異常肌反應(yīng)在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

張 杰 綜述，謝宗義審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400010）

面肌痙攣（HFS）是一側(cè)面部表情肌發(fā)作性地不可控抽動，并且常以運(yùn)動支中顳支、顴支支配的肌肉抽動起病，向下發(fā)展至頰支、下頜緣支的支配區(qū)域，嚴(yán)重者甚至有頸闊肌受累，抽動頻率、持續(xù)時(shí)間可進(jìn)行性加重[1-2]。HFS可以導(dǎo)致一系列的社交問題，發(fā)作性瞼痙攣也會使閱讀、駕駛、工作等受到干擾，發(fā)展到最后甚至可以引起患者的嚴(yán)重心理障礙。面神經(jīng)的微血管減壓術(shù)（MVD）現(xiàn)普遍開展，能明顯降低絕大部分患者的肌肉抽動頻率、程度、持續(xù)時(shí)間等，且可使部分患者的癥狀完全好轉(zhuǎn)，總體來說極少出現(xiàn)并發(fā)癥，有助于患者回歸正常生活狀態(tài)[3]。異常肌反應(yīng)（AMR）是一種僅對HFS患者行神經(jīng)電生理監(jiān)測時(shí)可得到的肌電反應(yīng)波形，可作為該疾病的診斷依據(jù)，且在MVD中有相當(dāng)確切的指導(dǎo)作用。MVD術(shù)后的監(jiān)測結(jié)果變化對臨床癥狀的改善情況有一定的評估作用。本文就其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AMR定義及機(jī)制

AMR僅能在HFS患者中通過肌電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。AMR會在面神經(jīng)運(yùn)動支的一個(gè)分支受刺激時(shí)產(chǎn)生，也能在運(yùn)動支的其他分支支配的肌肉處得到記錄[4]。AMR的確切機(jī)制仍然存在爭議，目前有科學(xué)爭論且廣泛作為試驗(yàn)指導(dǎo)的假設(shè)有2種：外周假設(shè)指出，軸突間傳遞發(fā)生在血管神經(jīng)壓迫處，該處的面神經(jīng)脫髓鞘改變導(dǎo)致順向的軸突間傳導(dǎo)沖動產(chǎn)生“側(cè)方擴(kuò)散”現(xiàn)象。而最新研究表明，AMR的起源為假突觸傳遞發(fā)生于面神經(jīng)的血管壓迫部位而不是面神經(jīng)核團(tuán)；中心假設(shè)則認(rèn)為在壓迫處的血管產(chǎn)生有節(jié)律的搏動并影響該處面神經(jīng)的軸突，長期產(chǎn)生逆向信號而導(dǎo)致面神經(jīng)核團(tuán)的高興奮性[5]。2種學(xué)說能解釋MVD中電生理監(jiān)測中的部分AMR變化，以及臨床結(jié)果中的延遲治愈等現(xiàn)象，但AMR的確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步探索。

2 AMR支持術(shù)前診斷

HFS的診斷主要依靠臨床癥狀，若有典型的一側(cè)HFS表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)檢查（如MR增強(qiáng)）排除原發(fā)性病變，以及MR水成像明確有神經(jīng)血管關(guān)系壓迫，即可基本確診。同時(shí)，HFS發(fā)作時(shí)，體格檢查中可發(fā)現(xiàn)典型的“Babinski-2征”，即痙攣側(cè)額肌、眼輪匝肌同時(shí)收縮，同側(cè)眉毛明顯上抬，同時(shí)眼睛閉合，這一體征特異度極高，但敏感度欠佳。另外，由于AMR是HFS患者的特征性肌電波形，可用于鑒別面部其他的異常功能性運(yùn)動障礙。如果肌電圖監(jiān)測中可見自發(fā)的同步高頻波形，則進(jìn)一步支持HFS的診斷[6]。

由于部分患者在術(shù)前不能監(jiān)測到AMR，目前其原因尚不明確，可能與HFS發(fā)生機(jī)制相關(guān)，故其有時(shí)難以作為證據(jù)，但結(jié)合上述因素，確診HFS并不困難。

3 AMR術(shù)中監(jiān)測的意義

面神經(jīng)在腦內(nèi)各段均有可能受血管壓迫，其中以出腦干區(qū)（REZ）最常見，其他包括面神經(jīng)在腦橋表面走形的部分、腦池段及內(nèi)聽道段等，各處的神經(jīng)受壓均可能導(dǎo)致HFS。因此，明確血管壓迫的位置并對其進(jìn)行充分神經(jīng)血管隔離是提高M(jìn)VD治療效果的最重要步驟，術(shù)中AMR監(jiān)測的效益歸功于一定條件下對責(zé)任血管的尋找及對神經(jīng)血管完全隔離與否的確認(rèn)。

