社會(huì)實(shí)踐課程改革對醫(yī)學(xué)生控?zé)熒鐣?huì)責(zé)任感的干預(yù)效果

王麗敏，尹 慧，陶雨春，張作明，王 琪，馮永清，葛萬龍，鞠 禮

中共中央、國務(wù)院在頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》中特別強(qiáng)調(diào)，要“著力提高學(xué)生服務(wù)國家服務(wù)人民的社會(huì)責(zé)任感、勇于探索的創(chuàng)新精神和善于解決問題的實(shí)踐能力”?？?zé)熃虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)也證明急需加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)責(zé)任感[1]。醫(yī)學(xué)生是未來醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)服務(wù)的提供者，只有具備強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感，才能更好地實(shí)現(xiàn)為人民服務(wù)的宗旨，真正肩負(fù)起促進(jìn)人民健康和實(shí)現(xiàn)“健康中國”的宏偉重任。

煙草危害是人類健康所面臨的最大、最可預(yù)防的健康危險(xiǎn)因素，WHO已將煙草依賴作為一種慢性病被列入國際疾病分類[2]。《煙草控制框架公約》（簡稱《公約》）在我國生效已12年，作為締約國的高等醫(yī)學(xué)院?！磥磲t(yī)療衛(wèi)生工作者培養(yǎng)的搖籃，有責(zé)任和義務(wù)為國家培養(yǎng)、輸送具有控?zé)熦?zé)任感和健康教育能力的公共衛(wèi)生人才，加速“全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定”和《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例細(xì)則》第18條的控?zé)熌繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)。然而，要想獲得控?zé)煹碾A段性勝利，急需大量對控?zé)熡袩崆?、有社?huì)責(zé)任感和專業(yè)能力的人才加入到控?zé)煿ぷ髦腥ァＲ虼?，最高效的措施就是培養(yǎng)在校學(xué)生深入現(xiàn)實(shí)生活，感受和體驗(yàn)我國控?zé)煹膰?yán)峻性，激發(fā)學(xué)生對公共衛(wèi)生事業(yè)的熱愛和社會(huì)責(zé)任感，以推進(jìn)《公約》目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這更是我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及慢性病防控的迫切需要，符合《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》的思路與目標(biāo)。為此，本研究基于控?zé)熒鐣?huì)實(shí)踐活動(dòng)，將其貫穿于健康教育與健康促進(jìn)課改始終，在社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中強(qiáng)化控?zé)熒鐣?huì)的責(zé)任感，并試圖內(nèi)化成為職業(yè)責(zé)任感，為今后投身我國控?zé)熉募s健康教育活動(dòng)提供有價(jià)值的干預(yù)思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象

在某醫(yī)科大學(xué)選擇進(jìn)入專業(yè)課學(xué)習(xí)階段的臨床與公共衛(wèi)生專業(yè)的學(xué)生，并選修“健康教育學(xué)”（簡稱健教課）課程的三個(gè)班次的學(xué)生作為健康教育課改觀察對象。課前（干預(yù)前）發(fā)放217份，1份因缺項(xiàng)太多剔除，合格率為99.5%；課后（干預(yù)后）發(fā)放207份，全部收回合格，合格率為100.0%。

1.2 內(nèi)容

根據(jù)研究目的，自編《大學(xué)生控?zé)熁局R和社會(huì)責(zé)任感調(diào)查表》，具體內(nèi)容包括：①學(xué)生的基本情況，包括性別、戶籍、來自南北方等；②控?zé)熁局R，如吸二手煙的概念等6個(gè)問題，答對得1分，答錯(cuò)0分，最高6分，換算成百分制，≥60分為及格；③醫(yī)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感，包括從醫(yī)者的一般社會(huì)責(zé)任感和控?zé)熦?zé)任感兩部分，前者包括非常贊同規(guī)范/檢點(diǎn)自己的行為和生活方式是職業(yè)準(zhǔn)則要求等10個(gè)條目，后者包括與控?zé)熡嘘P(guān)的14個(gè)題目?？隙ɑ卮鸬?分，否則0分，各題相加，分?jǐn)?shù)越高表明行為和意愿越堅(jiān)決，即責(zé)任感越強(qiáng)。經(jīng)檢驗(yàn)，調(diào)查表的信度符合團(tuán)體調(diào)查的要求。

