急性腦梗死患者經(jīng)重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素研究

韓楊，周其達(dá)，秦琳，潘曉帆，朱曉華，周燕，奚廣軍

急性腦梗死是在動脈粥樣硬化、管腔狹窄基礎(chǔ)上，血管內(nèi)發(fā)生血栓形成、栓塞，導(dǎo)致腦血流中斷或血流量驟減造成相應(yīng)支配區(qū)域腦組織缺血、軟化、壞死［1］。重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）是超早期急性腦梗死的有效治療藥物，能開通閉塞血管，恢復(fù)腦血流再灌注，挽救瀕臨壞死的缺血半暗帶腦組織［2］。急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病存在明顯差異，rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素眾多，因此探討急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素對指導(dǎo)臨床采取有效的干預(yù)措施具有重要意義［3］。本研究旨在探討急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2017年10月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者110例，均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)顱腦CT、磁共振（MR）檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)證［5］；（2）能遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異?；蛐?、肺、腎等重要臟器功能不全者；（2）治療期間因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而需終止治療者。根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分將所有患者分為預(yù)后良好組62例（mRS評分0～2分）和預(yù)后不良組48例（mRS評分3～6分）。本研究經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史（連續(xù)吸煙＞6個月）、飲酒史（連續(xù)飲酒＞6個月）、顱內(nèi)動脈狹窄及心房顫動發(fā)生情況、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發(fā)病至溶栓啟動時間。

1.2.2 治療方法 所有患者行rt-PA（德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：S20110051）靜脈溶栓治療，rt-PA總劑量0.9 mg/kg，10%藥物靜脈推注1 min，剩余90%藥物溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注1 h［5］。溶栓治療后24 h動態(tài)監(jiān)測凝血功能指標(biāo)并行顱腦CT、MR檢查；對無顱內(nèi)出血者給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg口服，1次/d，連續(xù)治療2周后改為100 mg，1次/d，連續(xù)治療 2 周［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別，有高血壓病史、吸煙史、飲酒史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組患者年齡≥75歲者所占比例、有糖尿病病史者所占比例、顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率、心房顫動發(fā)生率、入院時NIHSS評分均低于預(yù)后不良組，發(fā)病至溶栓啟動時間短于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以急性腦梗死患者臨床療效為因變量（變量賦值見表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病史、顱內(nèi)動脈狹窄、心房顫動、入院時NIHSS評分、發(fā)病至溶栓啟動時間是急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點，目前其主要治療目的是促進(jìn)腦血管微循環(huán)、恢復(fù)及改善缺血區(qū)血液供應(yīng)、阻止腦梗死病情進(jìn)展［7-8］，主要治療方法包括抗血小板治療、降血脂、活血化瘀等，但患者因不能及時溶栓而導(dǎo)致后遺癥發(fā)生風(fēng)險增加［9］。rt-PA是目前唯一通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的溶栓藥物，其屬于內(nèi)源性酶，可促使血小板表面和血管內(nèi)皮纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，促使纖維蛋白原降解，降低血小板聚集，進(jìn)而溶解血栓［5］。國內(nèi)外有關(guān)rt-PA治療腦梗死的研究報道較多，但對溶栓治療后預(yù)后的影響因素研究報道較少［10］。

表1 急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA治療后預(yù)后影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in acute cerebral infarction patients treated by intravenous thrombolysis of rt-PA

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA治療后預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in acute cerebral infarction patients treated by intravenous thrombolysis of rt-PA

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者年齡≥75歲者所占比例、有糖尿病病史者所占比例、入院時NIHSS評分、顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率、心房顫動發(fā)生率均低于預(yù)后不良組，發(fā)病至溶栓啟動時間短于預(yù)后不良組；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、糖尿病病史、心房顫動、入院時NIHSS評分高、發(fā)病至溶栓啟動時間延長是急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后的危險因素，且上述因素相互影響［11］，分析其原因可能如下：（1）老年急性腦梗死患者心、肺、腎等重要臟器功能減退，肺部感染、癲癇等并發(fā)癥多見，加之腦小動脈管壁β淀粉樣肽沉積，血管脆性增加，溶栓后出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險明顯增高，導(dǎo)致rt-PA靜脈溶栓治療效果劣于低齡患者［6，12-13］。（2）腦梗死發(fā)生后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，會導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，胰島素相對或絕對缺乏，引起腦細(xì)胞葡萄糖有氧代謝障礙、乳酸堆積、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、氧自由基增加、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷［14］。（3）心房顫動患者心房內(nèi)栓子體積較大，脫落后常阻塞大腦中動脈、頸內(nèi)動脈等主干血管，導(dǎo)致梗死面積大、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、發(fā)病急驟，且心房內(nèi)栓子多為機(jī)化性栓子，采用rt-PA的溶解效果較差，故合并心房顫動的急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后不良［15-17］。（4）入院時NIHSS評分越高提示患者神經(jīng)功能缺損程度越重，分析原因可能與梗死體積較大、梗死位置血管側(cè)支代償能力下降有關(guān)，故入院時NIHSS評分高的急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后不良［18］。（5）既往研究表明，隨著腦梗死時間延長，周圍缺血半暗帶不斷縮小，中心壞死區(qū)域不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重［19］。因此，在具備rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)證的前體下，建議急性腦梗死患者盡快啟動rt-PA靜脈溶栓治療方案，以改善患者預(yù)后［20］。

綜上所述，高齡、有糖尿病病史、心房顫動、入院時NIHSS評分高、發(fā)病至溶栓啟動時間延長是急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的危險因素，應(yīng)根據(jù)以上影響因素積極采取干預(yù)措施以改善患者預(yù)后；此外，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中綠色通道，縮短就診時間，以盡早啟動rt-PA靜脈溶栓治療。本研究為單中心研究，且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：韓楊進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；潘曉帆、朱曉華、周燕進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；周其達(dá)、秦琳、奚廣軍進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。