朱曉艷,李加龍,周曙俊
高血壓腦出血是臨床上常見的嚴(yán)重疾病,致殘率、致死率均較高[1]。高血壓腦出血患者普遍處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài),尤其是出血量較大者,因其伴有意識障礙、營養(yǎng)不良及吞咽困難等表現(xiàn),易出現(xiàn)代謝紊亂,導(dǎo)致免疫功能低下,從而阻礙腦部和機(jī)體功能的恢復(fù)[2]。有研究指出,繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致高血壓腦出血患者病情加重的原因之一,而患者機(jī)體炎性反應(yīng)程度在繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵性作用[3]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有增強(qiáng)患者胃腸道蠕動、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)、改善腸道吸收和減少感染發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。本研究旨在比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對高血壓腦出血患者的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2015—2017年安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者122例,均符合《中國腦出血診治指南(2014)》[6]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)病;(2)發(fā)病至入院時間≤6 h,臨床資料完整;(3)年齡18~80歲;(4)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<12分;(5)伴有昏迷或意識障礙,不能從消化道正常進(jìn)食或進(jìn)食困難及失去咀嚼能力需行營養(yǎng)支持者,其中腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證為胃腸道功能正常,腸外營養(yǎng)適應(yīng)證為胃腸道功能異?;虿荒苣褪苣c內(nèi)營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他組織器官感染者;(2)合并腦血管畸形者;(3)有腦創(chuàng)傷、腦梗死病史者;(4)合并肝、腎功能障礙者;(5)合并腫瘤者;(6)住院時間<24 h者。根據(jù)不同營養(yǎng)方法將所有患者分為對照組64例和觀察組58例。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、出血部位、出血量、GCS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,包括絕對臥床休息,采取側(cè)臥位以免患者因嘔吐物引發(fā)窒息,給予20%甘露醇(河北神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H13021467)125 ml靜脈滴注,2次/d,以控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,維持血壓 150~160/90~100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),同時給予清除氧自由基等對癥治療。
1.2.1 對照組 對照組患者于發(fā)病72 h內(nèi)給予腸外營養(yǎng):經(jīng)鎖骨下深靜脈置管輸入混合營養(yǎng)液,包括7%氨基酸注射液(江蘇迪賽諾制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H32023718)、脂肪乳注射液(C14~24)(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20033852),能量供應(yīng)為105~126 kJ·kg-1·d-1,氮量為0.15~0.20 g·kg-1· d-1,非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為420~630:1 ,糖與非蛋白質(zhì)熱量之比為3:1,脂肪與非蛋白質(zhì)熱量之比為1:1,并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整,持續(xù)治療2周;治療期間根據(jù)患者每日所需給予維生素、微量元素及鈉離子、鉀離子等。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups
1.2.2 觀察組 觀察組患者于發(fā)病72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng):發(fā)病24~48 h內(nèi)先經(jīng)口或鼻胃管給予500~1 000 ml溫水以確定患者耐受程度,能耐受后給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑〔紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20030011〕,全量為105~126 kJ·kg-1·d-1,第1天給予全量的1/4,初始速度為20~30 ml/h;第2天給予全量的1/2,速度為40~50 ml/h;第3天給予全量,速度為50 ml/h,持續(xù)治療2周。治療期間密切觀察患者病情變化,一旦發(fā)生嘔吐、腹脹等癥狀則應(yīng)立即停止,待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。
1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者入院時及治療2周后免疫球蛋白水平;采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM);(2)比較兩組患者入院時及治療2周后營養(yǎng)指標(biāo):采用BCG法檢測清蛋白(Alb),采用雙縮脲法檢測總蛋白(TP),采用免疫散射比濁法檢測前清蛋白(PA);(3)比較兩組患者入院時及治療2周后氧化應(yīng)激指標(biāo):采用化學(xué)發(fā)光法檢測一氧化氮(NO),采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD),采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA);(4)比較兩組患者入院時及治療2周后炎性因子:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α);(5)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn);計量資料以(x ±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 免疫球蛋白 入院時兩組患者IgG、IgA、IgM水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后觀察組患者IgG、IgA、IgM水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
表2 兩組患者入院時及治療2周后免疫球蛋白水平比較(x± s,mg/L)Table 2 Comparison of immune globulins between the two groups at admission and 2 weeks after treatment