1.3 方法

1.3.1 抽樣方法

采用方便抽樣的方法，將本校進(jìn)入專業(yè)課階段、選修健教課的臨床與公共衛(wèi)生專業(yè)三個(gè)班次的學(xué)生納入研究樣本。

1.3.2 現(xiàn)場調(diào)查方法

在第一次開課時(shí)，對所有選修本課的學(xué)生進(jìn)行不記名調(diào)查，采用口頭知情同意、自愿、保密的原則，授課教師統(tǒng)一宣讀指導(dǎo)語，當(dāng)場發(fā)放調(diào)查表，告知調(diào)查內(nèi)容與考試無關(guān)，學(xué)生自填后當(dāng)場收回，并簡單審核、復(fù)調(diào)。課后教師再次審核，對信息缺失的調(diào)查表于第二次課返回給學(xué)生，讓學(xué)生自己確認(rèn)補(bǔ)填，合格后收回。最后一次課再次調(diào)查，內(nèi)容和要求與第一次相同。

1.3.3 社會(huì)實(shí)踐干預(yù)

課前教研室精心設(shè)計(jì)，將控?zé)燀?xiàng)目的主要內(nèi)容與健教課內(nèi)容有機(jī)融合。從兩個(gè)途徑進(jìn)行干預(yù)。①24學(xué)時(shí)的健教課，從始至終貫穿控?zé)燀?xiàng)目內(nèi)容，且專門設(shè)計(jì)了課上 6學(xué)時(shí)的控?zé)熃】到逃R和理論，課程中盡量選用與控?zé)熡嘘P(guān)的案例，課程大約持續(xù)2個(gè)月時(shí)間，授課由3名接受過控?zé)熍嘤?xùn)的教師完成。②控?zé)熒鐣?huì)實(shí)踐活動(dòng)，讓學(xué)生走進(jìn)醫(yī)院，即醫(yī)院控?zé)煱翟L。教師在上第一次課的時(shí)候布置每個(gè)學(xué)生控?zé)煱翟L作業(yè)，內(nèi)容包括：依據(jù)國家或本省無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)（100分），選定某醫(yī)院進(jìn)行暗訪，次數(shù)至少3次，記錄每次存在問題并運(yùn)用健康教育技術(shù)手段評估該單位是否達(dá)到無煙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，為該醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院提出重點(diǎn)要解決的問題和策略，并寫出控?zé)煱翟L的實(shí)踐感受，字?jǐn)?shù)不少于2000，且在最后一次課以圖文并茂的PPT形式展示暗訪成果給全班同學(xué)。

學(xué)生成績考核：形成性成績，包括出勤10分、講演20分、控?zé)煱翟L報(bào)告20分、卷面考察50分。雖然增加了教師工作量，但是增加了學(xué)生參與課堂和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的機(jī)會(huì)，使課堂與實(shí)際有機(jī)結(jié)合，激發(fā)了學(xué)生對控?zé)熤R和參與活動(dòng)的主動(dòng)性。

1.4 質(zhì)量控制

課前由教研室主任對課程內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一部署，培訓(xùn)授課教師，將控?zé)熒鐣?huì)實(shí)踐內(nèi)容貫穿于整個(gè)教學(xué)過程中，并確定教育目標(biāo)和指標(biāo)，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，按計(jì)劃指導(dǎo)教師完成各步驟的教學(xué)任務(wù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，率和構(gòu)成比運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)運(yùn)用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 對象的基本情況

干預(yù)前，216名學(xué)生中男生77人（36.0%），女生137人（64.0%）。干預(yù)后，207名學(xué)生中男生70人（34.8%），女生131人（65.2%）。干預(yù)前后比較無顯著性差異。獨(dú)生子女、專業(yè)、南北方（東北、西北、華北）、家庭收入等均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 干預(yù)前后學(xué)生控?zé)熁局R知曉率比較

干預(yù)后（2.39±1.32）比干預(yù)前（1.85±1.15）平均升高0.54分（95%CI：0.78～0.30；t=4.42，P＜0.01）。及格率由干預(yù)前的7.6%升高到干預(yù)后的16.4（χ2=7.67，P<0.01）。吸二手煙的概念、三手煙危害的人群干預(yù)前后知曉率無差異。見表1。

2.3 醫(yī)學(xué)生一般社會(huì)責(zé)任感認(rèn)知干預(yù)前后的比較

一般社會(huì)責(zé)任感是根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者在社會(huì)生活中應(yīng)該具有的責(zé)任感來設(shè)計(jì)，也稱職業(yè)責(zé)任感。最高為10分，最低0分，干預(yù)前為（4.91±2.46）分，干預(yù)后為（5.86±2.80）分，后前差均值0.95，（95%CI：0.44～1.46，t=3.67，P=0.00），提高了 9.5%。干預(yù)后普遍比干預(yù)前“肯定回答”率升高，升高最明顯的是“即使工資低未來也很愿意從事公共衛(wèi)生工作（慢性病防治等）”，為17.1%。見表2。

