘭大標準下急性壞死性胰腺炎的CT/MRI評價

楊丹丹 林 嶠 張小明

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺常見的炎癥性疾病，發(fā)病機制不明確，臨床病程復雜，其發(fā)病率仍在逐年上升。臨床上大多數(shù)是自限性輕型AP，但仍有約20%的病例發(fā)展為重癥AP，其與組織壞死密切相關[1]。在“急性胰腺炎2012年修訂版亞特蘭大分類標準（revised Atlanta classification，RAC）”[2]中，AP可分為急性間質水腫性胰腺炎（acute interstitial edema pancreatitis，AIEP）和急性壞死性胰腺炎（acute pancreatitis，ANP），ANP又可分為三種類型。壞死性胰腺炎促進器官衰竭的發(fā)展，雖然近年來診療水平不斷提升，但ANP的死亡率仍遠高于AIEP[3]。并且，壞死組織可繼發(fā)感染，一旦形成感染性壞死，死亡率將會大大增加。因此，在臨床工作中，ANP應該受到高度的重視。

影像學檢查對ANP的評價有著舉足輕重的作用，它能夠客觀全面地評價ANP，能夠隨訪觀察壞死的進展，為臨床治療策略的選擇提供有價值的信息。在臨床中，CT仍然是AP的首選檢查手段，但近年來MRI也越來越多地應用起來。研究表明，不同類型和程度的ANP，其臨床病程和預后也遠不相同[1，4]。因此，全面地評價ANP，不僅要對ANP的類型進行定性分析，還應對壞死的程度進行定量分析，這樣才能有助于臨床醫(yī)生做出最正確的預防和治療的決策。掌握ANP的影像學表現(xiàn)對影像科醫(yī)生尤為重要。目前對ANP的影像學認識并不統(tǒng)一和規(guī)范，因此，本文將對現(xiàn)階段CT/MRI評價ANP的影像學表現(xiàn)進行圖文綜述，并闡述目前CT/MRI在評價ANP方面的局限性以及未來仍需解決的問題。

1.急性壞死性胰腺炎的定義和分型

RAC標準中[2]，ANP是指存在胰腺實質和/或胰周組織的壞死；可分為三種類型，即獨立胰周壞死、獨立胰腺壞死和混合型壞死（同時存在胰周壞死和胰腺壞死）。臨床中，混合型壞死最常見，少數(shù)僅表現(xiàn)為獨立胰周壞死，而獨立胰腺壞死極少見。在ANP的不同病程中，可出現(xiàn)兩種不同的壞死表現(xiàn)，即急性壞死性積聚（acute necrotic collection，ANC）和包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）。ANC是ANP患者發(fā)病起至4周以內出現(xiàn)的胰腺和/或胰周的壞死積聚，積聚特征是“異質性”，包含炎性液體、壞死組織或胰周脂肪組織等成分，且可合并出血即出血壞死性積液。隨著病程進展，若ANC遷延未愈，通常在發(fā)病2周后開始、至發(fā)病4周后壞死積聚的外周完全被炎性囊壁包裹形成WON。當壞死組織繼發(fā)感染時，則形成感染性壞死。

2.急性壞死性胰腺炎的CT評價

2.1 胰腺壞死（pancreatic necrosis，PN）：RAC定義PN為胰腺組織的失活，CT平掃表現(xiàn)為實質內低密度區(qū)，增強掃描在胰腺實質期該區(qū)域無強化（圖1）。在CECT圖像上，壞死程度的定量標準是壞死組織占總胰腺體積的百分比[5]：輕度壞死（＜30%），中度壞死（30%～50%）和重度壞死（＞50%）。

雖然目前CECT是評價胰腺壞死最主要的工具，但它在病程的早期和壞死程度較?。ǎ?0%）的情況下對壞死的發(fā)現(xiàn)并不理想[3，6]。在臨床工作中，疾病早期（發(fā)病數(shù)天內）的CECT圖像上，胰腺實質出現(xiàn)低強化區(qū)而不是完全未強化區(qū)的情況并不少見。RAC標準指出，因為胰腺實質壞死的演變往往需要數(shù)天，在發(fā)病的最初幾天，CECT上出現(xiàn)的強化減低區(qū)是否為壞死尚不確定。那么，要想確定早期的低強化區(qū)是否為壞死，只能通過隨訪來觀察該區(qū)域最終是否演變?yōu)橥耆磸娀瘏^(qū)，但是最佳的隨訪檢查時間并不清楚，若檢查多次則會增加輻射劑量。因此，CECT并不是早期發(fā)現(xiàn)胰腺壞死的最佳選擇。目前，灌注CT（perfusion CT，P-CT）成為評價胰腺缺血壞死較為新穎的技術，它能通過定量分析胰腺血流灌注情況而在疾病的早期診斷胰腺壞死。Sahani等[3]采用動物模型證實了P-CT檢測胰腺壞死的可行性和準確性，也發(fā)現(xiàn)在壞死區(qū)域，灌注參數(shù)血流量、血容量、表面通透性明顯減低，對比劑平均通過時間明顯增加，而這些參數(shù)在水腫區(qū)域變化并不明顯。相關臨床研究也得出了相似的結論[7]，對比劑可能通過誘發(fā)微循環(huán)損傷而使AP惡化，且P-CT使用的對比劑（40ml）顯著低于常規(guī)CECT所需的對比劑（80～100ml），從而降低了副作用發(fā)生的概率。也有研究報道[8]可采用血管造影技術來早期評價易發(fā)展為壞死的缺血區(qū)域，但血管造影具有侵襲性。