在MVD術(shù)中，當(dāng)可疑血管與該處面神經(jīng)隔離完全后，若AMR在肌電圖上的波幅明顯減小或無法再監(jiān)測到，則此血管可以明確為責(zé)任血管，可避免識別錯(cuò)誤或遺漏。同時(shí)，AMR在肌電圖上的上述改變即表明神經(jīng)血管隔離充分[7]。良好的AMR應(yīng)用可以有效地指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，對于責(zé)任血管在REZ的患者，分離責(zé)任血管并墊上Teflon棉后，若AMR消失，則可以結(jié)束手術(shù)；若關(guān)顱后AMR再次出現(xiàn)，應(yīng)再次開顱減壓，因?yàn)榻q球、小腦等的解剖復(fù)位可能導(dǎo)致新的責(zé)任血管再次壓迫面神經(jīng)；若血管壓迫位置不在REZ，應(yīng)認(rèn)真探查面神經(jīng)其他各段是否有可疑的壓迫血管，并進(jìn)行充分的神經(jīng)血管隔離，之后若AMR仍存在，且余下振幅仍大于50%者，則需行神經(jīng)梳理術(shù)[8]。若行完全的神經(jīng)血管隔離后，且在肌電圖上仍能監(jiān)測到AMR，則行神經(jīng)梳理術(shù)可以極其有效地改善患者的臨床表現(xiàn)。雖然短期內(nèi)患者可能較容易發(fā)生面神經(jīng)麻痹，但絕大部分患者長期隨訪時(shí)均能自行好轉(zhuǎn)[9]。另外，有極少數(shù)患者的責(zé)任血管為靜脈，由于臨床數(shù)量較少，難以形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，故其更多AMR特點(diǎn)有待進(jìn)一步臨床研究。

由于術(shù)中AMR監(jiān)測可以幫助判斷責(zé)任血管，避免不必要的解剖、牽拉等，減少神經(jīng)血管損傷，因此并發(fā)癥產(chǎn)生較少，但監(jiān)測本身對MVD的臨床結(jié)局并無太大影響[10]。同樣，即使不行術(shù)中AMR監(jiān)測，患者術(shù)后的臨床治愈率在1周和1年以上隨訪的結(jié)果分別為83.33%、94.2%，與行AMR監(jiān)測的患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[11]。盡管術(shù)中AMR監(jiān)測并不能直接影響手術(shù)結(jié)果，但其臨床應(yīng)用價(jià)值仍然被廣大學(xué)者認(rèn)可，其作為一個(gè)特異性指標(biāo)，在MVD中起客觀的指導(dǎo)作用。但由于AMR在術(shù)中的可變性，導(dǎo)致其無法使每例患者受益，隨著對HFS和AMR機(jī)制的進(jìn)一步研究，AMR可能有更實(shí)際的效用。

4 AMR指導(dǎo)二次手術(shù)

HFS的MVD效果明顯，有患者在手術(shù)結(jié)束后痙攣即可消失，但也有患者在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至1年后癥狀才逐漸緩解，其在臨床上稱為延遲緩解。對于這類患者，是否行二次手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。其中，術(shù)后AMR監(jiān)測具有一定參考價(jià)值。

有學(xué)者認(rèn)為，延遲緩解的根本原因在于減壓不完全，包括責(zé)任血管的遺漏（尤其是被大血管遮擋的小血管）、Teflon棉滑落、填塞不當(dāng)?shù)?。因此，對于術(shù)后痙攣沒有立即緩解的患者，可在術(shù)后第1天行AMR監(jiān)測，若AMR存在，則短期內(nèi)再次手術(shù)減壓可明顯改善預(yù)后；若AMR消失，則可隨訪觀察[12]。另外，由于Teflon棉不能被吸收，時(shí)間久后會黏附于面神經(jīng)，致使分離困難，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，甚至可能切斷面神經(jīng)，因此建議二次手術(shù)越早進(jìn)行越好。為確保減壓充分，術(shù)中需仔細(xì)解剖面神經(jīng)各個(gè)分區(qū)，尤其是面神經(jīng)延伸至內(nèi)聽道處的探查；完全分離面神經(jīng)營養(yǎng)血管，若術(shù)中血管痙攣則暫時(shí)停止手術(shù)，待緩解后再次操作[13]。