表1 控?zé)熁局R干預(yù)前后的知曉率 [n(%)]

表2 醫(yī)學(xué)生的一般社會(huì)責(zé)任感“肯定認(rèn)同”率干預(yù)前后比較 [n(%)]

2.4 預(yù)前后控?zé)熒鐣?huì)責(zé)任感干認(rèn)同率比較

本文的控?zé)熒鐣?huì)責(zé)任感是根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者在勸阻吸煙行為、控?zé)熁顒?dòng)中應(yīng)該具有的社會(huì)責(zé)任感而設(shè)計(jì)，其中責(zé)任行為最高為7分，最低0分，干預(yù)前平均分為1.46±1.47，干預(yù)后為2.26±2.10（后前差均值 0.81，95%CI：0.46～1.15，t=4.51，P=0.00），提高率為11.6%；責(zé)任意愿與信心最高為6分，最低0分，干預(yù)前平均分為2.98±1.44，干預(yù)后為3.61±1.70（后前差均值 0.63，95%CI：0.33～0.94，t=4.11，P=0.00），提高率為 10.5%。干預(yù)后均比干預(yù)前各條目有所提高，但提高最顯著的是“對明知煙草危害卻仍在公共場所吸煙行為反感并勸阻”“對哈市公共/工作場所室內(nèi)無煙目標(biāo)實(shí)現(xiàn)很有信心”均超過20%。此外，“如果權(quán)威人物或醫(yī)務(wù)人員質(zhì)疑煙草危害，甚至否定煙草的危害”，自信不會(huì)被說服的學(xué)生干預(yù)前后分別占 86.9%和 76.2%（χ2=7.94，P=0.005）。見表 3。

3 討論

社會(huì)責(zé)任感是一個(gè)很寬泛的概念。根據(jù)段志光提出的社會(huì)責(zé)任感結(jié)構(gòu)理論，從系統(tǒng)論角度將社會(huì)責(zé)任感分為：家庭責(zé)任感、他人責(zé)任感、集體責(zé)任感、國家和民族責(zé)任感、人類社會(huì)責(zé)任感[3]。本文主要著重于與職業(yè)有關(guān)的一般責(zé)任感和控?zé)熦?zé)任感，二者均屬于社會(huì)責(zé)任感范疇。醫(yī)務(wù)工作者是一種特殊的職業(yè)，不僅需要精湛的醫(yī)術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，還需要高度的責(zé)任感。沒有社會(huì)責(zé)任感的醫(yī)生是不合格的醫(yī)生。因此，了解在校醫(yī)學(xué)生社會(huì)責(zé)任感的現(xiàn)狀，并通過相關(guān)課程進(jìn)行干預(yù)，既有助于社會(huì)責(zé)任感提高，也有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的形成，對推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和建設(shè)和諧社會(huì)具有重要理論和現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 干預(yù)對醫(yī)學(xué)生控?zé)熁局R知曉率有積極的影響

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)敏感性是學(xué)校教育的主要目標(biāo)。準(zhǔn)醫(yī)生對全球范圍及本地區(qū)的控?zé)熜畔?yīng)給予積極的關(guān)注，這本身就是職業(yè)情感和責(zé)任感的體現(xiàn)。本研究顯示，干預(yù)后普遍比干預(yù)前的知曉率高，提示以控?zé)熒鐣?huì)實(shí)踐活動(dòng)為核心的健康教育課程干預(yù)有效。但效果有限，比如在某些問題的知曉率上，干預(yù)后最高達(dá)到74.1%，最低為“WHO的《煙草控制框架公約》生效年”只有11.2%，哪年起執(zhí)行“全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定”也不過14.6%，當(dāng)?shù)氐摹啊豆枮I市防止二手煙霧危害條例》生效年”也僅為21.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上海某社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對《公約》的認(rèn)知[4-5]。這說明，雖然《公約》已在我國生效實(shí)施了12年，但是由于沒有開設(shè)與此相關(guān)的強(qiáng)化課程和有效的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，學(xué)生對《公約》沒有深刻的印象，更不會(huì)深入地學(xué)習(xí)。因此，在全國醫(yī)科院校增加控?zé)熣n程，加大對準(zhǔn)醫(yī)生控?zé)熛嚓P(guān)知識深度和廣度的教育力度勢在必行。

表3 醫(yī)學(xué)生控?zé)熒鐣?huì)責(zé)任感干預(yù)前后“肯定認(rèn)同”率比較 [n(%)]