CECT評價PN的準確性除了與疾病時期有關以外，還與CT動態(tài)增強掃描觀察時期有關。Noda等[9]研究表明胰腺組織在CECT胰腺實質期（pancreatic parenchymal phase，PPP）（注射對比劑后40～50秒）出現(xiàn)的低強化或未強化區(qū)可能是水腫或缺血而不是壞死，門靜脈期（portal venous phase，PVP）（對比劑注射后70秒）圖像對診斷PN至關重要，為了提高PN診斷準確性，應結合PPP和PVP兩期圖像進行觀察。

2.2 胰周壞死（peripancreatic necrosis，PPN）：RAC中PPN定義為CT圖像上胰周出現(xiàn)的不均勻液性、非液性混雜密度積聚影（圖2）。CT診斷胰周壞死并不容易，診斷依據(jù)不是采用客觀和可重復的方法而是依靠主觀性的間接征象，如“異質性”表現(xiàn)或測定胰周積聚中的CT值（液性和非液性），因此胰周積聚中的壞死物質常常被忽視，尤其是在病程的早期，因為部分病灶在早期可均勻。目前相關文獻對PPN的定義不盡相同。部分文獻將其定義為胰外脂肪形態(tài)的改變，這種改變在CT上要比脂肪內條紋狀模糊密度增高影更加明顯[4]。但是由于胰外脂肪形態(tài)的變化可能僅表示積聚的液體而不是脂肪壞死，因此該定義診斷PPN的準確性值得進一步探究。Meyrignac等[10]將胰外脂肪浸潤、液體積聚或者是液體與固體成分的混雜積聚均定義為PPN；Dellinger等[11]建議凡是胰周異質性的積聚均認定為胰周壞死直到被證實。這兩種定義則可能會高估PPN的發(fā)生率。Sternby等[12]研究發(fā)現(xiàn)不同觀察者診斷PPN的一致性較差，這更加說明CT診斷PPN的主觀性偏大。如何采用客觀的方法準確鑒別PPN的壞死物質，還需要未來進一步研究。

圖1 胰腺尾部中度壞死。CT平掃（A）見胰尾部低密度區(qū)，增強掃描（B）該區(qū)域未見強化。圖2 胰周壞死。CT平掃（A）見左腎旁前間隙片狀稍低密度影，其內可見小斑片狀低密度影，增強掃描（B）未見強化。

圖3 胰尾輕度壞死。MR T2WI抑脂像（A）見胰尾小片狀稍高、低混雜信號影，T1WI（B）上為低信號，增強掃描（C）見斑片狀未強化區(qū)，DWI（D）上為高、低混雜信號。

圖4 胰周壞死伴出血。MR T2WI抑脂像（A）見左腎旁前間隙小片狀高信號影，其內可見小結節(jié)狀低信號影（提示胰周壞死），T2WI（B）上見相同區(qū)域高、低混雜信號影，T1WI抑脂像（C）相同區(qū)域內可見小斑片高信號影（提示出血）。

圖5 WON并感染。CT平掃（A）見胰體前方片狀低密度影（黑箭），外周可見等密度囊壁，其內可見氣體影（白箭），并可見引流管；增強掃描（B）囊壁可見強化，內容物未見強化。圖6 WON并感染。MR T2WI抑脂像（A）可見胰尾及胰尾旁團片影，外周可見等稍高信號包裹，其內可見高、低混雜信號及氣體影；增強掃描（B）可見壁強化，內容物未見強化。

對PPN壞死程度的定量分析，目前尚無統(tǒng)一的標準。Koutroumpakis等[13]根據(jù)PPN的范圍（即圖像上累及范圍最大截面橫徑）和累及部位的數(shù)量，將PPN的程度描述為“局限性”和“彌漫性”：局限性是指胰周壞死范圍＜5cm，彌漫性是指胰周壞死范圍＞5cm或累及部位＞3個。Rana等[14]也將PPN描述為“局限性”和“彌漫性”，不同的是，該文獻中“局限性”是指壞死局限于胰周組織，若壞死延伸至結腸旁溝或者進入盆腔內則為“彌漫性”。

3.急性壞死性胰腺炎的MRI評價

雖然MRI不是診斷AP的首選檢查手段，但相比CT，MRI在評價ANP方面具有一定的優(yōu)勢[15]：①MRI無輻射危害，可以滿足ANP患者隨訪觀察的需要；②因為多序列成像的特性，MRI能夠更加準確地判斷胰腺壞死的存在和壞死的程度，并且能夠更加敏感地區(qū)分胰周積聚中的不同成分，如炎性液體、血性液體和壞死組織碎片。