也有學(xué)者認(rèn)為，二次手術(shù)不宜過早進(jìn)行。對降低神經(jīng)興奮性一類抗驚厥藥敏感的患者而言，面神經(jīng)核過度興奮可能是其主要致病機(jī)制，這類患者在術(shù)后需要數(shù)月來使面神經(jīng)核恢復(fù)到正常興奮閾值，繼而出現(xiàn)延遲緩解。因此，如果患者術(shù)前對抗驚厥藥物敏感，且術(shù)后癥狀持續(xù)，二次手術(shù)至少需延遲3個(gè)月以上[14]。

HFS的MVD術(shù)后癥狀緩解不滿意，絕大多數(shù)是由于減壓不充分引起。為解決其根本原因，有必要行二次手術(shù)，尤其是術(shù)后AMR仍然存在的患者。有研究指出，行二次甚至多次手術(shù)的患者，其中大多數(shù)患者能有持續(xù)的痙攣緩解，即使相對容易發(fā)生并發(fā)癥，患者總體而言能獲得良好的生活質(zhì)量，且其與年齡、再次手術(shù)時(shí)間、痙攣復(fù)發(fā)時(shí)間等無關(guān)。手術(shù)最好由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作[15]，手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議，但無論早期還是晚期手術(shù)，臨床預(yù)后均能得到明顯改善。

5 AMR對預(yù)后的評估

已經(jīng)明確AMR在HFS MVD中的必要性，其對臨床預(yù)后的評估一直是研究的熱點(diǎn)，但仍然存在著爭議，爭議內(nèi)容包括AMR在MVD中的早期消失對臨床預(yù)后的影響，以及術(shù)后AMR消失是否預(yù)示較好的臨床預(yù)后等。因此，明確AMR變化與臨床預(yù)后的關(guān)系可進(jìn)一步評估患者的臨床結(jié)局，為再次手術(shù)的必要性提供更精確的指導(dǎo)。

5.1 術(shù)中AMR早期消失與預(yù)后的評估 術(shù)中AMR監(jiān)測在一定程度上可以提高M(jìn)VD的效率。但遺憾的是，若AMR在神經(jīng)血管減壓前（包括硬腦膜打開前后及隨后的腦脊液釋放等）消失，且直到手術(shù)結(jié)束時(shí)仍未再監(jiān)測到，則表示此類患者將不能受益于AMR對責(zé)任血管的判斷和是否減壓成功的確認(rèn)。減壓前后的AMR消失與臨床預(yù)后的關(guān)系逐漸被學(xué)者所重視。

由于AMR在減壓前消失且不再出現(xiàn)，術(shù)中監(jiān)測對手術(shù)將無任何指導(dǎo)作用，因此，隨后的責(zé)任血管尋找、減壓充分與否等只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中AMR早期消失可能是由于面神經(jīng)壓迫程度較輕，因此，此類患者術(shù)后HFS更有可能即刻緩解。同時(shí)，由于壓迫簡單而減少了某些不必要的操作，故發(fā)生的并發(fā)癥較少[16]。然而，另一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果指出，在術(shù)后1周、3個(gè)月AMR在減壓前后消失與臨床結(jié)果無明顯關(guān)聯(lián)，而術(shù)后2年及以上AMR在減壓后消失組的痙攣緩解情況較好[17]。

術(shù)中AMR早期消失的原因尚無定論，其與臨床預(yù)后的關(guān)系在不同研究間也大相徑庭。但是早期AMR消失對手術(shù)操作者而言并不是一個(gè)好消息，其沒有客觀指標(biāo)的指導(dǎo)，一切僅能憑借經(jīng)驗(yàn)，為避免手術(shù)失敗，需要進(jìn)行更仔細(xì)和更完整的解剖及減壓。因此，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)的操作也對手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。即使AMR早期消失，仍需繼續(xù)監(jiān)測AMR，以免AMR在余下的手術(shù)過程中再次出現(xiàn)，避免責(zé)任血管遺漏，指導(dǎo)充分減壓。

5.2 術(shù)后AMR消失對預(yù)后的評估 HFS患者行MVD后，大多數(shù)患者即不能監(jiān)測到AMR，也有患者出現(xiàn)AMR的波幅減小甚至較術(shù)前無改變。

經(jīng)過充分減壓后，17%的患者會殘留AMR。這些患者在術(shù)前并沒有典型的臨床或電生理特點(diǎn)，且術(shù)后AMR消失與否與并發(fā)癥沒有明顯關(guān)聯(lián)[18]。有學(xué)者針對隨訪時(shí)間、術(shù)后效果等條件進(jìn)行嚴(yán)格的納入和排除原始資料，最后匯總1 301例樣本進(jìn)行meta分析，對于減壓術(shù)后隨訪3個(gè)月及以上、AMR全部消失的患者其HFS緩解率是部分或沒有消失患者的2.48倍[19]。因?yàn)锳MR與血管壓迫的相關(guān)性，術(shù)后AMR即消失表明REZ區(qū)的責(zé)任血管搏動產(chǎn)生的直接刺激消除，因此在短期內(nèi)隨訪中有著較好的臨床結(jié)局。由于神經(jīng)血管壓迫部位的長期病理生理改變，使得該處面神經(jīng)產(chǎn)生微損傷，因此，即使充分減壓后AMR可能仍然存在，但隨著數(shù)月對微損傷的完整修復(fù)及面神經(jīng)核高興奮性的逐漸穩(wěn)定，HFS癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。因此，術(shù)后AMR消失與否和長期預(yù)后并沒有明顯關(guān)聯(lián)[18，20]。