3.2 課程干預(yù)對提高社會(huì)責(zé)任感認(rèn)知有肯定效果，但極為有限

3.2.1 對一般社會(huì)責(zé)任感認(rèn)知的影響

醫(yī)學(xué)院校的使命在于培養(yǎng)技能高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)學(xué)生在社會(huì)中的責(zé)任首先表現(xiàn)為遵守社會(huì)公德。社會(huì)公德“是指維護(hù)社會(huì)公共生活的正常有序地進(jìn)行，每個(gè)公民在社會(huì)交往和公共生活中應(yīng)當(dāng)遵守的最起碼、最簡單的行為準(zhǔn)則和道德規(guī)范[6-7]。”也就是說醫(yī)學(xué)生首先應(yīng)該是一個(gè)合格的公民。本研究顯示，課堂與實(shí)踐干預(yù)對一般社會(huì)責(zé)任感有正向的積極效果，突出體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生非常贊同“全心全意為人民健康服務(wù)是學(xué)醫(yī)者的責(zé)任”“即使工資低未來也很愿意從事公共衛(wèi)生工作（慢性病防治等）”“經(jīng)常有很強(qiáng)烈的做健康公益想法或沖動(dòng)”“在健康行為和生活方式上會(huì)以身作則/樹立榜樣”“規(guī)范/檢點(diǎn)自己行為/生活習(xí)慣是職業(yè)準(zhǔn)則要求”“工作困難重重但能提高百姓健康意識/行為毫不猶豫做”等問題上均有不同程度的提升（最少的不足10%，最高的超過20%），說明醫(yī)學(xué)生在社會(huì)主義核心價(jià)值觀的引導(dǎo)下，對醫(yī)學(xué)事業(yè)有了深刻的認(rèn)知，并產(chǎn)生了積極的態(tài)度和行為傾向，這為今后的實(shí)際行動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。所以，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)注重隨后的可持續(xù)教育，使這種效果得以持久。另外，醫(yī)學(xué)生對“不管多么艱難，只要大家一起做健康公益都會(huì)堅(jiān)持到底”“周圍人亂扔垃圾，自己始終堅(jiān)守健康/文明的行為準(zhǔn)則”“非常贊同從醫(yī)就要樹立為人民健康負(fù)責(zé)的信念”“總是堅(jiān)持健康的行為和生活方式”的肯定回答干預(yù)后變化不明顯，說明這類社會(huì)責(zé)任感還需加強(qiáng)。

3.2.2 對控?zé)熒鐣?huì)責(zé)任感認(rèn)知的影響

將煙草危害告知百姓，并以身作則地投入到控?zé)煟ò▌窠錈煟┑男袆?dòng)中是每位醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)，也是醫(yī)者公德和職業(yè)道德的要求。本文設(shè)計(jì)的題目都是內(nèi)化成一種對某種現(xiàn)象的態(tài)度或行為習(xí)慣，能真實(shí)反映一個(gè)人面對控?zé)煹男袨閮A向[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，控?zé)熒鐣?huì)責(zé)任感與一般社會(huì)責(zé)任感干預(yù)前后的變化規(guī)律一致。學(xué)生在“如果領(lǐng)導(dǎo)或重要人物在你面前吸煙總是阻止”持肯定回答的，干預(yù)前不足3%，干預(yù)后超過了15%，這種態(tài)度上的飛躍，是行動(dòng)的前奏。還體現(xiàn)在學(xué)生對“只要大家都參與控?zé)熜袆?dòng)相信無煙環(huán)境一定能實(shí)現(xiàn)”“對哈市公共/工作場所室內(nèi)無煙目標(biāo)實(shí)現(xiàn)很有信心”等信念感的增強(qiáng)，也體現(xiàn)在對待“對明知煙草危害卻仍在公共場所吸煙行為反感并制止”“看到地上有煙盒、煙蒂，總有拾撿的沖動(dòng)和行動(dòng)”“在公共場所看到有人吸煙總有阻止的沖動(dòng)和行動(dòng)”“有一控?zé)熉毼粵]人去會(huì)毫不猶豫去”等問題的堅(jiān)定態(tài)度和行為傾向，雖然這不是直接的行動(dòng)，但對今后的行動(dòng)奠定了動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。

因此，只有形成根植于內(nèi)心的社會(huì)責(zé)任感，才能更好地實(shí)現(xiàn)為人民服務(wù)的宗旨，真正肩負(fù)起實(shí)現(xiàn)“健康中國”宏偉目標(biāo)的重任[10-11]。以社會(huì)實(shí)踐為核心的健康教育課改有一定效果，值得各相關(guān)學(xué)科教師借鑒。如果課程課時(shí)再多一些，時(shí)間持續(xù)再長一些，實(shí)踐活動(dòng)再深入一些，可能會(huì)獲得更理想的效果，有待進(jìn)一步追蹤研究。