3.1 PN：在MRI上，壞死組織在T1W序列上表現(xiàn)為低信號；在T2W序列上也表現(xiàn)為低信號，若壞死組織液化則表現(xiàn)為高信號；增強掃描該區(qū)域無強化；彌散加權圖像（diffusion weight imaging，DWI）上，壞死組織細胞破裂，水分子擴散自由，因此表現(xiàn)為低信號（圖3）。PN的壞死程度評價見上述CT評價。MRI診斷PN的一個優(yōu)勢是，即使未行增強檢查，平掃MRI也能達到與CECT極好的一致性，因此對有腎功能不全的患者，MRI是一個優(yōu)先選擇的檢查方式。同樣的，灌注MRI（perfusion MRI，P-MRI）也可用于早期發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域。

3.2 PPN：T2WI抑脂像顯示胰周積聚的液性成分十分敏感（表現(xiàn)為高信號），且有利于顯示高信號液性積聚內的混雜成分；壞死組織在T2WI上表現(xiàn)為低信號[15]。對比觀察T2WI和T2WI抑脂像，PPN在MRI上表現(xiàn)為胰周條片狀T2WI水樣高信號中出現(xiàn)稍低信號或低信號條絮樣、斑片樣或小結節(jié)樣碎片影，此外若在T1WI抑脂像上積液內出現(xiàn)稍高信號影，提示血性積液（圖4）。PPN壞死程度的評價見上述CT評價。

4.WON/感染性壞死的CT/MRI評價

WON是RAC中的一個新術語，是ANC遷徙未愈被炎性囊壁包裹形成的，與假性囊腫最大的區(qū)別就是WON內容物除了液體成分外，還含有壞死物質。WON炎性囊壁，在CT上（圖5）表現(xiàn)為等密度；在MR T1WI抑脂像上表現(xiàn)為稍低或等信號，少數(shù)表現(xiàn)為稍高信號，在T2WI抑脂像上表現(xiàn)為稍低或低信號，少數(shù)呈稍高信號（圖6）；增強圖像上，囊壁呈輕-中度環(huán)形強化，內容物不強化。WON因含有壞死成分并被完全包裹，不易自行吸收，且常常并發(fā)感染，若一旦感染，則必須行外科手術治療（經皮引流或開放手術）。因此在臨床工作中，要觀察胰腺或胰周壞死性積聚物有無包裹的趨勢或是否已完全形成WON，為臨床確定患者是否需要手術治療提供客觀的依據(jù)。壞死組織發(fā)生感染時，表示為胰腺/胰周壞死積聚中出現(xiàn)氣體影（圖5、6）。

5.小結及展望

綜上所述，全面評價ANP，不僅要包括ANP的類型、程度，還應觀察壞死有無包裹、有無繼發(fā)感染。CT/MRI評價ANP的要點包括：①增強CT/MRI上出現(xiàn)胰腺組織無強化區(qū)，提示實質壞死；平掃MRI也能準確發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域。在CT/MRI上，可根據(jù)壞死組織占總胰腺體積的百分比來量化壞死程度；②CT圖像上出現(xiàn)異質性胰周積聚，提示胰周壞死的可能，但這種判斷主觀性較大；MRI對胰周積聚的異質性顯示更佳，其有利于區(qū)分積聚中的不同成分，可通過T2WI和T2WI抑脂像進行對比觀察，提示胰周壞死的表現(xiàn)為T2WI抑脂像上胰周間隙液體積聚內出現(xiàn)低信號的壞死成分；③當壞死積聚外周出現(xiàn)完整的環(huán)形囊壁時，提示WON形成；④當壞死組織內出現(xiàn)氣體時，提示感染性壞死。

CT/MRI診斷PN較為準確；P-CT或P-MRI可定量分析胰腺組織的血流灌注情況，從而早期發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域，因此，未來若能將P-CT或P-MRI加入常規(guī)掃描中，能大大提高壞死的早期發(fā)現(xiàn)率。現(xiàn)階段，診斷PPN和鑒別胰周積聚中的壞死物質成為目前評價ANP的一個難點，在臨床干預之前通過影像學來確定仍需進一步研究。CT評價PPN的主觀性較大，無法客觀判斷胰周異質性積聚內有無壞死組織；雖然MRI在區(qū)分胰周積聚內不同成分上更加敏感，但仍然存在的問題是，當壞死組織碎片較小時尚不能很好顯示，T2WI抑脂像上高信號的液體是否完全是炎性液體而不摻雜壞死細胞，常規(guī)MRI仍不能作出很好的判斷。近年來，DWI及ADC值、基于體素內不相干運動的DWI模型（intravoxel incoherent motion，IVIM）在腹部的應用越來越廣泛，能客觀反映組織內水分子運動及其生物學行為，是否可以通過DWI及ADC值來鑒別MRI上不易發(fā)現(xiàn)的PPN？炎性液體和含有壞死細胞的液體之間DWI信號及ADC值是否具有差異？這些都有望成為PPN的一個研究方向。此外，最能反映臨床嚴重程度的PPN壞死程度，其影像學定量分析也有待于進一步研究以達成共識。