2.2 營養(yǎng)指標(biāo) 入院時兩組患者Alb、TP、PA水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后觀察組患者Alb、TP、PA水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。
2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 入院時兩組患者NO、SOD、MDA水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后觀察組患者NO、MDA水平低于對照組,SOD水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。
2.4 炎性因子 入院時兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2周后觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表5)。
表3 兩組患者入院時及治療2周后營養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and 2 weeks after treatment
表4 兩組患者入院時及治療2周后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(x±s)Table 4 Comparison of index of oxidative stress between the two groups at admission and 2 weeks after treatment
表5 兩組患者入院時及治療2周后炎性因子比較(x±s)Table 5 Comparison of inflammatory cytokines between the two groups at admission and 2 weeks after treatment
2.5 不良反應(yīng) 治療期間,對照組患者發(fā)生肺部感染15例(23.4%),惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)28例(43.7%);觀察組患者發(fā)生肺部感染9例(15.5%),惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)20例(34.5%)。兩組患者治療期間肺部感染、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.208、1.095,P值分別為0.272、0.295)。
高血壓腦出血患者因機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)而造成葡萄糖等物質(zhì)分解代謝加速,加之禁食等原因,患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,進(jìn)而造成患者自身免疫功能降低,增加感染、出血、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,威脅患者生命安全。有研究表明,營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能對腦出血患者轉(zhuǎn)歸具有直接影響[7-8]。因此,及時給予高血壓腦出血患者營養(yǎng)支持有利于提高免疫功能、降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能中和胃內(nèi)過多胃酸,還能促進(jìn)胃腸蠕動及胃腸黏膜生長,進(jìn)而增加腸道對營養(yǎng)的吸收及改善患者免疫功能。
IgG、IgA、IgM均是構(gòu)成人體體液免疫的重要物質(zhì);Alb、TP及PA為臨床重要的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo),可反映患者營養(yǎng)狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示,治療2周后觀察組患者IgG、IgA、IgM及Alb、TP、PA水平高于對照組,提示與早期腸外營養(yǎng)相比,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可更有效地改善高血壓腦出血患者免疫功能和營養(yǎng)狀況;分析其原因可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)刺激消化道激素分泌及胃腸蠕動,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及營養(yǎng)吸收,減少蛋白質(zhì)消耗,阻止胃腸黏膜萎縮,改善腸黏膜缺氧缺血狀態(tài),進(jìn)而提高患者免疫功能,與彭信賢等[1]研究結(jié)果相一致。
NO是調(diào)節(jié)機(jī)體器官血流的重要因子之一,可反映患者內(nèi)皮功能變化,而高血壓患者常伴有內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷[10];SOD為機(jī)體重要抗氧化酶,可清除氧自由基及減輕氧化應(yīng)激反應(yīng);MDA是機(jī)體典型氧化代謝產(chǎn)物,其血清水平升高與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)。既往研究表明,炎性因子與高血壓腦出血發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11-12]。hs-CRP為急性期反應(yīng)蛋白,與急性感染、損傷和其他炎性刺激有關(guān)[13];此外,其還與高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性,可作為評估患者病情嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)之一[14];IL-6、TNF-α是典型的炎性遞質(zhì),可誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集,并刺激其他炎性因子分泌[13]。高元鳳[13]研究結(jié)果顯示,與接受早期腸外營養(yǎng)的49例高血壓腦出血患者相比,接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的49例患者全身氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)較輕微。本研究結(jié)果顯示,治療2周后觀察組患者NO、MDA、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組,SOD水平高于對照組;提示與早期腸外營養(yǎng)相比,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少高血壓腦出血患者炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),分析其原因可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善患者免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。
綜上所述,與早期腸外營養(yǎng)相比,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可更有效地改善高血壓腦出血患者營養(yǎng)狀況及免疫功能,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng),且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,應(yīng)用價值較高;但本研究樣本量較小且未對患者出院后情況進(jìn)行隨訪,故結(jié)果結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步證實(shí)。