術(shù)中AMR監(jiān)測對臨床預(yù)后的評估作用有限，MVD術(shù)后AMR消失的患者中有89%的患者能夠被治愈，即使AMR術(shù)后仍然存在，也僅有24%的患者HFS無好轉(zhuǎn)[19]。在充分減壓后，即使AMR存在也不一定預(yù)示臨床預(yù)后不好。

6 監(jiān)測方式的發(fā)展

有時(shí)AMR在減壓開始直到結(jié)束均不能監(jiān)測到，或者即使在減壓之后典型波形持續(xù)存在，又有術(shù)中波形不穩(wěn)定或被手術(shù)操作影響等，均使其作用在很大程度上受到限制。為增加AMR的監(jiān)測率、穩(wěn)定性等，提供更有意義的手術(shù)指導(dǎo)和預(yù)后評估，學(xué)者提出了新的聯(lián)合監(jiān)測方法。

“最佳監(jiān)測”：刺激患側(cè)面神經(jīng)顴支，在同側(cè)的其他所有運(yùn)動支分支處接受記錄，這樣即使一支波形消失或不穩(wěn)定，其他分支處可能監(jiān)測到相應(yīng)波形，可提高AMR陽性檢測率和對減壓結(jié)果預(yù)言的準(zhǔn)確度，減少延遲治愈的發(fā)生[21]?！半p重監(jiān)測”：同時(shí)刺激顴支、下頜緣支，且同時(shí)在相應(yīng)分支支配的肌肉處接受并記錄肌電圖，雙重監(jiān)測的AMR檢出率較高，相比傳統(tǒng)監(jiān)測更加敏感。就結(jié)局來看，雙重監(jiān)測的患者無論術(shù)后AMR消失或存在都有著較好的臨床效果[22]。聯(lián)合ZLR監(jiān)測：ZLR僅在術(shù)中刺激責(zé)任血管的時(shí)候出現(xiàn)，并且減壓成功后即消失，其客觀指導(dǎo)作用更直接、更精準(zhǔn)，相比單一的AMR監(jiān)測，聯(lián)合ZLR監(jiān)測能提供更多有效信息，在以椎動脈為主要壓迫血管的“串聯(lián)型”患者中，術(shù)中ZLR監(jiān)測對責(zé)任血管的尋找更是起決定性作用[23]。鑒于AMR可能在減壓前即消失，此時(shí)對判斷責(zé)任血管和減壓成功與否的幫助非常有限，聯(lián)合ZLR監(jiān)測能提供更有價(jià)值的術(shù)中指導(dǎo)，尤其是可能存在多根責(zé)任血管的時(shí)候[24]。

在改進(jìn)監(jiān)測方式的同時(shí)，某些影響監(jiān)測結(jié)果的因素也應(yīng)該避免，但某些因素的改進(jìn)和具體化能讓監(jiān)測更加有效。傳統(tǒng)刺激強(qiáng)度范圍大多為1～30 mA，由于范圍較小，可能忽略AMR某些模式的改變，為達(dá)到AMR的引出閾值，推薦刺激強(qiáng)度范圍增加到1～100 mA，這樣可以提供更精確的臨床評估作用[25]。另外，即使氣管插管后繼續(xù)行部分神經(jīng)肌肉阻滯麻醉，其對AMR的監(jiān)測成功與否并沒有影響，并且在LSR監(jiān)控過程中，如果保持麻醉后肌肉松弛監(jiān)測的T1/Tc比例為50%，還能減少肌電圖上自發(fā)波幅的產(chǎn)生，提高監(jiān)測精確性[26]。

7 小 結(jié)

綜上所述，AMR對于HFS的MVD指導(dǎo)意義巨大，但AMR變化對臨床預(yù)后的關(guān)系仍然存在著爭議，有待研究更加全面和有效的監(jiān)測方式。在進(jìn)一步明確HFS和AMR機(jī)制后，AMR監(jiān)測指導(dǎo)下的MVD才能進(jìn)一步改善HFS患者的臨床預(yù)后。